錢　斌，王道猛，吳　俊，張春陽(揚州大學醫(yī)學院附屬江都人民醫(yī)院胸外科，江蘇 揚州 225200)

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·論著·

縣級醫(yī)院行微創(chuàng)食管癌根治術(shù)84例手術(shù)并發(fā)癥臨床分析

錢斌，王道猛，吳俊，張春陽(揚州大學醫(yī)學院附屬江都人民醫(yī)院胸外科，江蘇 揚州 225200)

[摘要]目的探討縣級醫(yī)院開展微創(chuàng)食管癌根治術(shù)的安全性及可行性。方法回顧性分析84例行微創(chuàng)食管癌根治術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果胸腔鏡手術(shù)時間(85.0±30.4) min，腹腔鏡手術(shù)時間(55.0±20.0) min，術(shù)后病理診斷均為鱗狀細胞癌。無圍手術(shù)期死亡患者，中轉(zhuǎn)開放手術(shù)3例，其中開胸2例，開腹1例。術(shù)中并發(fā)癥：支氣管動脈出血2例，胸導管損傷3例，胃左血管損傷1例。術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后急性腎功能損傷1例，急性肝功能損傷1例，大出血2例，急性胃排空障礙2例，吻合口瘺2例，肺部感染6例，喉返神經(jīng)損傷8例，吻合口狹窄2例。結(jié)論在選擇合適病例的前提下，縣級醫(yī)院能夠開展胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)，微創(chuàng)食管癌手術(shù)在圍手術(shù)期優(yōu)勢明顯，能夠推廣應用。

[關(guān)鍵詞]食管腫瘤；胸腔鏡檢查；腹腔鏡檢查

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.01.024

食管癌是我國目前常見的消化道腫瘤，手術(shù)是治療食管癌的主要手段之一，傳統(tǒng)食管癌手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多。近年來腔鏡外科迅速發(fā)展，目前微創(chuàng)食管癌手術(shù)已在全國逐步開展并成為食管癌手術(shù)的研究熱點，而縣級醫(yī)院開展微創(chuàng)食管癌手術(shù)尚不多見。本研究旨在探討縣級醫(yī)院開展微創(chuàng)食管癌手術(shù)的安全性及可行性?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2011年12月—2014年7月我科行微創(chuàng)食管癌手術(shù)患者84例，男性50例，女性34例，年齡48~74歲，平均(67.0±5.6)歲。術(shù)前均行胃鏡檢查獲取病理，病理類型均為鱗狀細胞癌。病灶位于胸上段5例，胸中段52例，胸下段27例。術(shù)前分期為T1~2N0~1M0術(shù)前均根據(jù)胸腹部增強CT檢查明確腫瘤外侵情況及淋巴結(jié)腫大情況，判斷腫瘤切除可能性，患者均無腹部手術(shù)史，體型為消瘦體型。所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后病理分期T1~3N0~1M0。

1.2手術(shù)方法所有手術(shù)由同一組手術(shù)醫(yī)師完成，所有患者均采用全身麻醉單腔管插管。術(shù)式：54例采用胸腔鏡游離食管+早期開腹游離胃+左頸部殘胃食管機械吻合術(shù)，30例采用胸腔鏡游離食管+后期腹腔鏡游離胃+左頸部殘胃食管機械吻合術(shù)。

1.2.1胸部手術(shù)患者全身麻醉成功后，左側(cè)臥位前傾15 °，建立CO2人工氣胸(8 mmHg)，術(shù)者站于患者腹側(cè)，右側(cè)腋前線第6肋間為腔鏡觀察孔，主操作孔取腋前線第3肋間，右側(cè)腋中線第6肋間為副操作孔，右側(cè)腋中線第8肋間為助手操作孔。進胸后探查胸腔有無粘連，若有粘連，予以電鉤小心分離，肺萎陷后首先打開縱隔胸膜，游離奇靜脈弓，用Hem-o-lock兩端雙重夾閉，并切斷奇靜脈弓。切開上縱隔胸膜，沿右側(cè)迷走神經(jīng)與右鎖骨下動脈交界處找到右側(cè)喉返神經(jīng)后清掃喉返神經(jīng)鏈及右上縱隔淋巴結(jié)。游離食管上至胸頂，下至膈腳，游離過程中注意左側(cè)下肺靜脈及氣管膜部的保護。牽開氣管沿主動脈弓處顯露左側(cè)喉返神經(jīng)，完成左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)的清掃。隆突下淋巴結(jié)的清掃予以超聲刀處理，可以減少創(chuàng)面滲血。檢查無明顯出血及胸導管無損傷后留置胸管，縫合胸部切口。

