張明慧　牟林茂

【摘要】從病機(jī)、治法等方面探討運(yùn)用益腎活血法治療心血管疾病的臨床經(jīng)驗(yàn)，以期為臨床提供參考。

【關(guān)鍵詞】益腎活血法；心血管疾?。慌R床經(jīng)驗(yàn)

【中圖分類號】R249.8 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2016）03-0050-02

心血管疾病又稱為循環(huán)系統(tǒng)疾病，是一系列涉及循環(huán)系統(tǒng)的疾病，循環(huán)系統(tǒng)指人體內(nèi)運(yùn)送血液的器官和組織，主要包括心臟、血管（動脈、靜脈、微血管）。該系統(tǒng)的疾病，中醫(yī)學(xué)多歸屬于胸痹、心痛病、心悸、眩暈、頭痛等?，F(xiàn)將牟林茂主任醫(yī)師運(yùn)用益腎活血辨證心血管疾病的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為，手少陰心屬火，主藏神、主血脈，為一身之主；足少陰腎屬水，主藏精、主水液，為先天之本?！督饏T要略》認(rèn)為：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，則胸痹而病，所以然者，責(zé)其極虛也”，其“極虛”可是指虛極至腎，即是腎陰腎陽之虧虛。《諸病源候論》亦曰：“腎氣不足則厥，胸中痛，耳鳴耳聾?！薄夺t(yī)林改錯》稱：“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無氣必停留為瘀?！逼颜龂鳾1]從“陽虛因寒血必凝”及“陰虛因火血必滯 ”兩方面說明“腎虛必血瘀”的病理變化。牟林茂教授認(rèn)識到腎的生理功能失調(diào)是心血管疾病的發(fā)病根源，由其而致的瘀血、痰濁阻滯是本病的重要病機(jī)。這些疾病多發(fā)于中老年人，[KG-*3]《內(nèi)經(jīng)》曰：“年四十而陰氣自半，起居衰矣”。中年向老，臟陰不足，腎精虧虛，精血虧少，血脈不利，血行滯緩而為瘀；瘀阻氣滯，水津失布，聚而為痰；痰借血停，血借痰凝，痰瘀互結(jié)，著于血脈，膠結(jié)成塊。

