歐陽(yáng)后華　麥泉云　楊新疆　曾宇　符兆亮　張鳳蓮　趙開(kāi)亮　潘科　蘇迪

【摘要】目的 使用高密度多孔聚乙烯（MEDPOR）板眶底骨膜下植入填充增加眶內(nèi)容，治療義眼臺(tái)植入術(shù)后義眼臺(tái)位置及大小不合適或眶內(nèi)軟組織萎縮引起的眼眶眼瞼凹陷，觀察手術(shù)效果及并發(fā)癥。方法選擇義眼臺(tái)植入術(shù)后上瞼凹陷17例，其中7例義眼臺(tái)直徑偏小，6例眶內(nèi)軟組織萎縮，4例義眼臺(tái)位置下移，義眼臺(tái)位置下移病例同時(shí)伴有義眼片傾斜脫落、下瞼外翻、下穹隆變淺。術(shù)前排除球結(jié)膜、眼瞼、眶壁方面異常，全麻下眶下壁骨膜下植入MEDPOR板填充，術(shù)后常規(guī)給予抗生素、激素抗感染治療，觀察術(shù)前術(shù)后上瞼凹陷、下瞼外翻、義眼片、穹窿、義眼臺(tái)位置以及手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)果上瞼凹陷術(shù)前17例，術(shù)后15例改善良好，2例無(wú)明顯改善。4例義眼臺(tái)位置改善，下瞼外翻及下穹隆變淺、義眼片傾斜脫落得到糾正。未發(fā)現(xiàn)明顯手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)論義眼臺(tái)植入術(shù)后眶內(nèi)容支撐不足引起的眼瞼凹陷畸形可進(jìn)行眶內(nèi)植入MEDPOR板治療，手術(shù)效果良好，無(wú)明顯手術(shù)并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】義眼臺(tái)；高密度多孔聚乙烯；眼瞼凹陷；眼眶；眶內(nèi)植入物

中圖分類號(hào)：R779.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.06.017

【Abstract】ObjectiveTo use porous highdensity polyethylene（MEDPOR） sheet implantation in subperiosteum of orbit floor to increase orbital content，so as to treat eyelid sag caused by improper position and size of artificial eye，or by orbital soft tissue atrophy after artificial eye implantation.Then，surgical results and complications were observed.Methods17 cases with upper eyelid sag after orbital implantation were selected，among which 7 cases with small diameter of artificial eye，6 cases with orbital soft tissue atrophy，4 cases with position shifting down.Cases with position shifting down were complicated with tilt and defluvium of the artificial eye，lower eyelid ectropion and shallow inferior fornix.Before operation，abnormities of bulbar conjunctiva，eyelid and orbital wall were excluded，MEDPOR sheet implantation was used to fill in subperiosteum of orbit floor under general anesthesia.After operation，all cases were given routine treatment with antibiotics and hormone antiinfective therapy.In addition，upper eyelid sag，lower eyelid ectropion，artificial eyes and fornix，position of artificial eye before and after operation as well as operative complications were observed.Results Of all the cases with upper eyelid sag，15 cases significantly improved after operation，while 2 cases had no obvious improvement.4 cases with position shifting down also improved，lower eyelid ectropion，shallow inferior fornix，tilt and defluvium of the artificial eyes were corrected.No obvious operative complications were found.ConclusionMEDPOR sheet can be used to treat eyelid sag and deformity caused by insufficient support after artificial eye implantation，which has good operative effects with no obvious complications.

