于 鑫，劉 陽，呂曉楠，李國強(qiáng)，李國鋒，魏路清

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具有聲門下吸引功能的氣管插管對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率的影響

于 鑫，劉 陽，呂曉楠，李國強(qiáng)，李國鋒，魏路清

【摘要】背景有研究表明，采用具有聲門下吸引(SSD)功能的氣管插管可以降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率，但是某些研究結(jié)論與之相反。目的探討具有SSD功能的氣管插管對VAP發(fā)生率的影響。方法選取2014年1—12月武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院綜合重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)中符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的患者298例為研究對象。根據(jù)氣管插管方式的不同，將其分為觀察組(采用具有SSD功能的氣管插管，148例)和對照組(采用常規(guī)氣管插管，150例)。記錄患者性別、年齡、入院類型(術(shù)后、內(nèi)科疾病、創(chuàng)傷)、是否使用肌肉松弛劑、急性生理與慢性健康評分系統(tǒng)(APACHE)Ⅱ評分、機(jī)械通氣時間、是否氣管切開、是否再插管、VAP發(fā)生率、VAP發(fā)病率。結(jié)果觀察組VAP發(fā)生率、VAP發(fā)病率均低于對照組(P<0.05)。單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，采用氣管插管類型、年齡、是否使用肌肉松弛劑、APACHEⅡ評分、機(jī)械通氣時間、是否氣管切開、是否再插管是VAP的影響因素(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，采用氣管插管類型、年齡、APACHEⅡ評分、機(jī)械通氣時間、是否再插管是VAP的影響因素(P<0.05)。觀察組無VAP累積發(fā)生率高于對照組(P<0.05)。結(jié)論對于ICU住院機(jī)械通氣時間>48 h的患者，采用具有SSD功能的氣管插管可降低VAP發(fā)生率；高齡、較高的APACHEⅡ評分、較長的機(jī)械通氣時間、再插管亦是VAP的影響因素，臨床醫(yī)生應(yīng)對這些因素給予足夠重視。

在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)中，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)可占院內(nèi)肺炎的80%～90%[1-2]。在大規(guī)模多中心的研究中，VAP發(fā)生率與患病人群以及VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，一般可占研究人群的5%～67%[1]。而且更加值得注意的是，盡管VAP病死率常與原發(fā)疾病有關(guān)，但其總體校正病死率可達(dá)24%～54%[1,3-4]，某些特殊菌感染人群病死率可高達(dá)76%[4]?？梢哉f，VAP是患者不良預(yù)后的獨立危險因素，不良預(yù)后包括并發(fā)癥的增加、較長的機(jī)械通氣時間、較長的ICU停留時間以及較長的住院時間[5-6]。近年來，國內(nèi)外研究將重點集中在如何避免VAP及降低VAP發(fā)生率上，結(jié)果表明，早期停止有創(chuàng)機(jī)械通氣、降低氣管插管的拔管失敗率、降低再插管率、半臥位(30°～45°)、氣管插管氣囊壓力維持在20 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)以上、早期氣管切開等措施可以有效降低VAP發(fā)生率[3,7-8]。

近年來一項新的發(fā)明——具有聲門下吸引(subglottic secretion drainage，SSD)功能的氣管插管引起了國內(nèi)外學(xué)者的重視[9]。具有SSD功能的氣管插管在氣囊上部、氣管插管背側(cè)有一管腔與外部吸引器相連，可以持續(xù)或間斷地吸引聲門下(喉部和氣管插管氣囊之間區(qū)域)的分泌物，從而減少微誤吸以及支氣管的細(xì)菌定植，最終預(yù)防VAP發(fā)生[1]。但是目前關(guān)于這種具有SSD功能的氣管插管對預(yù)防VAP發(fā)生的相關(guān)研究存在爭議[1]，而且現(xiàn)有研究存在的某些缺陷降低了相關(guān)結(jié)論的可信性和可推廣性，例如很多關(guān)于具有SSD功能的氣管插管陽性結(jié)果的研究中均未采取其他可以降低VAP發(fā)生率的臨床措施，這就使得結(jié)論缺乏可信性[1,10]。因此，本研究著眼于該問題，在已經(jīng)采取目前已知的可以降低VAP發(fā)生率措施的患者中，額外采用具有SSD功能的氣管插管，以探討其是否可以進(jìn)一步降低VAP發(fā)生率，為臨床醫(yī)生提供參考依據(jù)。