1.2.2腹部手術(shù)早期54例患者采取開腹游離胃完成腹腔淋巴結(jié)的清掃，后期30例患者采用腹腔鏡游離胃并完成淋巴結(jié)清掃。腹腔鏡游離胃方法：建立CO2人工氣腹(13 mmHg左右)，探查腹腔有無粘連。分別于腹腔鏡明視下建立4個操作孔。超聲刀沿胃網(wǎng)膜血管弓無血管區(qū)分離胃結(jié)腸韌帶，注意保護胃網(wǎng)膜血管弓，打開小網(wǎng)膜囊，沿胰腺上緣骨骼化胃左血管，予以 Hem-o-lock雙重夾閉后離斷。清掃胃左血管淋巴結(jié)，最后打開食管膈肌裂孔與胸腔相通。延長劍突下切口至5 cm左右，制作管狀胃，管狀胃的寬度為3~4 cm。直視下完成空腸造瘺術(shù)。

1.2.3頸部手術(shù)沿左側(cè)胸鎖乳突肌前緣作一5 cm斜切口,游離頸段食管并離斷，食管殘端內(nèi)置入23#或21#吻合器釘座予以固定。將管狀胃表面涂石蠟油潤滑后，沿食管床路徑拖至頸部，從管狀胃最高點開洞行機械吻合。吻合完成后吻合口間斷全層加強3~4針。

2結(jié)果

胸腔鏡手術(shù)時間(85.0±30.4) min，腹腔鏡手術(shù)時間(55.0±20.0) min，總手術(shù)時間(210.0±30.7) min；術(shù)中胸腔失血量60~200 mL，平均(110.0±60.2) mL；術(shù)中腹腔失血量30~100 mL，平均(60.0±35.8) mL；每例患者清掃淋巴結(jié)13~26枚，平均(19.2±5.3)枚；術(shù)后胸腔總引流量250~670 mL，平均(360.0±150.5) mL；術(shù)后住院時間11~42 d，平均(13.0±2.5) d。術(shù)后病理診斷均為鱗狀細胞癌，術(shù)后分期為T1~3N0~1M0，上下切緣陰性。全組患者無圍手術(shù)期死亡，中轉(zhuǎn)開放手術(shù)3例，其中開胸2例，開腹1例。術(shù)中并發(fā)癥：支氣管動脈出血2例(中轉(zhuǎn)開胸)，胸導管損傷3例(2例術(shù)中結(jié)扎，1例二次手術(shù)腔鏡結(jié)扎)，胃左血管損傷1例(聯(lián)合腔鏡手術(shù)，中轉(zhuǎn)開腹)，聯(lián)合腔鏡無中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后急性腎功能損傷1例，急性肝功能損傷1例，術(shù)后大出血2例。術(shù)后第1天胸液引流量>1 000 mL，均非手術(shù)治療治愈；術(shù)后急性胃排空障礙2例，予營養(yǎng)支持后治愈；術(shù)后吻合口瘺2例，予以非手術(shù)治療治愈；術(shù)后肺部感染6例，術(shù)后出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷8例，隨訪6個月后恢復；術(shù)后吻合口狹窄2例，予以內(nèi)鏡下擴張3次后治愈。

3討論

我國是食管癌高發(fā)地區(qū)，蘇北地區(qū)又為全國七大食管癌高發(fā)地區(qū)之一[1]，因而積累了一定的基層醫(yī)院治療食管癌的經(jīng)驗。手術(shù)微創(chuàng)化一直是外科醫(yī)生追求的目標，目前微創(chuàng)食管癌切除術(shù)(minimally invasive esophageetomy，MIE)已成為胸外科研究的熱點之一，出現(xiàn)了多種食管癌微創(chuàng)手術(shù)方法，胸腹腔鏡聯(lián)合術(shù)式在微創(chuàng)方面具有絕對的優(yōu)勢[2]。自Luketich等[3]報道胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)以來，MIE主流的手術(shù)方式是胸腹腔鏡聯(lián)合McKeown食管癌根治術(shù)。

