莫祖聰++熊濱++黃寨++秦文波++黃鵬++陸政

【摘要】目的 研究小劑量血漿置換（PE）聯(lián)合血漿灌流（PP）對妊娠期急性脂肪肝（AFLP）的臨床療效。方法將13例進(jìn)行常規(guī)劑量PE的AFLP患者設(shè)為對照組，12例進(jìn)行小劑量PE聯(lián)合PP的AFLP患者設(shè)為治療組，對比兩組人工肝治療前后的肝功能指標(biāo)變化及預(yù)后。結(jié)果治療后，兩組的總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平以及對照組治療后凝血酶原時間（PT）值均較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），治療組治療后PT值較治療前無明顯改變（P>0.05）；治療后兩組上述指標(biāo)的檢測值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對照組10人經(jīng)治療后治愈出院，治愈率為76.9%，治療組11人治愈出院，治愈率為91.7%，兩組治愈率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.5930）。結(jié)論小劑量PE聯(lián)合PP不但減少了血漿使用量，而且在改善AFLP患者肝功能、清除代謝產(chǎn)物方面與常規(guī)劑量PE效果相似。

【關(guān)鍵詞】妊娠期急性脂肪肝；血漿灌流；小劑量；血漿置換

中圖分類號：R714.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.06.011

Observation of efficacy of low dose plasma exchange combined with

plasma perfusion for patients with acute fatty liver of pregnancy

MO Zucong，XIONG Bing，HUANG Zhai，QIN Wenbo，HUANG Peng，LU Zheng

（Department of Intensive Care Unit，The Peoples Hospital of Guangxi

Zhuang Autonomous Region，Nanning 530000，Guangxi，China）

【Abstract】ObjectiveTo investigate clinical efficacy of low dose plasma exchange（PE） combined with plasma perfusion（PP） in patients with acute fatty liver of pregnancy（AFLP）.Methods13 cases of AFLP treating with normal dose of PE were selected as control group，and 12 cases treating with low dose of PE combined with PP as treatment group.Then，changes of liver function indexes before and after artificial liver treatment as well as the prognosis were compared between groups.Results After treatment，serum levels of total bilirubin（TBIL），direct bilirubin（DBIL），alanine aminotransferase（ALT），aspartate transaminase（AST） of the two groups as well as value of prothrombin time（PT） of the control group significantly improved，difference was statistically significant（P<0.01）.However，PT value of the treatment group did not significantly improved after treatment（P>0.05）.There was no significant changes in the abovementioned indexes of the two groups after treatment（P>0.05）.10 cases in the control group left hospital after being cured，cure rate was 76.9%.11 cases in the treatment group left hospital after being cured，and cure rate was 91.7%.Difference of the cure rates of the two groups was not statistically significant（P=0.5930）.ConclusionLow dose PE combined with PP not only reduce usage amount of plasma，but also has similar effect with regular dose of PE in improving liver function of AFLP patients and eliminating metabolic product.

【Key words】AFLP；hemoperfusion；low dose；plasma exchange

妊娠期急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy，AFLP）是發(fā)生于妊娠晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床上以迅速出現(xiàn)的黃疸、凝血功能障礙和肝功能衰竭為主要特征，近年國外報(bào)道孕產(chǎn)婦死亡率仍高達(dá)7%～18%[1～3]。目前國內(nèi)多家醫(yī)院在乙型肝炎導(dǎo)致慢加急性肝功能衰竭病例中進(jìn)行血漿灌流聯(lián)合小劑量血漿置換（800～1400 ml）治療[4～8]，證實(shí)此法與常規(guī)劑量血漿置換（2800～3500 ml）療法療效相似而不良反應(yīng)發(fā)生率降低，且血漿需求量明顯減少。由于AFLP以急性肝功能損害為主要臨床表現(xiàn)，因此我科嘗試將小劑量血漿置換（plasma exchange，PE）聯(lián)合血漿灌流（plasma perfusion，PP）應(yīng)用于重癥妊娠期急性脂肪肝患者的治療中，現(xiàn)就其療效報(bào)告如下。endprint