1對象與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)需要機(jī)械通氣并且機(jī)械通氣時間>48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)已發(fā)生吸入性肺炎患者；(2)機(jī)械通氣時間≤48 h；(3)心肺復(fù)蘇后收入ICU的患者(因其48 h的病死率較高[11])。

1.2研究對象選取2014 年1—12月武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院綜合ICU中符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的患者298例為研究對象。其中男184例，女114例；年齡19～81歲，平均年齡(55.2±17.7)歲；多發(fā)性創(chuàng)傷100例，術(shù)后54例，肺炎50例，膿毒性休克或者重癥膿毒癥45例，哮喘急性發(fā)作12例，腦血管疾病11例，上消化道大出血10例，急性心肌梗死8例，重癥胰腺炎6例，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎2例。本研究經(jīng)武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會審批通過。診療均取得患者一級親屬的知情同意并簽署了知情同意書。

本研究背景：

在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)可占院內(nèi)肺炎的80%～90%，VAP可顯著增加患者機(jī)械通氣時間、ICU停留時間、ICU病死率，如何更好地預(yù)防VAP、降低其發(fā)生率是目前國內(nèi)外研究的重點。近年來針對氣管插管的改進(jìn)發(fā)明了一種具有聲門下吸引(SSD)功能的氣管插管，盡管部分研究證明其可以降低VAP的發(fā)生率，但是其價值仍存在爭議，尤其是安全性問題，而且多數(shù)研究表明，具有SSD功能的氣管插管無法降低患者的病死率。

1.3研究方法

1.3.1治療方法及分組對符合以下1項及以上的患者采用具有SSD功能的氣管插管：(1)臨床肺部感染評分(CPIS)>6分[12]；(2)可能會長期機(jī)械通氣(機(jī)械通氣時間可能>5 d)[13-14]；(3)合并嚴(yán)重基礎(chǔ)內(nèi)科疾病[15-16](如支氣管擴(kuò)張、重度慢性阻塞性肺疾病)；(4)意識不清或者氣管保護(hù)能力差[15]。根據(jù)氣管插管方式的不同，將其分為觀察組(采用具有SSD功能的氣管插管，148例)和對照組(采用常規(guī)氣管插管，150例)。兩組患者氣囊壓力均保持在25 cm H2O，并且每8 h確認(rèn)1次。采用開放式方法吸引氣管內(nèi)痰液，吸引前嚴(yán)格無菌程序(洗手，戴手套、口罩)?？谇磺鍧嵱勺o(hù)士每8 h進(jìn)行1次：確認(rèn)氣囊壓力，吸引口腔分泌物；采用雙氯苯雙胍己烷(洗必泰)浸潤的紗布清潔牙齒、舌頭和黏膜表面；后口腔內(nèi)注射10 ml洗必泰，30 s后吸引口咽部分泌物[17]。機(jī)械通氣期間患者均保持30°～40°的半臥體位，每4 h確認(rèn)1次。殘余胃容量每6 h確認(rèn)1次(<250 ml則繼續(xù)胃腸鼻飼，否則暫時停止胃腸鼻飼，直至殘余胃容量<250 ml)。使用鎮(zhèn)靜藥物時，維持患者的Richmond躁動-鎮(zhèn)靜量表(Richmond agitation-sedation scale，RASS)評分在-2～0分[18]。經(jīng)治醫(yī)生每天評估患者的撤機(jī)可能性，如果符合撤機(jī)準(zhǔn)入程序，則進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)撤機(jī)流程[19]。拔管后患者的再插管由經(jīng)治醫(yī)生根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化程序決定[20]。