【Key words】ocular prosthesis；MEDPOR sheet；eyelid sag；orbit；orbital implants

因各種眼病行眼球摘除或眼內(nèi)容物剜除聯(lián)合義眼臺(tái)植入術(shù)，術(shù)后常出現(xiàn)各種并發(fā)癥：如結(jié)膜囊狹窄、義眼臺(tái)排異反應(yīng)、義眼臺(tái)感染、義眼臺(tái)暴露、眼瞼凹陷、義眼臺(tái)位置改變等。當(dāng)義眼臺(tái)位置改變?nèi)缦鲁?、義眼臺(tái)相對(duì)較小、眶內(nèi)軟組織萎縮均引起眶內(nèi)填充異常，可導(dǎo)致上瞼凹陷、下瞼外翻、義眼片位置異常。手術(shù)取出義眼臺(tái)重新植入創(chuàng)傷大，預(yù)期效果不確切，部分患者不同意取出義眼臺(tái)后重新植入。義眼臺(tái)移位的病例往往引起義眼片安裝困難，針對(duì)義眼臺(tái)向下移位有學(xué)者報(bào)道可通過(guò)同種異體闊筋膜兜帶術(shù)或眶底植入物填充抬升義眼臺(tái)位置進(jìn)行治療[1，2]。高密度多孔聚乙烯（MEDPOR）是人工合成材料，具有生物相容性、穩(wěn)定性、良好可塑性、比重輕、感染率低的特點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于眼眶骨折的修復(fù)及顏面部整形修復(fù)，對(duì)于以上情況我們采取眶底骨膜下植入MEDPOR板手術(shù)治療。

1資料與方法1.1一般資料我院2005～2014年共收治17例義眼臺(tái)植入術(shù)后眼眶眼瞼囊畸形病例，男10例，女7例，年齡7～56歲，平均32歲，4例義眼臺(tái)下沉移位表現(xiàn)在上瞼凹陷、義眼片傾斜脫落、下瞼外翻、下穹隆變淺，7例義眼臺(tái)直徑偏小表現(xiàn)在上瞼凹陷，6例眶內(nèi)軟組織萎縮表現(xiàn)在上瞼凹陷；5例義眼臺(tái)植入術(shù)在我院進(jìn)行，12例義眼臺(tái)植入術(shù)在外院進(jìn)行，7例因視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤摘除眼球，術(shù)后5例行眼眶放射治療，平均術(shù)后1.2年二期植入義眼臺(tái)；4例因角膜潰瘍穿孔行眼內(nèi)容物剜除術(shù)二期義眼臺(tái)植入術(shù)，植入義眼臺(tái)時(shí)摘除殘留鞏膜，2例因角鞏膜葡萄腫摘除眼球聯(lián)合一期義眼臺(tái)植入術(shù)，4例因嚴(yán)重眼外傷后眼球萎縮摘除眼球二期植入義眼臺(tái)。因部分患者義眼臺(tái)植入手術(shù)在外院進(jìn)行，義眼臺(tái)材料根據(jù)患者及家屬口訴得知，羥基磷灰石義眼臺(tái)8例，MEDPOR義眼臺(tái)3例，橡膠義眼臺(tái)6例。所有患者義眼臺(tái)植入術(shù)后均能安裝義眼片在位良好，術(shù)后0.5～10年（平均3.5年）出現(xiàn)上瞼凹陷，部分伴有下瞼外翻、下穹隆變淺、義眼片位置改變，術(shù)前均行眼眶CT平掃及冠掃，排除眶壁骨折，無(wú)結(jié)膜疤痕以及眼瞼因素引起的結(jié)膜囊狹窄情況。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)因眼球各種原因已行眼球摘除或眼內(nèi)容物剜除聯(lián)合義眼臺(tái)植入術(shù)，眶內(nèi)容與眼眶大小不相稱，引起上瞼凹陷、下瞼外翻、下穹隆變淺、義眼片位置改變，包括義眼臺(tái)位置下沉、義眼臺(tái)過(guò)小、眶內(nèi)軟組織萎縮三種情況，不伴有眶壁骨折或者球結(jié)膜組織過(guò)少、疤痕化引起的結(jié)膜囊狹窄。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)伴有以下任何因素均除外：①球結(jié)膜疤痕、組織過(guò)少引起的結(jié)膜囊狹窄；②伴有外傷性眶壁骨折的復(fù)雜病例；③義眼臺(tái)直徑過(guò)大引起的結(jié)膜囊狹窄；④經(jīng)?？茩z查及影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)明確的義眼臺(tái)移位病例；⑤下瞼疤痕外翻或內(nèi)外眥韌帶松弛。

1.4MEDPOR板植入材料均使用MEDPOR板，術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)，82℃～100℃水溫使MEDPOR板軟化，根據(jù)術(shù)中需要修剪成長(zhǎng)方形或楔形，浸泡于慶大霉素鹽水中，重新硬化后植入眶下壁骨膜下。