通過對本組84例微創(chuàng)食管癌臨床資料分析，體會如下。①縣級醫(yī)院開展微創(chuàng)食管癌手術(shù)應遵循循序漸進的原則，筆者所在縣級醫(yī)院早年分科不細，曾開展大量的腹腔鏡膽囊切除術(shù)，故有很好的腔鏡基礎(chǔ)，同時早期僅僅選擇胸腔鏡游離食管手術(shù)，相比全腔鏡手術(shù)，縮短手術(shù)時間，有利于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。②術(shù)中并發(fā)癥分析：腔鏡食管癌手術(shù)處于學習曲線的上升期，術(shù)中并發(fā)癥較多，通過學習曲線平臺期以后，術(shù)中并發(fā)癥較少[4]。本組術(shù)中并發(fā)癥主要是支氣管動脈損傷出血、胸導管損傷和胃左血管損傷，未出現(xiàn)氣管膜部、下肺靜脈損傷等重大并發(fā)癥，而這些并發(fā)癥均發(fā)生于學習曲線的上升期，這可能與筆者所在單位腔鏡食管手術(shù)起步較晚以及經(jīng)常外出學習與專家交流手術(shù)并發(fā)癥有關(guān)，目前我們認為出現(xiàn)支氣管動脈損傷出血后可予以小紗布壓迫止血，不要慌張，一般情況下壓迫即能起到良好的止血作用，必要時予以電凝或超聲刀止血。本組出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開胸2例及中轉(zhuǎn)開腹1例均發(fā)生在手術(shù)早期，無鏡下止血經(jīng)驗，為確保患者安全行中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。對于胸導管損傷的處理，術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)最重要，一般在損傷處予以兩端夾閉即可，必要時在低位予以結(jié)扎胸導管。本組1例二次手術(shù)在腔鏡下結(jié)扎胸導管的患者發(fā)生在術(shù)后第10天，每日胸管引流量>500 mL,予以進食脂肪餐后行胸腔鏡胸導管結(jié)扎術(shù)，術(shù)后第2天胸管引流量明顯減少，3 d后拔除胸管。我們認為在縣級醫(yī)院對術(shù)中并發(fā)癥的預防至關(guān)重要。③手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間分析：目前，研究證實MIE可降低食管癌手術(shù)的出血量[5]。這可能與腔鏡手術(shù)為精細操作，若出血多影響視野無法完成手術(shù)有關(guān)，筆者認為通過手術(shù)平臺期后，手術(shù)團隊之間已形成程序化手術(shù)配合，在選擇合適病例的前提下能夠熟練完成手術(shù)，手術(shù)盡量做到程序化，模塊化[6]。本組手術(shù)時間為(210.0±30.7) min，術(shù)后住院時間為(13.0±2.5) d。④術(shù)后并發(fā)癥分析：本組術(shù)后出現(xiàn)大出血2例，術(shù)后第1天胸液引流量>1 000 mL，予以輸血支持后治愈，考慮可能與選擇病例不當、手術(shù)創(chuàng)面大、小血管出血有關(guān)。術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能損傷1例，出現(xiàn)急性肝功能損傷1例，予以對癥處理后治愈，我們分析可能與手術(shù)時間長、容量不足、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)，故維持有效的循環(huán)血容量及血壓可以減少急性腎功能損傷。術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺2例，發(fā)生率為2.4%，手術(shù)吻合口瘺發(fā)生率低于林江波等[7]報道的6%，這可能與我們使用機械吻合有關(guān)，最主要的可能與我們手術(shù)病例數(shù)較少有關(guān)，有待例數(shù)的增加進一步觀察吻合口瘺發(fā)生率。術(shù)后出現(xiàn)肺部感染6例，發(fā)生率為7.1%，與開放手術(shù)相比具有明顯的優(yōu)勢。喉返神經(jīng)的保護是微創(chuàng)食管癌手術(shù)的難點，良好的視野顯露及減少能量裝置的燒傷是避免損傷的主要措施，本組腔鏡手術(shù)未增加喉返神經(jīng)損傷率，這與國外的報道是一致的[8]。⑤通過以前開放手術(shù)患者隨訪發(fā)現(xiàn)，大部分食管術(shù)后復發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，上縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，尤其是喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)是食管癌好發(fā)轉(zhuǎn)移的部位[9]，但因其解剖位置隱蔽，開放手術(shù)時往往視野暴露不佳，清掃困難，但在腔鏡下可以很好地顯露及完成清掃，我們體會右側(cè)喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)清掃較左側(cè)喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)清掃容易，左側(cè)喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)的清掃是手術(shù)的難點，對術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞患者均予以喉鏡觀察聲帶活動情況，發(fā)現(xiàn)左喉返神經(jīng)更容易損傷。隆突下淋巴結(jié)的清掃通常在完成食管游離后將食管牽開，血管鉗壓迫右主支氣管即可獲得良好的暴露，完成淋巴結(jié)清掃。目前已有的研究證明電視胸腔鏡在胸部淋巴結(jié)清掃可達到常規(guī)開胸手術(shù)的效果[10]。文獻報道MIE近期并發(fā)癥少，在技術(shù)上及安全性上是可行的[11-12]。

綜上所述，微創(chuàng)食管癌手術(shù)在技術(shù)上是安全可行的，在選擇合適病例的前提下，縣級醫(yī)院能夠開展胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌手術(shù)，微創(chuàng)食管癌手術(shù)在圍手術(shù)期優(yōu)勢明顯，值得在縣級醫(yī)院推廣應用。

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(本文編輯：趙麗潔)

[中圖分類號]R735.1

[文獻標志碼]B

[文章編號]1007-3205(2016)01-0080-03

[作者簡介]錢斌(1968-),男,江蘇揚州人,揚州大學醫(yī)學院附屬江都人民醫(yī)院副主任醫(yī)師,醫(yī)學學士,從事胸外科疾病診治研究。

[收稿日期]2014-12-04；[修回日期]2014-12-22