1資料與方法1.1臨床資料將我院重癥醫(yī)學(xué)科2007年6月～2012年12月收治的13例曾進(jìn)行血漿置換治療的AFLP患者設(shè)為對照組，其中進(jìn)行1次治療者2例，2次治療者6例，3次治療者4例，4次治療者1例； 平均年齡（26.9±5.2）歲，平均孕周（34.8±2.7） 周，發(fā)病到就診平均間隔時間（5.5±2.5）天；肝性腦病發(fā)生率為69.2%（9/13）。將2013年1月～2014年12月收治的12例進(jìn)行小劑量PE聯(lián)合PP治療的AFLP患者設(shè)為治療組，其中進(jìn)行2次治療者8例，3次治療者4例；平均年齡（29.4±4.6）歲，平均孕周（35.3±33）周，發(fā)病到就診平均間隔時間（5.2±31）天；肝性腦病發(fā)生率為58.3%（7/12）。兩組血漿置換次數(shù)、平均年齡、平均孕周等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者在入院前均出現(xiàn)明顯黃疸癥狀，均于診斷AFLP后24小時內(nèi)終止妊娠，其中雙胎妊娠1例，余均為單胎妊娠，剖宮產(chǎn)22例，自然分娩3例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)所選病例均符合2010年AFLP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：妊娠晚期無明顯誘因的惡心、嘔吐及上腹部不適等消化道癥狀，起病較急劇；進(jìn)行性加重的黃疸，在消化道癥狀出現(xiàn)數(shù)天到一周后出現(xiàn)；肝腎功能異常，血清轉(zhuǎn)氨酶或膽紅素升高，出現(xiàn)膽酶分離現(xiàn)象；血尿酸、肌酐、尿素氮均升高；血糖降低，血氨升高，或者出現(xiàn)肝性腦病；血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，血小板減少，外周血涂片可見幼紅細(xì)胞、肥大血小板或嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞；凝血功能障礙：凝血酶原時間（PT）和部分凝血活酶時間延長，纖維蛋白原減少；B超提示肝區(qū)彌散性密度增高，強(qiáng)弱不均，有“亮肝”之稱[10]。排除標(biāo)準(zhǔn)[9]：①因家屬放棄導(dǎo)致治療中止者；②血漿置換開始時間晚于48小時者。

1.3治療方法25例患者人工肝治療開始時間均在產(chǎn)后48小時內(nèi)，根據(jù)患者肝功能水平，間隔24～48小時治療一次。每次治療前后均檢測肝功能、凝血功能，分析首次治療前及末次治療后患者上述指標(biāo)變化。

1.3.1內(nèi)科支持治療兩組均接受內(nèi)科支持治療，治療方案包括一般治療、支鏈氨基酸、白蛋白、護(hù)肝藥物、退黃、成分輸血、抗感染治療。

1.3.2設(shè)備與材料兩組均使用德國費(fèi)森尤斯 Multifiltrate CRRT機(jī)，行股靜脈插管建立體外循環(huán)通路，PE時均采用費(fèi)森尤斯plasmaflux p2s血漿分離器，進(jìn)行PP時使用珠海健帆HA330Ⅱ樹脂血液灌流器。

1.3.3人工肝支持治療對照組進(jìn)行PE治療，每次新鮮冰凍血漿用量2400～3000 ml，血流速度為80～120 ml/min，分漿速度為20～30 ml/min，治療時間1.5～2 h；治療組先進(jìn)行PP治療，血流速度為120～160 ml/min，時間2.5小時，血漿灌流量3000～4500 ml/次。灌流結(jié)束后進(jìn)行小劑量PE術(shù)，方法同對照組，每次新鮮冰凍血漿用量1500 ml。

1.3.4檢驗(yàn)方法總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）水平采用重氮鹽法測定，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平采用乳酸脫氫酶法測定，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平采用MDH（蘋果酸脫氫酶）法測定。檢測儀器為貝克曼庫爾特Power Processor實(shí)驗(yàn)室自動化流水線。PT值采用凝固法測定，檢測儀器為STAGO血凝儀。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)前后的比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用“確切概率法”，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果2.1兩組治療前后觀察指標(biāo)的變化比較治療后，兩組的TBIL、DBIL、ALT、AST水平以及對照組PT值均較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<001），治療組PT值較治療前無明顯改變（P>005）；兩組上述指標(biāo)的檢測值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2不良反應(yīng)不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為低血壓、皮疹，清醒患者訴有畏寒、瘙癢癥狀，由于部分病例治療期間處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，難以準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)畏寒、瘙癢等主觀感受。

表1兩組治療前后觀察指標(biāo)的變化比較（±s）

組別觀察時間nTBIL（μmol/L）DBIL（μmol/L）ALT（U/L）AST（U/L）PT（s）對照組治療前13224.34±33.47180.86±21.23154.71±142.89181.85±136.8620.62±1.67治療后1399.74±10.81a96.43±6.87a29.85±23.04a34.69±15.81a17.94±0.53a治療組治療前12199.29±27.48163.12±25.84187.64±218.93168.27±204.6119.44±1.54治療后12113.72±26.79a104.68±14.82a26.17±11.72a31.80±22.46a18.82±1.56注：組內(nèi)與治療前比較，aP<0.01。

