周燕瓊

人工耳蝸植入術圍手術期預防使用抗菌藥物分析

周燕瓊

目的了解汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院(以下簡稱“本院”)人工耳蝸植入術圍手術期預防性使用抗菌藥物的情況。方法利用HIS系統(tǒng)對本院70例(70份病歷)人工耳蝸植入術出院患兒的病歷資料進行統(tǒng)計、分析,并評價圍手術期預防性使用抗菌藥物的合理性。結(jié)果本院人工耳蝸植入術圍手術期均預防性使用抗菌藥物,存在選用藥物不適宜、用藥時機不當、給藥療程過長等情況。結(jié)論本院人工耳蝸植入術圍手術期預防性使用抗菌藥物存在一定問題,有待加強管理。

人工耳蝸植入術；圍手術期；抗菌藥物

人工耳蝸通過將聲音轉(zhuǎn)換成編碼的電信號傳入內(nèi)耳螺旋神經(jīng)節(jié)細胞,刺激殘存的聽神經(jīng)纖維,將神經(jīng)沖動動作電位傳到腦干及大腦中樞,進而產(chǎn)生聽覺而取代病變受損的聽覺器官。因此,人工耳蝸植入術為重度、極重度感音神經(jīng)性耳聾患兒獲得聽力、感知有聲世界提供機會,近年來在臨床上得到廣泛應用［1］。2003年中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會、中華耳鼻咽喉科雜志編委會在長沙組織討論并制訂了《人工耳蝸植入工作指南(2003年,長沙)》(簡稱“2003版指南”)［2］,2006年國家衛(wèi)生部(現(xiàn)衛(wèi)計委)頒布了《人工耳蝸臨床技術操作規(guī)范》［3］,2013年中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會、中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會與中國殘疾人康復協(xié)會聽力語言康復專業(yè)委員會組織制訂了《人工耳蝸植入工作指南(2013)》(簡稱“2013版指南”)［4］,對人工耳蝸植入的臨床工作起到了積極的指導作用。目前有大量學術論文針對人工耳蝸植入術進行報道［5-11］,但有關圍手術期抗菌藥物的預防使用方面,則尚未見有關文獻報道。本文收集本院2014年1月～2015年12月在耳鼻喉科施行人工耳蝸植入術的患兒資料,對圍手術期預防使用抗菌藥物的情況進行統(tǒng)計、分析,為進一步加強抗菌藥物在該手術圍手術期的預防性使用及管理提供參考,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月～2015年12月本院耳鼻喉科收治的先天性耳聾需行人工耳蝸植入術患兒70例(70份病歷)。男30例,女40例；年齡2～16歲,平均年齡(4.07± 2.72)歲,平均住院時間(12.31±2.46)d,入院后術前待術時間平均(3.37±1.61)d。

1.2 方法 對患兒病歷資料進行分析,逐項記錄并統(tǒng)計患兒一般情況,包括姓名、性別、年齡、臨床診斷、住院時間、基礎疾病、手術名稱、手術日期、手術持續(xù)時間、出血量、抗菌藥物使用情況(包括藥物名稱、用法用量、療程、用藥時機)、切口愈合情況等。參考藥品說明書、相關法律法規(guī)及治療指南制定合理性評價標準對人工耳蝸植入術圍手術期用藥合理性進行分析和評價。評價內(nèi)容包括藥物品種選擇、給藥時機、給藥途徑、溶媒選擇、用法用量、用藥療程、聯(lián)合用藥情況。見表1。

表1 人工耳蝸植入術圍手術期預防性使用抗菌藥物合理性評價標準

2 結(jié)果

2.1 藥物品種選擇 70例患兒中,圍手術期均使用抗菌藥物,其中有5例合并上呼吸道感染,1例切口感染,1例雙耳分泌性中耳炎、慢性鼻竇炎,1例泌尿系感染。選用藥物涉及5個品種,包括頭孢類、大環(huán)內(nèi)酯類；首次選用的抗菌藥物分別是：47例(67.14%)選用頭孢呋辛鈉,21例(30.00%)選用頭孢他啶,2例(2.86%)選用頭孢曲松鈉。70例均未選用頭孢唑啉,約70%選用頭孢呋辛鈉,選用合理；選用頭孢他啶或頭孢曲松鈉,均屬于選用起點相對較高。

