常永春　趙守和　費(fèi)寶剛　彭枊花　黃英

【摘要】目的：觀察腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡微創(chuàng)治療結(jié)直腸癌的臨床效果。方法：選取120例結(jié)直腸癌患者，按照手術(shù)方式分為聯(lián)合組和開腹組各60例。比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后恢復(fù)情況及隨訪情況。結(jié)果：聯(lián)合組手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)、術(shù)后引流時(shí)間及術(shù)后引流量等指標(biāo)均明顯優(yōu)于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；聯(lián)合組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，明顯低于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；聯(lián)合組術(shù)后住院時(shí)間、排便時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及下床時(shí)間均明顯短于開腹組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組生存率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及局部復(fù)發(fā)率對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡微創(chuàng)治療結(jié)直腸癌效果明顯，并發(fā)癥少，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；結(jié)腸鏡；結(jié)直腸癌；微創(chuàng)治療

【中圖分類號】R735.3.+7 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2016）03-0093-02

近年來，隨微創(chuàng)技術(shù)的迅猛發(fā)展，腹腔鏡和結(jié)腸鏡在治療結(jié)直腸癌中的應(yīng)用日趨成熟[1]。但兩鏡在技術(shù)方面均存在缺陷，其中腹腔鏡是根治結(jié)腸癌重要術(shù)式[2-3]，而針對漿膜早期病變與未侵的定位問題因觸覺反饋缺失而越發(fā)困難。結(jié)腸鏡是明確診斷結(jié)直腸癌最佳方法，且可行鏡下治療，而該鏡術(shù)野僅位于腸腔內(nèi)，對腸腔外及腸壁病變診斷價(jià)值不高。本研究以60例結(jié)直腸癌患者為研究對象，觀察結(jié)直腸癌應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡微創(chuàng)治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2008年3月至2014年1月收治的120例結(jié)直腸癌患者，按照手術(shù)方式分為兩組：聯(lián)合組和開腹組。患者術(shù)前均行病理活檢及結(jié)腸鏡檢查，診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010年版）[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤合并梗阻；②絨毛狀腺瘤，直徑≥2.5cm；③寬蒂腫瘤；④腸癌病理分期≤cT3；⑤患者經(jīng)病理確診癌變而另實(shí)施外科手術(shù)者。以上標(biāo)準(zhǔn)滿足其一即可。排除標(biāo)準(zhǔn)：①隨訪不滿1年者；②肺、肝等遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移者；③周圍組織器官已被腫瘤浸潤，但未達(dá)R0切除者；④腸癌病理分期>T4。兩組間一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 聯(lián)合組 ①兩鏡同步切除：在結(jié)腸鏡輔助腹腔鏡行腸段切除中發(fā)現(xiàn)的息肉多見于結(jié)腸其余部位，此時(shí)可用腹腔鏡配合結(jié)腸鏡根治，而后再行腹腔鏡術(shù)式；②結(jié)腸鏡定位腹腔鏡：當(dāng)腫瘤較大，特別是息肉惡變、多發(fā)性息肉及無蒂息肉等需追加根治術(shù)，應(yīng)遵循保證腫瘤周圍切緣足夠、腫瘤非接觸、清掃淋巴組織、全直腸系膜切除（TME）等原則行腸切除、腸壁息肉的局部切除或標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)；③腹腔鏡輔助結(jié)腸鏡：因結(jié)腸鏡術(shù)野限制+腫瘤部位特殊或經(jīng)結(jié)腸鏡診斷在該鏡下腫瘤可勉強(qiáng)摘除，但發(fā)生穿孔、出血等并發(fā)癥概率較大，故內(nèi)鏡醫(yī)師建議：在全麻下行腹腔鏡輔助結(jié)腸鏡。在腹腔鏡嚴(yán)密保護(hù)和監(jiān)視下，應(yīng)用圈套等結(jié)腸鏡技術(shù)徹底切除病變或腫瘤組織。若出現(xiàn)穿透性損傷、出血或穿孔等，可利用腹腔鏡對薄弱部位行縫合加固等處理。