2.3臨床結(jié)局對照組13名患者中，有3人治療無效死亡，10人經(jīng)治療后治愈出院，治愈率為769%；治療組12名患者中，有1人死亡，11人治愈出院，治愈率為91.7%。兩組治愈率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.5930）。

3討論P(yáng)E和PP是目前國內(nèi)外應(yīng)用最為廣泛的人工肝治療方法，PE所需設(shè)備簡單，療效確實(shí)，費(fèi)用相對較低，但每次治療時理論上需血漿2800～3500 ml[5]，在目前血制品供需矛盾突出的局面下開展難度大，且AFLP患者凝血功能差，在目前首選剖宮產(chǎn)中止妊娠的前提下[11]，術(shù)前術(shù)中均需補(bǔ)充大量血漿，進(jìn)一步加重了產(chǎn)后進(jìn)行PE的血漿供應(yīng)壓力，易影響PE的及時進(jìn)行；PP治療清除總膽紅素、總膽汁酸等效果好，但由于吸附器和血漿分離器會非特異性吸附或損耗少量凝血因子、清蛋白、纖維蛋白原，對患者凝血功能并不能有效改善。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，兩組的TBIL、DBIL、ALT、AST水平以及對照組PT值均較治療前明顯改善，治療組PT值較治療前無明顯改變；兩組上述指標(biāo)的檢測值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組治愈率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示兩種療法均可顯著清除膽紅素，改善肝功能，并且療效相似，但治療組能減少血漿使用量。對照組PE后凝血功能較治療前有顯著改善，而治療組治療前后凝血功能改善不明顯，考慮為小劑量PE時凝血物質(zhì)補(bǔ)充較少，加上操作中損耗引起?？傊?，本研究表明小劑量PE聯(lián)合PP與常規(guī)劑量PE相比，在改善AFLP肝功能、清除代謝產(chǎn)物、治愈率的療效相當(dāng)，而血漿需求量更小。參考文獻(xiàn)[1] Rajasri AG，Srestha R，Mitchell J.Acute fatty liver of pregnancy（AFLP）—an overview[J].J Obstet Gynaecol，2007，27（3）：237240.endprint

[2] Fesenmeier MF，Coppage KH，Lambers DS，et al.Acute fatty liver of pregnancy in 3 tertiary care centers[J].Am J Obstet Gynecol，2005，192（5）：14161419.

[3] Pereira SP，O'Donohue J，Wendon J，et al.Maternal and perinatal outcome in severe pregnancyrelated liver disease[J].Hepatology，1997，26（5）：12581262.

[4] 吳剛，陳文，鄧存良，等.小劑量血漿置換序貫血漿灌流對慢加急性肝衰竭患者療效觀察[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（25）：32813283.

[5] 邢漢前，高登蓮，趙鴻，等.血漿吸附灌流聯(lián)合血漿置換治療肝衰竭和高膽紅素血癥的臨床研究[J].傳染病信息，2009，22（5）：284287.

[6] 蘇春雄，雷任國，蘭玲鮮，等.低置換量血漿置換聯(lián)合血漿灌流治療肝衰竭的臨床研究[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，30（5）：779780.

[7] 賴麗梅，唐淑杏，楊小勇，等.低劑量血漿置換聯(lián)合血漿灌流在肝衰竭治療中的效果評價(jià)[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，34（19）：29532954.

[8] 劉艷娟，唐振祥，冼永超，等.血漿置換聯(lián)合血液灌流治療慢性重型乙型肝炎的療效[J].廣東醫(yī)學(xué)，2014，35（2）：246250.

[9] Jin F，Cao M，Bai Y，et al.Therapeutic effects of plasma exchange for the treatment of 39 patients with acute fatty liver of pregnancy[J].Discov Med，2012，13（72）：369373.

[10] Joshi D，James A，Quaglia A，et al.Liver disease in pregnancy[J].Lancet，2010，375（9714）：594605.

[11] Wei Q，Zhang L，Liu X.Clinical diagnosis and treatment of acute fatty liver of pregnancy：a literature review and 11 new cases[J].J Obstet Gynaecol Res，2010，36（4）：751756.

（收稿日期：2015-08-24修回日期：2015-12-07）

（編輯：梁明佩）

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