2.2 給藥時機 70例患兒中,術前30min～1 h給藥63例(90.00%),術前＞2 h給藥6例(8.57%),術后給藥1例(1.43%)。

2.3 給藥途徑及用法用量 70例患兒住院期間均采用靜脈滴注給藥,出院后采用口服劑型。預防使用頭孢呋辛鈉單次給藥劑量為0.375～1.500 g,給藥頻次為2次/d；溶媒均選用0.9%氯化鈉注射液,首次(術前30min～1 h給藥)溶媒體積13例為50ml,24例為100ml,1例為250ml,9例未注明溶媒體積；繼續(xù)用藥溶媒體積均為100ml。預防使用頭孢曲松鈉單次給藥劑量為0.5～1.0 g,給藥頻次為2次/d；溶媒均選用0.9%氯化鈉注射液,首次以及后續(xù)用藥溶媒體積均為100ml。預防使用頭孢他啶單次給藥劑量為0.5～2.0 g,給藥頻次為2次/d；溶媒均選用0.9%氯化鈉注射液,首次以及后續(xù)用藥溶媒體積均為100ml。人工耳蝸植入術圍手術期抗菌藥物用法用量不當情況見表2。阿奇霉素、頭孢克肟干混懸劑用法用量均按照說明書規(guī)定執(zhí)行。

表2 人工耳蝸植入術圍手術期抗菌藥物用法用量不當情況(次,%)

2.4 給藥療程 70例患兒中,有62例屬于預防用藥,療程普遍過長,均超過72 h,住院期間平均用藥時間(8.53±2.16)d,出院帶藥的用藥時間平均(6.69±2.75)d。

2.5 聯(lián)合用藥情況 70例患兒住院期間大部分選用一個抗菌藥物,少數(shù)由于過敏或者合并感染等原因更換抗菌藥物。聯(lián)合用藥1例,應用 “頭孢他啶+阿奇霉素”：患兒術前常規(guī)預防性用藥,選用藥物為頭孢他啶,術后合并上呼吸道感染,聯(lián)合使用阿奇霉素,屬于治療用藥。

2.6 預防用藥合理性綜合評價 圍手術期預防性使用抗菌藥物62例,給藥時機及給藥途徑均合理(100.00%)；預防用藥品種選擇適宜44例(70.97%),單次劑量適當50例(80.65%),溶媒體積合理12例(19.35%)；給藥療程均＞72 h,24 h內(nèi)停藥率為0。

3 討論

圍手術期是圍繞手術的一個全過程,從患兒決定接受手術治療開始,到手術治療直至基本康復,包含術前、術中和術后的一段時間,又稱手術全期。在本院行人工耳蝸植入術患兒,入院后待術時間一般為2～3 d,進行術前常規(guī)檢查,術后一般7～9 d即辦理出院。根據(jù)文獻報道［5］,人工耳蝸植入術是風險相對較少、較為安全的手術。李玉潔等［9］對全國51家醫(yī)院施行的1396例人工耳蝸植入術圍手術期并發(fā)癥進行多中心大數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析,發(fā)現(xiàn)受術者圍手術期均未出現(xiàn)感染不愈的并發(fā)癥,但文中未涉及抗菌藥物的使用情況。本文針對本院人工耳蝸植入術圍手術期使用抗菌藥物進行分析,情況如下。

3.1 抗菌藥物使用指征及選用品種 根據(jù)2013版指南,人工耳蝸植入手術屬Ⅱ類切口,圍手術期應常規(guī)使用抗生素,手術準備、全身麻醉準備和術前用藥同其他手術［4］。皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽性球菌,圍手術期預防用藥原則上應該選用廣譜、殺菌、安全及價廉的藥物。由于有關的指南及文獻均未明確規(guī)定人工耳蝸植入術圍手術期預防性使用抗菌藥物的品種,因此,參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》［國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)(2015)43號,簡稱“《指導原則》”］,Ⅱ類切口屬于可能污染的切口,可以選用抗菌藥物,如頭孢唑啉、頭孢呋辛等。本院人工耳蝸植入術圍手術期均應用抗菌藥物,其中屬于預防性用藥62例,由于患兒年齡偏小,平均年齡約4歲,以2、3歲小兒為主,肝腎功能發(fā)育尚未完善,選用第二代頭孢菌素頭孢呋辛鈉作為預防用藥,對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌均有較強的抗菌活性,腎毒性較第一代頭孢菌素小,在外科手術圍手術期預防性應用中具有循證醫(yī)學證據(jù),因此選用適宜；但仍存在單次劑量過大、日使用次數(shù)較少及溶媒體積過大等問題。頭孢呋辛鈉屬于時間依賴性抗菌藥物,其抗菌效果取決于藥物在組織中的濃度維持在最低抑菌濃度以上的持續(xù)時間,故須一天多次給藥以保證藥效。所有病例頭孢呋辛鈉的用法均為2次/d,正確的用法應該是每6～8小時一次；單次劑量需根據(jù)小兒的體重進行計算,因劑量增大不僅未能加強殺菌作用,反而使毒副作用加重。部分病例選用頭孢曲松鈉及頭孢他啶,選用藥物起點較高。