1.2.2 開腹組 行傳統(tǒng)開腹手術(shù)。即常規(guī)取正中旁切口，行結(jié)直腸癌根治術(shù)，將病灶腸段切除，送病理科鏡檢，并將出現(xiàn)癌變轉(zhuǎn)移者實(shí)施淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪 記錄比較兩組手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)等圍術(shù)期指標(biāo)；比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、恢復(fù)情況及隨訪情況。術(shù)后隨訪：①息肉癌變患者：每3個(gè)月復(fù)查1次，復(fù)查術(shù)后18個(gè)月；②巨大絨狀腺瘤患者：術(shù)后3個(gè)月后行首次隨訪，之后復(fù)查每年1次；③良性腫瘤患者：每年復(fù)查1次。術(shù)后隨訪細(xì)則參照《結(jié)直腸診療規(guī)范（2010年版）》[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較用χ.2檢驗(yàn)， P<0.05時(shí)組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 聯(lián)合組手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)、術(shù)后引流時(shí)間及術(shù)后引流量等指標(biāo)均明顯優(yōu)于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 聯(lián)合組術(shù)后住院時(shí)間、排便時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及下床時(shí)間均明顯短于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組術(shù)后隨訪結(jié)果比較 聯(lián)合組2例死亡，4例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，4例局部復(fù)發(fā)；開腹組1例死亡，3例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，2例局部復(fù)發(fā)。兩組生存率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及局部復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

結(jié)直腸癌是消化道常見疾病，其主要治療措施是手術(shù)切除。結(jié)直腸癌微創(chuàng)療法因結(jié)腸鏡和腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展成為可能[5]，當(dāng)帶蒂息肉較窄、結(jié)直腸息肉較小時(shí)，結(jié)腸鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢明顯[6]，但僅使用該鏡存在潛在風(fēng)險(xiǎn)和局限性，如：①結(jié)腸鏡治療一般采取能量切割，但能量平衡點(diǎn)又難以把控，故能量易出現(xiàn)過小或過大，進(jìn)而引發(fā)出血和穿孔等并發(fā)癥；②無法明確診斷腫瘤浸潤深度及良惡性，有切緣陽性和切除范圍不足等可能；③特殊部位，如：胃幽門管、乙狀結(jié)腸、結(jié)腸肝曲及回盲部等的腫瘤無法采取電灼、圈套等措施摘除；④粘膜下腫瘤或廣基息肉徹底切除的可能性較小，且易引起穿孔；⑤腫瘤體積較大（直徑>5cm）也很難進(jìn)行切除。腹腔鏡微創(chuàng)治療不改變傳統(tǒng)手術(shù)方式，依舊遵循切口保護(hù)、腫瘤非接觸原則、淋巴清掃、足夠的切除范圍等腫瘤根治原則[7]，已成為另一種治療結(jié)直腸癌的重要手段。但術(shù)中因缺乏精細(xì)觸覺而無法準(zhǔn)確定位漿膜表現(xiàn)正常、腸腔內(nèi)生長及病灶偏小的結(jié)直腸腫瘤。

根據(jù)腹腔鏡和結(jié)腸鏡各自的優(yōu)勢及局限性，聯(lián)合應(yīng)用使兩者優(yōu)勢互補(bǔ)，增加微創(chuàng)治療結(jié)直腸癌的手術(shù)安全性和適應(yīng)征范圍，減少高難度患者僅行結(jié)腸鏡治療下非必須的開腹手術(shù)。該聯(lián)合術(shù)式可對病灶進(jìn)行全面、立體觀察，手術(shù)創(chuàng)傷大幅降低，比傳統(tǒng)開腹手術(shù)小[8]，應(yīng)用范圍比單鏡大，使微創(chuàng)優(yōu)勢最大化，且術(shù)后復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率較低[9]，有效避免了不合理的治療，臨床應(yīng)用指征更廣。

本研究顯示，兩鏡聯(lián)合組手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)、術(shù)后引流時(shí)間及術(shù)后引流量等指標(biāo)均明顯優(yōu)于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；聯(lián)合組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，明顯低于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；聯(lián)合組術(shù)后住院時(shí)間、排便時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及下床時(shí)間均明顯短于開腹組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；表明與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，兩鏡聯(lián)合術(shù)式對患者創(chuàng)傷更小，疼痛輕，康復(fù)快，并發(fā)癥少，可降低醫(yī)療成本，這些都是傳統(tǒng)開腹手術(shù)無法企及的。同時(shí)兩組生存率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及局部復(fù)發(fā)率對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；表明兩鏡聯(lián)合技術(shù)能有效治療結(jié)直腸癌，能達(dá)到傳統(tǒng)開腹手術(shù)的療效。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡微創(chuàng)治療結(jié)直腸癌效果明顯，并發(fā)癥少，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，值得推廣。

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（收稿日期：2015.11.23）