古艷 林梅清 黃妙玲 黃偉華 李冠芳

陰道超聲對診斷子宮肌壁間妊娠的臨床價值

古艷 林梅清 黃妙玲 黃偉華 李冠芳

目的探討經(jīng)陰道超聲檢查在子宮肌壁間妊娠診斷的臨床應用價值。方法收集經(jīng)診療的2例子宮肌壁間妊娠患者,1例經(jīng)腹部超聲檢查,1例經(jīng)陰道超聲檢查,后經(jīng)宮腔鏡檢查、手術(shù)與病理診斷證實的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果2例患者中,1例經(jīng)腹部探查誤診為輸卵管異位妊娠,1例經(jīng)陰道超聲診斷準確。結(jié)論子宮肌壁間妊娠術(shù)前診斷較為困難,經(jīng)陰道超聲檢查操作簡單,結(jié)果迅速、準確,在子宮肌壁間妊娠的診斷上有較高的應用價值。

陰道超聲；子宮肌壁間妊娠；診斷

子宮肌壁間妊娠是一種罕見特殊類型的異位妊娠,術(shù)前診斷較為困難。近年來,由于人工流產(chǎn)及宮內(nèi)操作機會增加,剖宮產(chǎn)及體外受精-胚胎移植(IVF-ET)增多,子宮肌壁間妊娠的發(fā)病率也有明顯的上升,故應當引起重視。本文回顧分析本院2013年1月～2014年12月的2例子宮肌壁間妊娠患者分別經(jīng)腹部超聲及經(jīng)陰道超聲探查,并經(jīng)宮腔鏡檢查、手術(shù)及病理結(jié)果證實的臨床資料進行回顧性分析,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2013年1月～2014年12月的2例子宮肌壁間妊娠患者。

病例1,患者36歲,孕3產(chǎn)2,人工流產(chǎn)1次,剖宮產(chǎn)1次。因停經(jīng)3個月,下腹撕裂疼痛持續(xù)2 h,于2013年3月16日入院。患者平素月經(jīng)正常,周期31 d。停經(jīng)以來偶有少許陰道流血。停經(jīng)2個月自測尿妊娠試驗陽性。查血壓86/65mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa),脈搏100次/min,貧血貌,全腹肌緊張,壓痛、反跳痛,移動性濁音。恥上捫及宮底,未聞及胎心音。陰道后穹窿抽出2ml不凝血。急查血常規(guī)：血紅蛋白(Hb)89 g/L,白細胞(WBC)10.6×109/L,血小板(PLT)126×109/L。

病例2,患者25歲,因“停經(jīng)50 d,不規(guī)則陰道流血14 d”于2014年6月21日入院。婦檢：外陰發(fā)育正常,陰道暢,見少量白色分泌物,宮頸Ⅰ度糜爛,無觸血,抬舉痛可疑,子宮前位,正常大小,輕壓痛。既往：孕2產(chǎn)0,人工流產(chǎn)2次,無葡萄胎病史。輔助檢查：8 d前到本院門診就醫(yī),查孕酮(P) 0.6ng/ml,人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)76.28 mIU/ml,血常規(guī)未見異常。腹部超聲檢查：子宮前位,正常大小,宮內(nèi)未見妊娠囊,內(nèi)膜厚約6mm,宮腔線居中。子宮后壁回聲異常,建議陰道彩超檢查。入院時復查P 4.5ng/ml,β-HCG 178.43 mIU/ml。完善相關檢查未見異常。

1.2 儀器 采用Alokaα7彩色多普勒超聲診斷儀,腹部超聲探頭頻率為3.5 MHz,陰道超聲探頭頻率為6～10 MHz。

1.3 超聲檢查方法 經(jīng)陰道超聲檢查患者首先需排空膀胱,取膀胱截石位,陰道探頭涂上耦合劑,套上安全套,探頭緩慢伸入陰道穹窿處,輕置于宮頸或陰道穹隆,做縱、橫多切面檢查,對子宮、雙側(cè)附件多切面進行觀察。

2 結(jié)果

病例1患者由于病情危重,僅在病床旁經(jīng)腹部急診超聲探查,聲像表現(xiàn)：子宮前傾位,大小約96mm×86mm×80mm,于子宮后方偏右側(cè)見一混合性包塊,大小約50mm×39mm×39mm,邊界不清,與子宮右后壁及右側(cè)輸卵管關系密切。宮腔線不清,內(nèi)膜厚約9mm,回聲增強。子宮直腸窩見范圍約36mm×35mm的液性暗區(qū),暗區(qū)內(nèi)透聲差。超聲提示右側(cè)輸卵管異位妊娠破裂。入院后行急診剖腹探查術(shù),術(shù)中見：子宮增大如孕2個月,子宮后壁可見一2cm×2cm的破口,表面見絨毛組織嵌于破口處,清理病灶組織后,發(fā)現(xiàn)子宮破口與雙側(cè)輸卵管及宮腔均不相通,雙側(cè)附件未見異常。病理結(jié)果：子宮肌壁出血、壞死組織,內(nèi)見絨毛組織。明確診斷：子宮肌壁間妊娠破裂。此病例超聲誤診。