1.3.2VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)新出現(xiàn)的支氣管膿性痰液；(2)體溫>38.0 ℃或<35.5 ℃；(3)白細(xì)胞計數(shù)>10.0×109/L或<4.0×109/L；(4)胸部影像學(xué)顯示新出現(xiàn)的或者進(jìn)展性的滲出影；(5)支氣管吸引定量培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)>106 CFU/ml。如果在機(jī)械通氣48 h后滿足以上所有條件則診斷為VAP[3]。

1.4觀察指標(biāo)記錄患者性別、年齡、入院類型(術(shù)后、內(nèi)科疾病、創(chuàng)傷)、是否使用肌肉松弛劑、急性生理與慢性健康評分系統(tǒng)(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE)Ⅱ評分、機(jī)械通氣時間、是否氣管切開、是否再插

表1　兩組患者一般資料比較

注：a為χ2值；APACHE=急性生理與慢性健康評分系統(tǒng)，VAP=呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

管、VAP發(fā)生率、VAP發(fā)病率。其中對于ICU住院28 d內(nèi)發(fā)生VAP的患者，其機(jī)械通氣時間為發(fā)生VAP時的機(jī)械通氣時間；如果患者ICU住院28 d內(nèi)未發(fā)生VAP，則需根據(jù)以下不同情況記錄機(jī)械通氣時間：(1)ICU死亡時的機(jī)械通氣時間；(2)轉(zhuǎn)出ICU時的機(jī)械通氣時間；(3)脫離呼吸機(jī)或者拔出氣管插管時的機(jī)械通氣時間；(4)ICU住院已達(dá)28 d時的機(jī)械通氣時間。VAP發(fā)病率為ICU住院28 d內(nèi)患者每千機(jī)械通氣日所發(fā)生的VAP例數(shù)[21]，計算公式為：VAP發(fā)病率=發(fā)生VAP總例數(shù)/機(jī)械通氣時間總和×1 000。

2結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較兩組患者性別、年齡、入院類型、使用肌肉松弛劑率、APACHEⅡ評分、機(jī)械通氣時間、氣管切開率、再插管率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組VAP發(fā)生率、VAP發(fā)病率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2VAP影響因素的Logistic回歸分析

2.2.1VAP影響因素的單因素Logistic回歸分析以是否發(fā)生VAP為因變量(0=否，1=是)，分別以采用氣管插管類型、性別、年齡、入院類型、是否使用肌肉松弛劑、APACHEⅡ評分、機(jī)械通氣時間、是否氣管切開、是否再插管為自變量(見表2)，進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，采用氣管插管類型、年齡、是否使用肌肉松弛劑、APACHⅡ評分、機(jī)械通氣時間、是否氣管切開、是否再插管是VAP的影響因素(P<0.05，見表3)。

2.2.2VAP影響因素的多因素Logistic回歸分析以是否發(fā)生VAP為因變量(0=否，1=是)，以采用氣管插管類型、年齡、是否使用肌肉松弛劑、APACHEⅡ評分、機(jī)械通氣時間、是否氣管切開、是否再插管為自變量(見表2)，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，采用氣管插管類型、年齡、APACHⅡ評分、機(jī)械通氣時間、是否再插管是VAP的影響因素(P<0.05，見表4)。

本研究創(chuàng)新點：

(1)本研究在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)機(jī)械通氣時間>48 h的患者中，證實具有聲門下吸引(SSD)功能的氣管插管的確可以降低患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率，為論證醫(yī)學(xué)提供了扎實的證據(jù)，以便今后指導(dǎo)臨床實踐。

(2)在以往的某些關(guān)于具有SSD功能的氣管插管對VAP影響的研究中，很多研究者并未使用其他預(yù)防VAP的措施，尤其是未使用半臥位的機(jī)械通氣體位，這使得結(jié)論臨床推廣性差，本研究使用目前指南倡導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)化VAP防治程序，由于基本臨床干預(yù)符合目前多數(shù)ICU的臨床實踐特點，因此本研究的結(jié)論易于在多數(shù)ICU推廣。

(3)本研究對于可能影響VAP發(fā)生的其他混雜因素〔使用肌肉松弛劑、急性生理與慢性健康評分系統(tǒng)(APACHE)Ⅱ評分、年齡〕進(jìn)行了嚴(yán)格控制，在控制眾多混雜因素后得出的具有SSD功能的氣管插管可降低VAP發(fā)生率的結(jié)論的可信性、可推廣性較高。

