劉湘云　佃麗萍　佃澤鈿

【摘要】通過研究“胃強(qiáng)脾弱”、“肺失傳送，脾亦失調(diào)”、“脾胃濕熱相搏”等學(xué)說，探討脾約證與麻子仁丸證的涵義及異同，提出麻子仁丸證不等同于脾約證的觀點(diǎn)以及脾約證有胃熱脾約及脾胃濕熱兩種理解。

【關(guān)鍵詞】傷寒論；脾約證；麻子仁丸證；脾胃；臨證治療

【中圖分類號】R222 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2016）03-0053-01

因經(jīng)絡(luò)相互絡(luò)屬，足太陰脾與足陽明胃互為表里，脾胃二者關(guān)系密切，同居中焦，以膜相連，互為表里，功能上亦相互配合，合稱為后天之本。

脾約證出自《傷寒論》陽明篇， 共有2條。一是原文179條：“問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約是也；正陽陽明者，胃家實(shí)是也；少陽陽明者，發(fā)汗利小便已，胃中燥煩實(shí)，大便難是也?！倍樵牡?47條：“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏， 大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之?！焙笫泪t(yī)家對于脾約有“脾不能為胃行津液”、“脾土過燥”、“脾陰約少”等諸多解釋。

1 “胃強(qiáng)脾弱”之說不成立

《醫(yī)宗金鑒》云“今脈浮而澀，胃陽實(shí)也，則胃氣強(qiáng)，脾陰亦虛也”；王晉三說“下法不曰承氣，而曰麻仁者，明指脾約為脾土過燥，胃液日亡”。此都明指“脾約”為“脾陰虛”，進(jìn)而“脾弱”。然仲景說胃強(qiáng)，原未說脾弱。

理論上胃強(qiáng)脾健則水谷運(yùn)化正常，胃強(qiáng)脾弱則運(yùn)化失健，應(yīng)發(fā)生泄瀉下利而不是便結(jié)。若脾弱，“脾弱不能約束胃中之水，何以反約束胃中之谷耶”，則不可能大便干結(jié)。且假若脾弱脾陰虧虛，體內(nèi)水津虧少，其小便則不當(dāng)數(shù)而當(dāng)少?！靶”銛?shù)，大便硬，胃家實(shí)，乃可攻之”，此病在胃；小便少，大便溏，應(yīng)為第191條所提到的“胃中冷，水谷不別故”，這才是所謂的脾弱或脾虛。再者，有些病人小便多而大便干，特別是喜飲濃茶之人在飲茶之后常有類似脾約證之大便干硬、小便頻數(shù)癥。亦有服利尿藥而導(dǎo)致腸道重吸收水分過多而導(dǎo)致便秘者。由此可看出，小便數(shù)而大便硬是津液輸布上的問題，而不是脾的運(yùn)化功能變?nèi)醯膯栴}。此外，從以方測證的角度，麻子仁丸組方為小承氣湯加麻仁、杏仁、芍藥而成，可看出胃中燥熱積滯是其病證基礎(chǔ)。正如喻嘉言云：“脾弱當(dāng)即補(bǔ)矣，何者方中反用大黃、枳實(shí)、厚樸乎！” 故此處“脾約”并非“脾弱”。

2 麻子仁丸證不等同與脾約證

麻子仁丸證的的辨證眼目為大便硬，小便數(shù)，與《傷寒論》中所述脾約證之癥狀同，但二者不可等同，小便數(shù)可非脾所因，胃熱亢盛迫津外泄，同樣可以導(dǎo)致小便數(shù)[1]。故可理解為，《傷寒論》之麻子仁丸證與脾約證是包含與被包含的關(guān)系，脾約證可以麻子仁丸治之，但麻子仁丸證卻不只脾約一類，故臨證用麻子仁丸不可拘泥于脾約一證，若方、證相和，即可大膽用治。

3 肺失傳送，脾亦失調(diào)