病例2患者入院時陰道彩色多普勒超聲表現(xiàn)：子宮前傾位,正常大小,包膜光滑,子宮下段左側(cè)前壁可見一混合性回聲團稍向外凸出,大小約27mm×22mm×20mm,內(nèi)可見蜂窩狀液性暗區(qū),邊界清,包塊周邊及內(nèi)部可見較豐富血流信號,阻力指數(shù)(RI)為0.50(見圖1)。內(nèi)膜厚約6mm,宮腔線居中。雙側(cè)附件未見明顯異常包塊。根據(jù)臨床表現(xiàn)及相關檢查結(jié)果,超聲提示首先考慮子宮肌壁間妊娠。2 d后行宮腔鏡探查術(shù),術(shù)中探宮腔深9cm,子宮形態(tài)正常,內(nèi)膜不厚,雙側(cè)輸尿管開口可見,宮腔表面光滑,見散在出血點,未見增生及凸起,予刮匙行刮宮,刮出宮腔內(nèi)容物約2 g,術(shù)后探查宮腔深約9.0cm,再次置入宮腔鏡見宮腔未見活動性出血。病理診斷：宮腔內(nèi)容物呈分泌圖像。因患者未婚未育,要求保守治療,予口服米非司酮及肌內(nèi)注射甲氨蝶呤(MTX)藥物治療。7月4日復查彩超,包塊大小約20mm×16mm×16mm,周邊及內(nèi)部血流較前減少,復查P 6.5ng/ml,β-HCG 157.88 mIU/ml。7月7日復查P 1.7ng/ml,β-HCG 68.75 mIU/ml。結(jié)合病史及綜合檢查結(jié)果,病檢報告不符合滋養(yǎng)細胞腫瘤變化,明確診斷：子宮肌壁間妊娠。

圖1 子宮肌壁間妊娠經(jīng)陰道彩色多普勒超聲

3 討論

子宮肌壁間妊娠較為少見。子宮肌壁間妊娠又稱子宮漿膜面妊娠,指受精卵在子宮肌層內(nèi)著床生長發(fā)育,四周被肌層組織包圍與子宮腔及輸卵管不相通,子宮無小囊、憩室及先天畸形［1,2］。其原因主要有：①既往有多次宮腔操作史、妊娠分娩史或行剖宮產(chǎn)術(shù)致子宮內(nèi)膜受損,受精卵通過孔道植入到子宮肌壁間,本文2例患者均有人工流產(chǎn)史,病例2有剖宮產(chǎn)史；②盆腔炎或子宮漿膜炎癥損傷使部分漿膜破壞形成缺損,受精卵在盆腔內(nèi)游走而從子宮漿膜缺損處植入肌層；③妊娠合并子宮內(nèi)膜異位癥,胚胎隨著異位的子宮內(nèi)膜竇道植入到肌層內(nèi)；④人工受精及胚胎植入過程中,誤將胚胎植入到肌層內(nèi)［3］。

子宮肌壁間妊娠臨床表現(xiàn)為停經(jīng),陰道不規(guī)則出血,下腹痛或無下腹痛,早期β-HCG升高,有時可輕度升高或正常,刮宮不能刮出妊娠組織。子宮肌壁間妊娠破裂的臨床表現(xiàn)與輸卵管破裂急性內(nèi)出血相似,嚴重可危及生命［4］。

婦科超聲可以經(jīng)腹部檢查和經(jīng)陰道檢查。經(jīng)腹部檢查由于腹壁及腸管等干擾通常不能清晰顯示子宮附件內(nèi)部特異性結(jié)構(gòu),容易漏診,而且需要患者充盈膀胱,等待時間長,不易被部分有尿路感染或年齡較大不能憋尿的患者所接受。經(jīng)陰道超聲需要排空膀胱,探頭可以直接貼近宮頸,不受腸氣及腹壁脂肪層的干擾,也不會因為膀胱過度充盈或充盈不良而使子宮結(jié)構(gòu)顯示不清。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲子宮肌壁間妊娠顯示為妊娠囊或包塊位于子宮肌層內(nèi),與子宮腔不相通,與子宮內(nèi)膜不相連接,四周被子宮肌層包繞,肌層內(nèi)血管擴張、血流豐富,RI多＞0.40。在超聲診斷中,有研究報道把子宮肌壁間妊娠分成三型超聲表現(xiàn)：妊娠囊型、包塊型、破裂型［5］。本文病例1患者屬于破裂型,病例2患者屬于包塊型。

