趙武斌

經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)治療高位腰椎間盤突出癥效果觀察

趙武斌

目的探討經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)治療高位腰椎間盤突出癥的方法及臨床效果。方法回顧性分析23例經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)治療的高位腰椎間盤突出癥患者臨床資料。結(jié)果23例患者手術(shù)過(guò)程順利,術(shù)中無(wú)神經(jīng)損傷,術(shù)后無(wú)椎間隙感染及硬膜外血腫等并發(fā)癥發(fā)生,椎間融合器位置良好。隨訪12～30個(gè)月均無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂、椎間融合器移位等并發(fā)癥發(fā)生,手術(shù)節(jié)段椎間骨性融合。末次隨訪時(shí)患者腰腿痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分較術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月均明顯降低,比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)治療高位腰椎間盤突出癥減壓充分,植骨融合內(nèi)固定可有效維持脊柱的穩(wěn)定性,提高治療效果,值得臨床推廣應(yīng)用。

腰椎間盤突出癥；高位；經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)；療效

高位腰椎間盤突出癥為L(zhǎng)3～4及以上節(jié)段椎間盤突出所致疾病,因病變位于脊髓或馬尾神經(jīng)圓錐起始部,臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,手術(shù)操作難度較大,脊柱節(jié)段不穩(wěn)等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbarinterbody fusion,TLIF)術(shù)中脊髓、馬尾神經(jīng)損小,椎間植骨融合有利于脊柱穩(wěn)定性的恢復(fù)。2012年1月～2014年3月本院采用經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)治療23例高位腰椎間盤突出癥患者,效果較好,總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年1月～2014年3月收治的23例高位腰椎間盤突出癥患者。其中男14例,女9例,年齡31～64歲,平均年齡(39.2±8.6)歲,病程4～31個(gè)月,平均病程(16.2±6.3)個(gè)月,保守治療超過(guò)3個(gè)月無(wú)明顯療效?；颊咧饕憩F(xiàn)為不同程度腰背部、大腿疼痛,伴或不伴單、雙側(cè)下肢放射痛與皮膚麻木等,股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性,膝反射減弱或消失,直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性7例,雙側(cè)股四頭肌肌力下降3例,單側(cè)股四頭肌肌力下降6例,術(shù)前腰椎CT、核磁共振成像(MRI)明確突出節(jié)段,其中L1～213例,L2～36例,L3～44例,后外側(cè)型突出17例,中央型突出5例,極外側(cè)型突出1例。

1.2 手術(shù)方法 23例患者均采用全身麻醉,俯臥位,術(shù)前C型臂X光機(jī)準(zhǔn)確定位病變部位,經(jīng)后正中切口逐層切開(kāi),顯露椎板及關(guān)節(jié)突,椎弓根螺釘置病變上下椎弓根,預(yù)彎鈦棒,輕度撐開(kāi)椎間隙,經(jīng)癥狀明顯側(cè)椎間孔切除上關(guān)節(jié)突上部、下關(guān)節(jié)突、部分椎板與黃韌帶,切除骨塊制成骨粒備用,顯露椎間盤,硬膜囊外緣纖維環(huán)開(kāi)窗后髓核組織部分摘除,探查硬膜及神經(jīng)根腹側(cè)至前方纖維環(huán),不同角度髓核鉗摘除突出椎間盤組織,清理間隙上下軟骨終板及椎間盤組織,選擇合適椎間融合器填塞碎骨后植入,確認(rèn)位置良好后椎弓根螺釘加壓鎖緊,恢復(fù)腰椎正常生理曲度,留置負(fù)壓引流。對(duì)雙側(cè)神經(jīng)根受壓者行雙側(cè)開(kāi)窗減壓探查。術(shù)后常規(guī)抗生素使用3 d,甘露醇、甲強(qiáng)龍應(yīng)用3～5 d,于引流量＜50ml時(shí)拔除引流管。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 采用疼痛VAS［1］評(píng)分別于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪時(shí)評(píng)估患者疼痛程度,0分：無(wú)痛；1～3分：輕度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10分：重度疼痛。按改良MacNab 標(biāo)準(zhǔn)［2］于末次隨訪時(shí)評(píng)定患者臨床治療效果,優(yōu)：疼痛消失,不用服止痛藥；良：疼痛明顯好轉(zhuǎn)并能入睡,對(duì)生活無(wú)影響；可：疼痛減輕,夜間仍需服止痛藥,影響正常生活；差：疼痛無(wú)好轉(zhuǎn)。術(shù)后定期復(fù)查X線片明確椎間高度、椎間融合器及內(nèi)固定物位置,以及末次隨訪椎間融合情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)過(guò)程順利,手術(shù)時(shí)間78～106min,平均手術(shù)時(shí)間(82.4±7.9)min；術(shù)中出血量72～130ml,平均術(shù)中出血量(90.3±13.4)ml。術(shù)中及術(shù)后無(wú)神經(jīng)損傷、無(wú)硬膜外血腫及椎間隙感染,復(fù)查X線片顯示椎間融合器位置良好。隨訪12～30個(gè)月,23例均無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂、椎間融合器移位等并發(fā)癥發(fā)生,手術(shù)節(jié)段椎間骨性融合。末次隨訪患者臨床治療效果：優(yōu)15例,良7例,可1例。末次隨訪患者腰腿痛VAS 評(píng)分較術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月均明顯降低,比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 23例患者術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)段腰腿痛VAS評(píng)分比較(±s,分)