3.2 預防用藥時機 預防用藥給藥時機極為關鍵。肌內(nèi)注射或靜脈給藥,頭孢呋辛鈉血清半衰期為70min；肌內(nèi)注射達峰時間為30～45min,靜脈滴注后約20min即可達到血藥峰濃度,故最好在術前30min或麻醉開始時給藥,以保證發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達有效濃度［12］。如在術前＞2 h給藥,則藥物已消除≥50%,難以達到有效血藥濃度。人工耳蝸植入術手術時間一般為2～3 h,一般不須術中追加抗菌藥物。

3.3 預防用藥療程 鑒于2003版指南中未涉及預防用藥療程,王正敏等［13］專家在《人工耳蝸植入工作指南(上海暫行方案)＜續(xù)＞》一文中提到“為預防感染發(fā)生,術中即可開始使用抗生素,術后使用7～10 d”。本院臨床醫(yī)師參照此方案,接受人工耳蝸植入術患兒住院期間預防用藥療程一般約為8 d。但參照2015年《指導原則》,清潔-污染手術預防用藥時間為24 h,因此,人工耳蝸植入術預防用藥療程7～10 d值得商榷。預防用藥時間過度延長并不能進一步提高預防效果,且預防用藥時間＞48 h,耐藥菌感染機會增加［12］,因此,應準確把握好用藥療程,盡量控制在24 h以內(nèi)。

3.4 帶術溶媒體積 參照2015年《指導原則》,圍手術期預防性使用抗菌藥物采用靜脈輸注,應在皮膚、黏膜切開前0.5～1.0 h內(nèi)或麻醉開始時給藥,在輸注完畢后開始手術,因此,溶媒體積大小關系到抗菌藥物能否在規(guī)定的時間內(nèi)輸注完畢,才能保證手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術過程中感染細菌的藥物濃度。由于手術患兒年齡偏小,平均年齡(4.07±2.72)歲,因此,靜脈滴注速度不宜過快,參照有關文獻資料［12］,嬰幼兒、學齡前兒童靜脈滴注速度分別為15～20 滴/min、20～30 滴/min,以滴管滴出20滴相當于(1.0±0.1)ml 為標準,50ml的溶媒體積按15～30 滴/min靜脈滴注速度,需要時間約為33～66min。因此,在皮膚、黏膜切開前0.5～1.0 h內(nèi)或麻醉開始時給予50ml的溶媒體積比較恰當,必要時根據(jù)藥物、患兒體重、尿量、心率等指標,進行靈活調(diào)整。

綜上所述,人工耳蝸植入術圍手術期抗菌藥物的使用尚存在一定問題,但缺乏相應明確的指導原則或法規(guī)文件,對該類手術的控制存在依據(jù)不足、監(jiān)管差等因素。提高人工耳蝸植入術圍手術期預防用藥的合理性,有待于相關法律法規(guī)、指導原則的完善及醫(yī)務工作者的重視與配合。

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Analysis of prophylactic application of antibacterial agents in perioperative period of artificial cochlear implantation

ZHOU Yan-qiong.Second Affiliated Hospital of Shantou University Medical School,Shantou 515041,China

ObjectiveTo understand application condition of antibacterial agents in perioperative period of artificial cochlear implantation in the second affiliated hospital of Shantou university medical school (our hospital).MethodsHIS system was applied to summarize and analyze medical data of 70 children (70 medical cases) receiving artificial cochlear implantation in our hospital,and evaluation was made on rationality of prophylactic application of antibacterial agents in perioperative period.ResultsAntibacterial agents was applied in all artificial cochlear implantation cases in our hospital,along with inappropriate medication,improper timing,and long medication course.ConclusionDue to certain problems in prophylactic application of antibacterial agents in perioperative period of artificial cochlear implantation in our hospital,it requires further management.

Artificial cochlear implantation; Perioperative period; Antibacterial agents

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.10.008

2016-03-10］

515041 汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院,汕頭大學醫(yī)學院藥理教研室