表2VAP影響因素的Logistic回歸分析賦值表

Table 2Value assignment of Logistic regression analysis of influencing factors for VAP

變量賦值采用氣管插管類型1(參照)=采用常規(guī)氣管插管;2=采用具有SSD功能的氣管插管性別1(參照)=男性;2=女性年齡(歲)-入院類型1(參照)=術(shù)后;2=內(nèi)科疾病;3=創(chuàng)傷使用肌肉松弛劑0(參照)=否;1=是APACHEⅡ評分(分)-機(jī)械通氣時間(d)-氣管切開0(參照)=否;1=是再插管0(參照)=否;1=是

注：-為連續(xù)性變量，取實際值；SSD=聲門下吸引

2.3兩組無VAP累積發(fā)生率比較觀察組無VAP累積發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.604，P=0.002，見圖1)。

表3VAP影響因素的單因素Logistic回歸分析

Table 3Univariate Logistic regression analysis of influencing factors for VAP

變量回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤Waldχ2值P值OR值95%CI采用氣管插管類型-1.0320.3429.1010.0030.356(0.182,0.697)性別-0.3080.3250.0140.9060.963(0.509,1.821)年齡(歲)0.0360.01110.8110.0011.036(1.015,1.059)入院類型 內(nèi)科疾病0.4960.4321.3180.2511.643(0.704,3.834) 創(chuàng)傷-0.6930.5321.7000.1920.500(0.176,1.417)使用肌肉松弛劑1.8270.37224.073<0.0016.218(2.997,12.903)APACHEⅡ評分0.2260.03834.576<0.0011.254(1.163,1.352)機(jī)械通氣時間0.2200.03441.821<0.0011.246(1.166,1.332)氣管切開1.9080.33731.989<0.0016.740(3.479,13.050)再插管2.0380.36431.342<0.0017.676(3.761,15.669)

表4VAP影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table 4Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors for VAP

變量回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤Waldχ2值P值OR值95%CI常數(shù)項-8.9201.55233.016<0.001--采用氣管插管類型-2.1330.52216.720<0.0010.118(0.043,0.329)年齡0.0340.0145.5960.0181.035(1.006,1.064)APACHEⅡ評分0.2550.05521.653<0.0011.291(1.159,1.437)機(jī)械通氣時間0.1450.03616.317<0.0011.156(1.078,1.241)再插管0.9980.4614.6850.0302.714(1.100,6.702)

注：-為無此項

注：VAP=呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

圖1兩組無VAP累積發(fā)生率比較

Figure 1Comparison of the accumulated incidence of non-VAP between the two groups

3討論

ICU住院患者中，相比未發(fā)生VAP患者，發(fā)生VAP患者常具有較高的病死率、較長的住院時間以及較高的醫(yī)療花費[4,7]。因此，如何有效防止VAP一直是國內(nèi)外學(xué)者研究重點所在[3]。