作者認為子宮肌壁間妊娠需與以下疾病相鑒別：①輸卵管異位妊娠：在破裂出血時,僅在超聲聲像中較難鑒別診斷［6］,病例1患者的誤診也是因為對此病的認識不夠,造成誤診。②絨毛膜癌：為一種高度惡性腫瘤,早期可通過血流游移到全身,破壞組織和器官。多發(fā)生在流產(chǎn)、分娩、異位妊娠后出現(xiàn)癥狀或轉(zhuǎn)移灶的,并有HCG升高［7］。葡萄胎后1年以上發(fā)病者,臨床多診斷為絨毛膜癌；0.5～1.0年內(nèi)發(fā)病則侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌均有可能。典型超聲表現(xiàn)：二維圖像特征子宮不規(guī)則增大,形態(tài)飽滿,宮壁不均勻增厚,早中期宮壁為彌漫細小暗區(qū)或海綿狀大小不等的暗區(qū),晚期多為實質(zhì)性高回聲,偶伴有不規(guī)則的點狀、團狀或索條狀回聲；彩色血流顯示病灶區(qū)可見豐富血流信號,五彩鑲崁呈“馬賽克”征或“彩球”征,頻譜多普勒呈典型的收縮期中、高速低阻型頻譜,動靜脈瘺頻譜表現(xiàn),RI 0.18～0.45［8］。病例2患者陰道彩超提示子宮不大,宮腔線清晰,肌壁包塊彩色血流雖然豐富,但無明顯五彩鑲嵌,無動靜脈瘺表現(xiàn),根據(jù)臨床表現(xiàn)及β-HCG的變化,作者初步排除絨毛膜癌的可能性。③侵襲性葡萄胎：是指葡萄胎組織侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移至子宮以外,為惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤。侵蝕性葡萄胎均來自良性葡萄胎,多數(shù)發(fā)生在葡萄胎清除后半年內(nèi)?；颊呖杀憩F(xiàn)為不規(guī)則陰道出血,亦可合并子宮外轉(zhuǎn)移病灶,惡性程度較絨毛膜癌低［9］。超聲表現(xiàn)宮壁顯示局灶性或彌漫性強光點或光團與暗區(qū)相間的蜂窩樣病灶,頻譜亦為高速低阻型,僅憑超聲檢查,與絨毛膜癌難以鑒別,主要依據(jù)病史和組織學病理確診。本病例主要還是根據(jù)患者無葡萄胎病史初步排除侵襲性葡萄胎的可能。④良性葡萄胎：超聲典型表現(xiàn)子宮肌壁變薄,宮腔內(nèi)呈蜂窩狀的暗區(qū)。⑤子宮肌瘤或腺肌癥：超聲表現(xiàn)多樣,肌瘤通常為低回聲團,邊界清,呈環(huán)狀彩色血流表現(xiàn),RI多＞0.45。腺肌癥一般有痛經(jīng)史,RI多＞0.45。均無β-HCG變化。

目前國內(nèi)外對子宮肌壁間妊娠的診斷尚無統(tǒng)一的標準。有學者提出應當依據(jù)術(shù)中及術(shù)后病理綜合診斷,即術(shù)中見腫塊位于子宮肌壁間,與宮腔、雙側(cè)輸卵管均不相通,病檢光鏡下子宮肌壁內(nèi)包塊可見絨毛組織、滋養(yǎng)細胞浸潤肌層［10］。有學者提出彩色多普勒超聲配合子宮腔探針可明顯提高檢出率和術(shù)前診斷率,超聲監(jiān)測下表現(xiàn)為宮腔探針達不到包塊,可明顯探到宮腔反射線與包塊之間以及包塊與子宮漿膜層之間的距離,并可發(fā)現(xiàn)包塊和宮腔反射線不在同一平面上［11］。國外學者Kucera等［12］認為MRI作為現(xiàn)代的無創(chuàng)性診斷方法,準確性高,可作為子宮肌壁間妊娠診斷的金標準。

綜上所述,經(jīng)陰道彩色多普勒超聲以其直觀、清晰、操作簡捷、重復性好、便利、費用低、高效、無創(chuàng)、無輻射、準確率高、安全的優(yōu)勢而在臨床廣泛應用,對子宮肌壁間妊娠的診斷價值較高,臨床操作簡單,可明確顯示妊娠囊或包塊位置與子宮腔、子宮內(nèi)膜、子宮肌層的關系,可提示臨床治療方式,值得在臨床廣泛應用,可以作為診斷首選影像學檢查方法,為臨床診斷和治療提供可靠依據(jù)。

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Clinical value by transvaginal ultrasound in diagnosis of intramural pregnancy

GU Yan,LIN Hai-qing,HUANG Miao-ling,et al.Department of Ultrasound,Dongguan City Changping Hospital,Dongguan 523560,China

ObjectiveTo investigate value of clinical application by transvaginal ultrasound for diagnosis of intramural pregnancy.MethodsThere were 2 diagnosed patients with intramural pregnancy.1 case among them received transabdominal ultrasound,and the other 1 case received transvaginal ultrasound.They were diagnosed by additional hysteroscopy,surgery and pathology examination.Their clinical data were retrospectively analyzed.ResultsAmong the 2 cases,1 case in transabdominal ultrasound was misdiagnosed as tubal ectopic pregnancy.The other case in transvaginal ultrasound was precisely diagnosed.ConclusionPreoperative diagnosis of intramural pregnancy is difficult.Transvaginal ultrasound can be easily operated with quick and precise outcome,and it contains highly applying value in diagnosis of intramural pregnancy.

Transvaginal ultrasound; Intramural pregnancy; Diagnosis

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.01.005

2015-10-14］

523560 東莞市常平醫(yī)院超聲科