2 治法

根據(jù)心血管疾病病因病機(jī)的不同，在臨床中主要治療方法有：溫陽通絡(luò)法、益氣活血法、活血通脈法、補(bǔ)腎活血法等。標(biāo)實(shí)當(dāng)瀉，梳理氣機(jī)，活血化瘀，辛溫通陽，泄?jié)峄硖?；本虛易補(bǔ)，補(bǔ)益心氣之不足?！渡鼾S遺書》提出關(guān)于心腎失交的治法，即：“欲補(bǔ)心者須實(shí)腎，使腎得升；欲補(bǔ)腎者須寧心，使心得降乃交心腎之法也”。牟林茂教授認(rèn)為心血管疾病的發(fā)病原因和病理變化雖各有不同，但存在共性即腎虛血瘀，強(qiáng)調(diào)益腎活血治療心血管常見疾病如冠心病、高血壓等，并取得了良好的療效。益腎活血法，是將益腎與活血法有機(jī)結(jié)合，通過益腎促進(jìn)活血，應(yīng)用活血益于補(bǔ)腎。 二者相互協(xié)同，補(bǔ)而有節(jié)，不至礙邪；通而有度，不至傷正。在臨床處方用藥方面，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，提出益腎活血，化痰通絡(luò)的治療大法。臨床應(yīng)用時，以補(bǔ)腎陽，滋腎陰，益腎氣為主，治其本虛；以活血通絡(luò)，利水化痰，行氣止痛為輔，糾其標(biāo)實(shí)。諸藥合用，攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本同治，使腎氣得益，瘀血得祛，氣滯得暢，痰飲得化。從而使心血管疾病得以改善、控制，并可防止病情進(jìn)一步發(fā)展。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 冠心病不穩(wěn)定型心絞痛 王某，男，60歲。 2015年1月5日初診?；颊咭颉靶貝炐赝捶磸?fù)發(fā)作2年，加重7天”來診。2年來每于勞累后感胸悶，氣短，胸骨后及心前區(qū)悶痛，經(jīng)休息及舌下含服速效救心丸可緩解。近7天來胸痛發(fā)作頻率、程度加快加重，并有夜間發(fā)作，含速效救心丸10～15min緩解。癥見神倦乏力，面色萎黃，氣短心慌時作，腰膝酸痛，足趾麻，胃脹，食欲尚可，夜寐一般，夜尿頻急，大便一日2行，舌質(zhì)暗紫、苔薄黃膩，脈細(xì)澀。有高血壓病史5年，最高達(dá)170/105mmHg，目前服用硝苯地平緩釋片，血壓控制可；有高脂血癥及脂肪肝3年，30 年前有十二指腸潰瘍史。心電圖示：I、AVL 及 V5-V6 導(dǎo)聯(lián) ST 段下移0.05～0.15mV，V4-V6 導(dǎo)聯(lián) T 波倒置。肌鈣蛋白I正常，甘油三酯：2.95mmol/L。 西醫(yī)診斷為冠心病不穩(wěn)定型心絞痛；中醫(yī)辨證為腎虛血瘀型胸痹。治以益腎活血法。處方：淫羊藿15g，桑寄生10g，黃精10g，山茱萸10g，厚樸10g，赤芍10g，丹參15g，水蛭3g，炒棗仁20g，杜仲10g，陳皮10g，甘草3g。上方中藥均為江陰天江藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的中藥配方顆粒（免煎中藥），水沖服，分3次。服藥7劑后，面色較前紅潤，胸骨后及心前區(qū)悶痛癥狀減輕，發(fā)作次數(shù)減少，無明顯氣短心慌，腰膝酸痛減輕，大便日行一次，夜尿頻次減少，寐安，舌質(zhì)暗淡、苔薄膩，脈細(xì)滑?；颊咔胺嚼^服14劑，胸悶、氣短、胸骨后及心前區(qū)悶痛基本消失，未服用速效救心丸及硝酸酯類藥物，查心電圖 ST 段下移較前好轉(zhuǎn)。續(xù)以原方繼進(jìn)調(diào)治1月，胸悶痛未再發(fā)作。

按語：不穩(wěn)定型心絞痛（UA）的臨床表現(xiàn)介于勞累性穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死之間，其典型特點(diǎn)是癥狀進(jìn)行性增加、疼痛增強(qiáng)、持續(xù)時間延長，需立即接受治療，否則會有1/3的患者在發(fā)作后3個月內(nèi)發(fā)展為急性心肌梗死[2-3]。UA作為冠心病心絞痛的特殊類型，屬于祖國醫(yī)學(xué)的“胸痹”“心痛病”范疇。該患者因年六十，當(dāng)為陰氣自半”，腎氣虧虛，則人體陰陽氣血虧損，不僅臟腑組織失養(yǎng)，并且心之陰陽氣血亦會虧虛，心臟經(jīng)脈得不到濡潤滋養(yǎng)而發(fā)心痛。 所謂“不榮則痛”。腎虛可以直接造成血瘀，腎虛產(chǎn)生的血瘀又可導(dǎo)致脈絡(luò)瘀阻不暢，所謂“不通則痛”，阻礙腎氣的生化、腎陽的推動、腎陰的滋潤，加重腎虛。治以益腎活血，用之有效。方中淫羊藿溫腎陽，助心陽；桑寄生、黃精、山茱萸、杜仲益腎滋腎；赤芍、丹參、水蛭活血通脈；棗仁養(yǎng)心安神?？v觀全方，補(bǔ)腎以壯元陽、益腎滋腎為主，偏于溫腎益氣，滋陰與補(bǔ)陽藥同用，寓陰中求陽，使陽得陰助而生化無窮；活血以行氣藥助活血化瘀之力，使心脈通暢疼痛自止。