機(jī)械通氣患者聲門下間隙內(nèi)可潴留分泌物，口部定植細(xì)菌或胃腸道移位細(xì)菌可污染聲門下間隙內(nèi)分泌物[9]。即使人工氣道氣囊封閉了氣管導(dǎo)管與氣管間隙，部分患者仍發(fā)生誤吸或微誤吸，從而導(dǎo)致VAP[9]。具有SSD功能的氣管插管正是針對上述狀況而設(shè)計的新型氣管插管，其插管氣囊上方背側(cè)有一個額外通道可用于連接負(fù)壓吸引器，從而持續(xù)或者間斷地吸引聲門上的分泌物，理論上可減少誤吸以及VAP發(fā)生率[1]。既往研究表明，VAP可延長機(jī)械通氣時間、ICU停留時間，增加患者的醫(yī)療花費和病死率[5-6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組VAP發(fā)生率、VAP發(fā)病率均低于對照組，無VAP累積發(fā)生率高于對照組，提示具有SSD功能的氣管插管可以降低VAP發(fā)生率。Dezfulian等[22]分析了5個RCT研究的898例機(jī)械通氣患者，發(fā)現(xiàn)采用具有SSD功能的氣管插管可以使VAP發(fā)生率降低50%以上，而且可以縮短機(jī)械通氣時間，本研究結(jié)果基本與之一致。值得注意的是，以往關(guān)于具有SSD功能的氣管插管對VAP影響的研究中，很多研究者并未采取其他預(yù)防VAP的措施，尤其是未采用半臥位機(jī)械通氣體位[1,10,22]，這就使得結(jié)論的可信性下降。本研究患者均采取標(biāo)準(zhǔn)化的預(yù)防VAP的流程[3]，因此得出的結(jié)論更符合目前的臨床實踐，其可信性和可重復(fù)性較高。但是，有研究表明，具有SSD功能的氣管插管不能降低VAP發(fā)生率[23]，本研究結(jié)果與之矛盾，主要原因是：上述研究對象為常規(guī)術(shù)后患者，多數(shù)患者機(jī)械通氣時間<72 h，而本研究對照組和觀察組患者機(jī)械通氣時間分別為(12.4±5.4)d和(11.3±4.9)d，研究人群機(jī)械通氣時間過短是陰性結(jié)果的主要原因，且多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，機(jī)械通氣時間短、VAP低風(fēng)險患者可能不會從具有SSD功能的氣管插管中受益[9]。

既往研究表明，高齡[21]、較高的APACHEⅡ評分[24]、使用肌肉松弛劑、再插管[17,25]均與較高的VAP發(fā)生率密切相關(guān)。因此，除了采用具有SSD功能的氣管插管這一保護(hù)性因素外，還有很多因素影響VAP發(fā)生率。本研究單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，采用氣管插管類型、年齡、是否使用肌肉松弛劑、APACHEⅡ評分、機(jī)械通氣時間、是否氣管切開、是否再插管是VAP的影響因素，為去除混雜因素對VAP的影響，進(jìn)一步進(jìn)行了多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，采用氣管插管類型、年齡、APACHEⅡ評分、機(jī)械通氣時間、是否再插管是VAP的影響因素，提示具有SSD功能的氣管插管可以對VAP 的發(fā)生起到保護(hù)作用，降低VAP的可能性達(dá)80%以上。

多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，具有SSD功能的氣管插管只在預(yù)期機(jī)械通氣時間超過48 h或者72 h的患者中降低VAP發(fā)生率最為顯著[9-10,17,26]。近期薈萃分析顯示，具有SSD功能的氣管插管的臨床推廣有很多障礙，國內(nèi)外學(xué)者主要質(zhì)疑其安全性[27]。既往研究顯示，具有SSD功能的氣管插管對于患者的病死率無影響[9,27]。有國外學(xué)者認(rèn)為，具有SSD功能的氣管插管在吸引部位會對患者的氣管造成損傷，導(dǎo)致患者具有較高的再插管率、較長的機(jī)械通氣時間，因此其并未改善患者的病死率[9]。但是，本研究結(jié)果顯示，兩組患者機(jī)械通氣時間、再插管率無差異。因此還需要大樣本、多中心的研究進(jìn)一步明確具有SSD功能的氣管插管對于患者的病死率是否有影響，這也是以后研究的基本方向。2001年Shorr等[28]根據(jù)美國本土的醫(yī)療費用提出了成本效益的經(jīng)濟(jì)學(xué)模型，每例采用具有SSD功能的氣管插管患者的花費將增加14美元，假定具有SSD功能的氣管插管可使VAP發(fā)生率降低30%，而每例發(fā)生VAP患者的平均花費為5 300美元，筆者發(fā)現(xiàn)，每減少1例VAP患者可節(jié)約費用約5 000美元。也就是說，盡管具有SSD功能的氣管插管的價格較為昂貴，即使所有機(jī)械通氣患者使用具有SSD功能的氣管插管，從成本效益角度考慮仍是劃算的，因為其可顯著降低VAP發(fā)生率。后續(xù)的一個來自英國的成本效益分析也基本得出相同的結(jié)論[29]，但國內(nèi)尚未見相關(guān)研究。因此本地化的關(guān)于具有SSD功能的氣管插管的成本效益研究十分必要，以達(dá)到成本效益最大化。

