邢建軍，黃琴斯，黃萌，段逸群

（湖北省武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，武漢430022）

·病例報(bào)告·

以天皰瘡樣皮疹為首發(fā)癥狀的二期梅毒誤診1例

邢建軍，黃琴斯，黃萌，段逸群

（湖北省武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，武漢430022）

二期梅毒；誤診；天皰瘡

1 臨床資料

患者女，57歲，口腔科醫(yī)生。因全身起水泡、糜爛3個(gè)月，于2016年3月3日至我科門診就診?；颊咴V2015年12月無(wú)明顯誘因前胸、后背出現(xiàn)數(shù)個(gè)水皰，皮疹漸增多并泛發(fā)至頭皮、四肢，水皰易破潰成糜爛面，自覺(jué)糜爛面疼痛，無(wú)發(fā)熱、頭痛、關(guān)節(jié)肌肉酸痛等癥狀。2016年1月22日就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院皮膚科，診斷為天皰瘡，給予口服潑尼松片30 mg，1次/d治療，患者間斷使用，皮疹無(wú)明顯消退，頭皮出現(xiàn)片狀脫發(fā)。2月25日復(fù)診時(shí)調(diào)整潑尼松片劑量為50 mg/次，1次/d，無(wú)新發(fā)水皰，大部分糜爛面未愈合?；颊咂鹫钋?個(gè)月曾有不潔性生活史，否認(rèn)有外陰皮膚破潰史，無(wú)食物、藥物過(guò)敏史及特殊用藥史。體格檢查:雙側(cè)腹股溝可觸及數(shù)個(gè)豌豆大淋巴結(jié)，質(zhì)硬、可活動(dòng)、無(wú)壓痛，其他淺表淋巴結(jié)未觸及，心、肺、腹檢查未見(jiàn)異常。皮膚科情況：頭皮、軀干、四肢可見(jiàn)散在黃豆至錢幣大小糜爛面，糜爛面均較干燥無(wú)滲出，上覆褐色痂；頭皮片狀脫發(fā)，脫發(fā)區(qū)無(wú)炎癥、鱗屑、疤痕等，見(jiàn)圖1、2；四肢遠(yuǎn)端、雙手掌、雙足掌、雙大腿根部、腹股溝、腰腹部、肛周可見(jiàn)黃豆至錢幣大小淡紅斑，其上無(wú)鱗屑，見(jiàn)圖3、4。皮損組織病理（后背皮疹）示:角化過(guò)度，角化不全，表皮增生，淺表糜爛，真皮淺深層血管周圍可見(jiàn)漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞呈團(tuán)塊狀浸潤(rùn)，其中夾有不等量嗜中性粒細(xì)胞，見(jiàn)圖5、6；直接免疫熒光：IgG（-）、C3（-）、IgA（-）、IgM（-）。實(shí)驗(yàn)室檢查：抗棘細(xì)胞間抗體（-），抗基底膜抗體（-）；人類免疫缺陷病毒抗體（-）；快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)（+），滴度：1∶32；梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(yàn)（+），滴度：1∶1 280。診斷：二期梅毒。治療：給予芐星青霉素240萬(wàn)單位肌肉注射，左右臀部各120萬(wàn)單位，之后患者返回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療。電話隨訪，第1次肌注芐星青霉素后6 h患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，未予特殊處理，24 h后體溫降至正常，至第3次肌注芐星青霉素時(shí)，患者皮疹消退，脫發(fā)停止，原糜爛面見(jiàn)淡褐色色沉斑，共給予芐星青霉素3次肌注治療。目前仍在隨訪中。

圖1 胸腹部及上肢皮疹

圖2 頭頂部皮疹

圖3 雙手皮疹

圖4 腹部及大腿皮疹

圖5 皮膚組織病理像（HE染色×40）

圖6 皮膚組織病理像（HE染色×200）

2 討論

梅毒是梅毒螺旋體所引起的一種慢性經(jīng)典的性傳播疾病，二期梅毒是梅毒螺旋體由局部淋巴結(jié)進(jìn)入血液，在人體內(nèi)大量播散后而出現(xiàn)的全身表現(xiàn)[1]，侵犯皮膚黏膜引發(fā)的二期梅毒疹表現(xiàn)更是繁雜多樣，可以模仿任何皮膚病，被稱為“模擬大師”[2]，皮損類型包括：斑疹（玫瑰疹）、斑丘疹、丘疹、丘疹鱗屑性梅毒疹、毛囊疹、雅司樣疹、膿皰疹、蠣殼狀疹、潰瘍疹、扁平濕疣、梅毒性脫發(fā)、梅毒性白斑等[1]。臨床上新生兒梅毒性天皰瘡可見(jiàn)大量相關(guān)報(bào)道[3-5]，成人天皰瘡樣二期梅毒疹臨床上少見(jiàn)，王博等[6]曾報(bào)道1例皮損類似紅斑型天皰瘡的二期梅毒疹，梅毒性脫發(fā)、斑疹型梅毒疹臨床上較常見(jiàn)，臨床報(bào)道亦較多。本例患者天皰瘡樣梅毒疹、梅毒性脫發(fā)、斑疹型梅毒疹并存，臨床上更為少見(jiàn)，容易誤診。造成本例患者誤診的原因?yàn)橐韵聨c(diǎn):①患者隱瞞病史，否認(rèn)冶游史；②二期梅毒疹表現(xiàn)復(fù)雜，皮疹形態(tài)多種多樣，皮疹與其他皮膚病類似，臨床上易于混淆；③患者發(fā)病后在外院治療前未進(jìn)行皮膚組織病理檢查及梅毒血清學(xué)檢測(cè)。臨床醫(yī)師在皮膚病診治中，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，認(rèn)真體格檢查，發(fā)現(xiàn)可疑皮疹時(shí)應(yīng)做相關(guān)性病實(shí)驗(yàn)室檢查，提高診斷意識(shí)及診斷能力。梅毒為傳染性強(qiáng)、危害性大的性傳播疾病，早期梅毒治愈率較高，早期診斷、治療，是抑制梅毒傳播的重要措施；同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)性傳播疾病的宣傳工作，提高公民的自覺(jué)意識(shí)，預(yù)防性傳播疾病。

[1] 趙辨．中國(guó)臨床皮膚病學(xué)[M]．南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2009：1785-1803．

[2] James WD，Berger TG，Elston DM．Andrews’diseases of the skin，clinical dermatology[J]．10th edition．America:Elsevier Inc,2006: 353-359．

[3] 李鑫,鄭軍,安軍．以天皰瘡為首發(fā)癥狀的先天性梅毒臨床特點(diǎn)研究[J]．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2007，23（10）：1960-1961．

[4] 廖繼文．以皮損首診的早期先天性梅毒9例分析[J]．廣西醫(yī)學(xué)，29（12）：1941-1942．

[5] 邵志英，王西蓉，周靜,等．以梅毒性天皰瘡為主要表現(xiàn)的新生兒先天性梅毒1例[J]．中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2005，4（5）：47．

[6] 王博，王愛(ài)平，陳喜雪,等．皮損類似紅斑型天皰瘡的二期梅毒疹1例[J]．臨床皮膚科雜志，2010,39（11）：725-726．

R759.1

B

1672－0709（2016）06-0378－02

2016－03－29）