3.2 高血壓 患者馬某，女，67歲。于2015年4月11日初診。因“反復(fù)發(fā)作頭暈頭痛7年余”來診。5年前無明顯誘因反復(fù)發(fā)作頭暈頭痛，神疲乏力、口唇紫紺，口干，伴心悸、失眠，耳鳴，腰膝酸痛，二便正常，舌質(zhì)偏黯，苔薄黃膩，脈細(xì)澀。測血壓160/100mmHg，自行口服降壓藥（具體藥物不詳），血壓控制欠佳。心電圖、心臟超聲及顱腦CT未見明顯異常。西醫(yī)診斷為高血壓病，中醫(yī)辨證為腎虛血瘀型眩暈。處方：桑寄生20 g，黃精15 g，淫羊藿15 g，杜仲10 g，鉤藤30 g，石決明15 g，丹參10 g，川牛膝15 g，遠(yuǎn)志10g，酸棗仁30g。上方中藥均為江陰天江藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的中藥配方顆粒（免煎中藥），水沖服，分3次。囑患者：配合口服氨氯地平（安內(nèi)真）5mg/日。服藥7劑后，頭暈頭痛癥狀減輕，神疲乏力明顯減輕，耳鳴、腰膝酸痛減輕，寐安，舌質(zhì)暗淡、苔薄膩，脈細(xì)澀。血壓控制達(dá)標(biāo)。然因患者納差，胃部不適，平素急躁易怒，原方加半夏10g，陳皮10g，炒麥芽10g，香附6g，玫瑰花10g，繼服7劑，頭暈頭痛基本消失，飲食可，煩躁減輕。續(xù)以上方繼進(jìn)調(diào)治1月，頭暈頭痛未在發(fā)作，耳鳴、腰膝酸痛明顯減輕。

按語：本病屬中醫(yī)“眩暈”“頭痛”等范疇?！鹅`樞·海論》篇曰“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”，說明本病的發(fā)生與腎臟關(guān)系密切；加之老年之人年高體虛，腎氣虛衰，可出現(xiàn)“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！钡母哐獕鹤C候。《醫(yī)宗金鑒》亦曰“瘀血停滯”、“神迷眩遠(yuǎn)”；葉天士認(rèn)為“久發(fā)頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)，絡(luò)乃聚血之所，久病必瘀閉”；虞摶亦倡血瘀致眩。故腎虛血瘀是本病發(fā)生發(fā)展的重要病理機(jī)制，貫穿老年高血壓病的整個發(fā)生發(fā)展過程。益腎活血平肝是本病的重要治法。益腎活血方中桑寄生、黃精滋腎養(yǎng)陰，淫羊藿、杜仲溫陽補(bǔ)氣，共奏陰陽并補(bǔ)、益氣培元之功；鉤藤、石決明平肝活血、補(bǔ)益肝腎；丹參活血通絡(luò)；川牛膝引血下行，酸棗仁、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神。全方益腎活血，使腎氣充足，瘀血得消，血脈通利。

4 討論

老年病患者的體質(zhì)多為五臟虛損，以虛為本，因虛無力運(yùn)血，血行不暢，血瘀。腎虛血瘀證是老年病共同病理基礎(chǔ)，既往通過臨床驗(yàn)證，以益腎活血方藥治療老年腎虛血瘀證取得了較好的臨床療效[4-5]。臨證須認(rèn)識到腎氣虧虛、瘀血阻滯對心血管疾病的發(fā)生及病情的發(fā)展有著重要意義。在防治心血管疾病臨床實(shí)踐中要重視扶正固本，就具體臟腑而言除了心、腎外還要兼顧肝脾。由于孤陰不生，孤陽不長，故補(bǔ)腎固本治療時應(yīng)注意陰中求陽，陽中求陰。祛邪治標(biāo)當(dāng)以活血化瘀治療貫穿始終，兼顧理氣、溫經(jīng)、化痰、清熱、涼血、解毒、平肝等法。臨證要根據(jù)患者情況運(yùn)用好補(bǔ)與通兩大方法，一般病勢較緩者，補(bǔ)多通少，以治本為主，或通補(bǔ)并重；病勢急者，應(yīng)先治其標(biāo)，通多補(bǔ)少，重在通脈止痛，待病勢緩后再標(biāo)本兼治。就益腎活血法而言，宜將益腎與活血法有機(jī)結(jié)合，通過益腎促進(jìn)活血，應(yīng)用活血益于補(bǔ)腎，二者相互協(xié)同，補(bǔ)而有節(jié)，不至礙邪；通而有度，不至傷正，才能有效辨治此類疾病。

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（收稿日期：2015.11.16）