本研究尚存在不足之處，主要是未采用隨機(jī)設(shè)計，原因是本研究組考慮到具有SSD功能的氣管插管的某些不利因素：潛在風(fēng)險(氣管黏膜的損傷、壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥)[1]、不降低患者病死率[9,27]、高費用以及潛在風(fēng)險使得某些患者(尤其是某些VAP低、中風(fēng)險患者，如無基礎(chǔ)疾病的擇期外科手術(shù)患者)是否會從中受益尚無定論，也缺乏相關(guān)的成本效益分析[9,22,30]，這些不利因素也是目前全球范圍內(nèi)臨床醫(yī)生對具有SSD功能的氣管插管的接受率、使用率均不高的主要原因[9,30]，因此，對于所有患者采用具有SSD功能的氣管插管顯然不符合倫理學(xué)的基本要求，嚴(yán)重?fù)p害了某些患者的基本利益。那么，是否會因非隨機(jī)設(shè)計的混雜因素而影響結(jié)果的準(zhǔn)確性呢？本研究結(jié)果顯示，兩組患者性別、年齡、入院類型、使用肌肉松弛劑率、APACHEⅡ評分、機(jī)械通氣時間、氣管切開率、再插管率無差異，而且多因素Logistic回歸分析去除了混雜因素對VAP的影響。因此，盡管本研究采用的非隨機(jī)設(shè)計，但其影響結(jié)論準(zhǔn)確性的可能較小。但是是否尚存在其他隱秘性的混雜因素會影響結(jié)果，需要進(jìn)一步多中心的深入研究證實。

綜上所述，對于ICU住院機(jī)械通氣時間>48 h的患者，采用具有SSD功能的氣管插管可降低VAP發(fā)生率；高齡、較高的APACHEⅡ評分、較長的機(jī)械通氣時間、再插管亦是VAP的影響因素，臨床醫(yī)生應(yīng)對這些因素給予足夠重視。值得注意的是，采用具有SSD功能的氣管插管是否可以改善患者病死率，還需要進(jìn)一步多中心、大樣本的研究證實。

作者貢獻(xiàn)：于鑫進(jìn)行試驗設(shè)計、資料收集整理、數(shù)據(jù)錄入、撰寫論文初稿；劉陽進(jìn)行試驗設(shè)計與實施、資料收集整理、數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析、撰寫論文、修改論文、成文并對文章負(fù)責(zé)；呂曉楠、李國強(qiáng)、李國鋒、魏路清進(jìn)行試驗實施、評估、資料收集；魏路清進(jìn)行質(zhì)量控制及論文審校。

本文無利益沖突。

參考文獻(xiàn)

[1]Deem S,Treggiari MM.New endotracheal tubes designed to prevent ventilator-associated pneumonia:do they make a difference?[J].Respir Care,2010,55(8):1046-1055.

[2]Richards MJ,Edwards JR,Culver DH,et al.Nosocomial infections in combined medical-surgical intensive care units in the United States[J].Infect Control Hosp Epidemiol,2000,21(8):510-515.

[3]Kalanuria AA,Zai W,Mirski M.Ventilator-associated pneumonia in the ICU[J].Crit Care,2014,18(2):208.

[4]Seligman R,Meisner M,Lisboa TC,et al.Decreases in procalcitonin and C-reactive protein are strong predictors of survival in ventilator-associated pneumonia[J].Crit Care,2006,10(5):R125.

[5]Rodriguez A,Povoa P,Nseir S,et al.Incidence and diagnosis of ventilator-associated tracheobronchitis in the intensive care unit:an international online survey[J].Crit Care,2014,18(1):R32.

[6]Melsen WG,Rovers MM,Groenwold RH,et al.Attributable mortality of ventilator-associated pneumonia:a meta-analysis of individual patient data from randomised prevention studies[J].Lancet Infect Dis,2013,13(8):665-671.