《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”津液并不是由脾運(yùn)輸?shù)桨螂椎?，而是通過脾運(yùn)輸?shù)椒危ㄟ^肺的通調(diào)水道作用到達(dá)膀胱的。是肺失傳送之職，脾亦失轉(zhuǎn)輸之權(quán)，方出現(xiàn)大便燥結(jié)[2]。

《傷寒論》中以麻子仁丸治以脾約證，以方測證，觀麻子仁丸的組方用藥，大黃主瀉熱，使熱不得約束脾主為胃家行其津液；杏仁瀉肺，使肺協(xié)調(diào)脾氣運(yùn)化水津而不偏走水道；芍藥瀉肝柔肝，使肝氣疏達(dá)脾氣運(yùn)化水津而不克于脾；枳實(shí) 清脾熱而理脾氣，使氣機(jī)得以通暢；厚樸一則增強(qiáng)枳實(shí)理氣下行，一則制約大黃、枳實(shí)寒性太過而不傷脾氣，使脾氣既不為熱約，又不為寒凝[3]?？梢?，脾約證與肺、胃、脾與肝皆有一定關(guān)系，不可單論脾胃。

4 “脾胃濕熱相搏”或可通

若脾弱不運(yùn)水濕，當(dāng)致泄瀉而不能導(dǎo)致大便堅(jiān)：若胃燥陰傷則小便數(shù)之理難 通。而《金匱要略》仲景提及“趺陽脈浮而澀”且脈證俱全者共3條，即脾約、霍亂及胃反。三者共同之處在于濕邪阻滯，氣機(jī)升降失常。從臨床而言，脈浮為肺胃燥熱，脈澀為氣滯。由于胃喜濕惡燥，若脾為胃熱所約，水濕不運(yùn)，必致濕熱搏擊，氣機(jī)郁滯，升降失常，濁氣不降則大便硬；津液偏滲膀胱則 小便數(shù)。

故脾約證可視為陽明之變證，即：脾胃濕熱相博，脾約氣結(jié)，升降失常，津液輸布失衡，故以小承氣清化濕熱，理氣通便，配伍麻子仁之潤、芍藥之緩，妙 在杏仁之宣[4]。以此思之，或可通，學(xué)者當(dāng)斟酌。

5 結(jié)語

恰如清·錢潢《傷寒溯源集》曰：“脾約以胃中之津液言，胃無津液，脾氣無以轉(zhuǎn)輸，故如窮約而不能舒展也”，“若推脾約之意，胃氣非必真強(qiáng)，脾亦何弱有？ 但因汗吐下及利小便后，胃中枯燥，已無津液，脾雖不弱，有何精氣可散，津液可行，故因約而不能舒展其運(yùn)用，有如巧婦難為無米之炊耳，非脾病不能為胃行其津液也，以胃無津液可行如窮約之狀耳。[5]”

綜上所述，脾約證可理解為胃中燥熱積滯，脾亦受約，致氣機(jī)升降失常，清氣不升，濁氣不降，影響及肺，肺失傳送，津液不得正常輸布，偏滲膀胱，終致大便硬、小便數(shù)之脾約證。另有理解為脾為胃熱所約，水濕不運(yùn)，致濕熱搏擊，或可互參。脾約證可以麻子仁丸治以潤腸通便，但麻子仁丸證不等同與脾約證，臨證用藥不可拘泥于脾約一證，當(dāng)知犯何逆，隨證治之。

參考文獻(xiàn)

[1]肖相如.脾約不是麻子仁丸證[J].河南中醫(yī)，2009，11（29）：1044-1045.

[2]白亢亢，周春祥.脾約對治療小兒久咳的啟示[J].遼寧中醫(yī)雜志，2014，1（41）：73-74.

[3]丁偉亮.脾約證議[J].江西中醫(yī)藥2011，42（7）：12-13.

[4]張書文.從麻子仁丸的理法方藥論脾約證治[C].杭州：中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會，2002：304-305.

[5]史仁杰.脾約證及麻仁丸考析[J].江蘇中醫(yī)藥，2008，5（40）：12-14.

（收稿日期：2015.11.12）