表1 23例患者術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)段腰腿痛VAS評(píng)分比較(±s,分)

注：與術(shù)前比較,aP＜0.05

時(shí)間 腰痛 腿痛術(shù)前 7.26±1.47 8.32±1.61術(shù)后1個(gè)月 2.83±0.74a 2.04±0.52a末次隨訪 2.51±0.73a 1.71±0.64a

3 討論

上段腰椎椎管形態(tài)呈三角形或卵圓形,側(cè)隱窩較為表淺,與下腰椎比較硬膜外、硬膜囊前間隙較小,椎管狹窄明顯,且神經(jīng)根較短,高位椎間盤突出可致較重神經(jīng)損害,患者腰痛癥狀明顯,腹股溝區(qū)、大腿前側(cè)麻木、疼痛,壓迫馬尾、圓錐者易出現(xiàn)鞍區(qū)麻木、大小便失禁。膝反射減弱或消失,股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性對(duì)高位腰椎間盤突出的診斷有重要價(jià)值。高位腰椎間盤突出解剖特點(diǎn)復(fù)雜,治療棘手,保守治療效果欠佳,對(duì)髓核脫出、明顯壓迫神經(jīng)根以及中央型突出伴椎管狹窄的患者應(yīng)早期確診、及時(shí)手術(shù)、減輕神經(jīng)急性擠壓損害,手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)較低位腰椎間盤突出癥適當(dāng)放寬,傳統(tǒng)經(jīng)后路椎體間融合術(shù)(PLIF)對(duì)硬膜和神經(jīng)根牽拉較重,易造成脊髓圓錐的損傷。經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)經(jīng)后路單側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除暴露椎間盤,不完全切除椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及黃韌帶等,避免無(wú)癥狀側(cè)椎旁肌損傷,切除椎間盤對(duì)脊神經(jīng)和圓錐干擾小,椎間孔可充分減壓,必要時(shí)切除部分或全部椎板椎管減壓,手術(shù)更安全,療效確切,輔以椎間融合及內(nèi)固定,以防止術(shù)后發(fā)生脊柱失穩(wěn)［3］,手術(shù)對(duì)脊髓、神經(jīng)根影響小,神經(jīng)損傷、腦脊液漏發(fā)生率降低。

對(duì)單側(cè)神經(jīng)根受壓、椎管無(wú)明顯狹窄、關(guān)節(jié)突增生不明顯的患者,可將椎間盤突出側(cè)部份下關(guān)節(jié)突切除后摘除椎間盤組織；骨化型腰椎間盤突出患者神經(jīng)根易于突出椎間盤組織相粘連,且L1～2、L2～3神經(jīng)根較短,術(shù)中過(guò)度牽拉易損傷脊髓或神經(jīng)根,雙側(cè)小關(guān)節(jié)突切除可擴(kuò)大手術(shù)視野,利于椎間盤切除、神經(jīng)根管減壓與椎間植骨,可先摘除部分髓核,牽開(kāi)神經(jīng)根后摘除髓核。對(duì)巨大中央型椎間盤突出先切除兩側(cè)小關(guān)節(jié)突,松解兩側(cè)神經(jīng)根,摘除部分髓核減低張力,徹底切除髓核。對(duì)椎間盤突出合并骨化患者行全椎板切除,注意神經(jīng)根保護(hù),細(xì)致分離骨化椎間盤與硬膜囊,斜向髓核鉗咬除或L形骨墩將骨化椎間盤砸入椎間隙后再去除［4］。充足骨量的植骨有利于減少內(nèi)固定斷裂和假關(guān)節(jié)形成［5］。

本組23例患者術(shù)后隨訪12～30個(gè)月,均無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂、椎間融合器移位等并發(fā)癥發(fā)生,手術(shù)節(jié)段椎間骨性融合,患者末次隨訪時(shí)腰腿痛VAS 評(píng)分較術(shù)前明顯降低(P＜0.05)。

綜上所述,經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)治療高位腰椎間盤突出癥減壓充分,植骨融合內(nèi)固定可有效維持脊柱的穩(wěn)定性,提高治療效果,值得臨床推廣應(yīng)用。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.10.026

2016-01-28］

467000 平頂山市第一人民醫(yī)院骨科