[7]Dimopoulos G,Poulakou G,neumatikos IA,et al.Short- vs long-duration antibiotic regimens for ventilator-associated pneumonia:a systematic review and meta-analysis[J].Chest,2013,144(6):1759-1767.

[8]Valles J,Peredo R,Burgueno MJ,et al.Efficacy of single-dose antibiotic against early-onset pneumonia in comatose patients who are ventilated[J].Chest,2013,143(5):1219-1225.

[9]Haas CF,Eakin RM,Konkle MA,et al.Endotracheal tubes:old and new[J].Respir Care,2014,59(6):933-952;discussion 952-955.

[10]Smulders K,van der Hoeven H,Weers-Pothoff I,et al.A randomized clinical trial of intermittent subglottic secretion drainage in patients receiving mechanical ventilation[J].Chest,2002,121(3):858-862.

[11]Keenan SP,Dodek P,Martin C,et al.Variation in length of intensive care unit stay after cardiac arrest:where you are is as important as who you are[J].Crit Care Med,2007,35(3):836-841.

[12]American Thoracic Society,Infectious Diseases Society of America.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia[J].Am J Respir Crit Care Med,2005,171(4):388-416.

[13]Zolfaghari PS,Wyncoll DL.The tracheal tube:gateway to ventilator-associated pneumonia[J].Crit Care,2011,15(5):310.

[14]Masterton RG,Galloway A,French G,et al.Guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia in the UK:report of the working party on hospital-acquired pneumonia of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy[J].J Antimicrob Chemother,2008,62(1):5-34.

[15]Kasuya Y,Hargett JL,Lenhardt R,et al.Ventilator-associated pneumonia in critically ill stroke patients:frequency,risk factors,and outcomes[J].J Crit Care,2011,26(3):273-279.

[16]Charles MP,Easow JM,Joseph NM,et al.Incidence and risk factors of ventilator associated pneumonia in a tertiary care hospital[J].Australas Med J,2013,6(4):178-182.

[17]Lorente L,Lecuona M,Jimenez A,et al.Continuous endotracheal tube cuff pressure control system protects against ventilator-associated pneumonia[J].Crit Care,2014,18(2):R77.

[18]Barr J,Fraser GL,Puntillo K,et al.Clinical practice guidelines for the management of pain,agitation,and delirium in adult patients in the intensive care unit[J].Crit Care Med,2013,41(1):263-306.

[19]Liu Y,Mu YU,Li GQ,et al.Extubation outcome after a successful spontaneous breathing trial:a multicenter validation of a 3-factor prediction model[J].Exp Ther Med,2015,10(4):1591-1601.

------------------------------------------------------------------------------------------------[20]Ferrer M,Valencia M,Nicolas JM,et al.Early noninvasive ventilation averts extubation failure in patients at risk:a randomized trial[J].Am J Respir Crit Care Med,2006,173(2):164-170.

[21]Launey Y,Nesseler N,Le Cousin A,et al.Effect of a fever control protocol-based strategy on ventilator-associated pneumonia in severely brain-injured patients[J].Crit Care,2014,18(6):689.

[22]Dezfulian C,Shojania K,Collard HR,et al.Subglottic secretion drainage for preventing ventilator-associated pneumonia:a meta-analysis[J].Am J Med,2005,118(1):11-18.

[23]Kollef MH,Skubas NJ,Sundt TM.A randomized clinical trial of continuous aspiration of subglottic secretions in cardiac surgery patients[J].Chest,1999,116(5):1339-1346.

[24]Apostolopoulou E,Bakakos P,Katostaras T,et al.Incidence and risk factors for ventilator-associated pneumonia in 4 multidisciplinary intensive care units in Athens,Greece[J].Respir Care,2003,48(7):681-688.

[25]Klompas M.Potential strategies to prevent ventilator-associated events[J].Am J Respir Crit Care Med,2015,192(12):1420-1430.

[26]Lacherade JC,De Jonghe B,Guezennec P,et al.Intermittent subglottic secretion drainage and ventilator-associated pneumonia:a multicenter trial[J].Am J Respir Crit Care Med,2010,182(7):910-917.

[27]Frost SA,Azeem A,Alexandrou E,et al.Subglottic secretion drainage for preventing ventilator associated pneumonia:a meta-analysis[J].Aust Crit Care,2013,26(4):180-188.

[28]Shorr AF,O′Malley PG.Continuous subglottic suctioning for the prevention of ventilator-associated pneumonia:potential economic implications[J].Chest,2001,119(1):228-235.

[29]Wyncoll D,Camporota L.Number needed to treat and cost-effectiveness in the prevention of ventilator-associated pneumonia[J].Crit Care,2012,16(3):430.

[30]Williams TA.Is the evidence for the use of subglottic drainage to prevent ventilated-associated pneumonia sufficient to change practice?[J].Aust Crit Care,2012,25(3):200-204.

(本文編輯：崔麗紅)

【關(guān)鍵詞】肺炎,呼吸機(jī)相關(guān)性；插管法,氣管內(nèi)；聲門下吸引

于鑫，劉陽，呂曉楠，等.具有聲門下吸引功能的氣管插管對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率的影響[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(6)：733-738.[www.chinagp.net]

Yu X,Liu Y,Lyu XN,et al.Influence of the use of endotracheal tube with lumen for subglottic secretion drainage (SSD) on the incidence of ventilator-associated pneumonia[J].Chinese General Practice，2016，19(6)：733-738.

Influence of the Use of Endotracheal Tube With Lumen for Subglottic Secretion Drainage (SSD) on the Incidence of Ventilator-associated PneumoniaYUXin,LIUYang,LYUXiao-nan,etal.DepartmentofRespiratoryandCriticalCareMedicine,AffiliatedHospitalofLogisticsCollegeoftheChinesePeople′sArmedPoliceForces,Tianjin300162,China

【Abstract】BackgroundAlthough the use of endotracheal tube (ETT) with lumen for subglottic secretion drainage (SSD) can reduce the incidence of ventilator-associated pneumonia (VAP) in some studies,the influence of SSD in preventing VAP remains controversial.ObjectiveTo investigate the influence of ETT with SSD function on the incidence of VAP.MethodsFrom January to December in 2014,enrolled 298 patients who accorded with the inclusion and exclusion criteria from the ICU of the Affiliated Hospital of Logistics College of the Chinese People′s Armed Police Forces.According to different ETT methods,the subjects were divided into two groups:observation group(SSD,n=148) and control group (conventional method,n=150).Gender,age,hospitalization type (post operation,internal medicine diseases,trauma),whether muscle relaxant was used,acute physiology and chronic health evaluationⅡ(APACHEⅡ) score,mechanical ventilation time,tracheotomy,reintubation,VAP incidence and VAP morbidity of the subjects were recorded.ResultsThe observation group was lower than control group in VAP incidence and VAP morbidity (P<0.05).Univariate Logistic regression analysis showed that ETT type,age,whether muscle relaxant was used,APACHEⅡ score,mechanical ventilation time,tracheotomy and reintubation were influencing factors for VAP (P<0.05).Multivariate Logistic regression analysis showed that ETT type,age,APACHEⅡscore,mechanical ventilation time and reintubation were influencing factors for VAP (P<0.05).The observation group was higher than control group in the accumulated incidence rate of non-VAP(P<0.05) .ConclusionFor ICU patients with mechanical ventilation time >48 h,ETT with SSD function can reduce the incidence of VAP.Age,higher APACHEⅡscore,longer mechanical time and reintubation are influencing factors for VAP.Clinical doctors should attach more importance on these factors.

【Key words】Pneumonia,ventilator-associated;Intubation,intratracheal;Subglottic secretion drainage

(收稿日期：2015-09-16；修回日期：2015-12-17)

【中圖分類號】R 563.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.06.023

通信作者：劉陽，300162 天津市，武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科；E-mail：yangliumd@outlook.com

基金項目：武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院種子基金(FYM201205)
作者單位：300162 天津市，武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科(于鑫，劉陽，李國強(qiáng)，李國鋒，魏路清)；武警天津市總隊醫(yī)院內(nèi)科(呂曉楠)

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