1.5手術(shù)方法手術(shù)均在全麻下進(jìn)行，下瞼緣以下2 mm皮膚水平切開(kāi)，暴露眶緣，切開(kāi)眶緣骨膜，鈍性分離骨膜，向后及兩側(cè)仔細(xì)分離，注意保護(hù)眶下神經(jīng)，將修剪好的MEDPOR板植入到骨膜下，MEDPOR板可為長(zhǎng)方弧形或楔形弧形。縫合骨膜，安裝無(wú)菌義眼片，觀察眼瞼改變及義眼片位置，調(diào)整植入物形狀或位置，單層或雙層甚至多層。MEDPOR板不需鈦釘固定。用絲線長(zhǎng)針經(jīng)下穹隆及眼瞼皮膚全層褥式縫合加深下穹隆，安裝隔膜。術(shù)后常規(guī)激素抗炎，口服抗生素抗感染治療。

1.6觀察指標(biāo)觀察術(shù)前術(shù)后上瞼凹陷、下瞼外翻、義眼片、穹窿、義眼臺(tái)位置以及手術(shù)并發(fā)癥。

2結(jié)果2.1手術(shù)前后觀察指標(biāo)對(duì)比上瞼凹陷術(shù)前17例，術(shù)后15例上瞼凹陷不同程度改善變飽滿，2例為義眼臺(tái)下移病例術(shù)后上瞼凹陷無(wú)明顯改善。術(shù)前義眼臺(tái)下移4例均有不同程度下瞼外翻及下穹隆變淺、義眼片傾斜脫落，術(shù)后下瞼外翻及下穹隆變淺得到糾正，義眼片位置正，安裝穩(wěn)定無(wú)脫落。

2.2手術(shù)并發(fā)癥未發(fā)現(xiàn)感染、植入物脫出、囊腫、血腫等并發(fā)癥。

3討論臨床上多種眼病需要摘除眼球或剜除眼內(nèi)容物，如視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、角膜潰瘍大范圍溶解穿孔、角膜葡萄腫、嚴(yán)重眼球破裂傷、眼球萎縮、嚴(yán)重的眼化學(xué)燒傷等，術(shù)后需要一期或二期行義眼臺(tái)植入聯(lián)合義眼安裝以改善外觀，對(duì)于小兒患者還有刺激眼眶發(fā)育的作用。義眼臺(tái)植入術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥有義眼片安裝困難、結(jié)膜囊狹窄、上瞼下垂、肉芽腫、眶內(nèi)軟組織萎縮、眼瞼凹陷、義眼臺(tái)暴露、脫出、感染、大小不合適、移位下沉等[1，3～7]，均不同程度影響外觀?？魞?nèi)容支撐不足引起的眼眶眼瞼畸形主要表現(xiàn)為上瞼凹陷，如有義眼臺(tái)移位下沉則伴有下瞼外翻、義眼片傾斜脫落、下穹隆變淺。義眼臺(tái)下移或直徑過(guò)小以及眶內(nèi)脂肪萎縮引起上瞼支撐物減少是導(dǎo)致上瞼凹陷的主要原因。臨床檢查需仔細(xì)排除結(jié)膜囊球結(jié)膜因素以及眼瞼因素引起的畸形，術(shù)前均行眼眶影像學(xué)檢查，如CT冠狀位及水平位或MRI，了解義眼臺(tái)、眶內(nèi)軟組織及眼眶壁相關(guān)情況。

植入義眼臺(tái)的直徑過(guò)小或隨著眼眶的發(fā)育義眼臺(tái)相對(duì)變小會(huì)導(dǎo)致上瞼凹陷，尤其是小兒患者，義眼臺(tái)植入時(shí)眼眶空間小，為了刺激眶骨發(fā)育而植入義眼臺(tái)及安裝義眼片，隨著眼眶逐漸發(fā)育長(zhǎng)大，義眼臺(tái)相對(duì)變小。此時(shí)部分患者可手術(shù)取出義眼臺(tái)重新植入直徑更大的義眼臺(tái)，但部分患者家屬不同意取出義眼臺(tái)?？魞?nèi)軟組織萎縮較常見(jiàn)于眼球及眼眶惡性腫瘤術(shù)后放療和嚴(yán)重的眼外傷，再次手術(shù)創(chuàng)傷往往加重軟組織的萎縮。另外軟組織變少，植入直徑過(guò)大的義眼臺(tái)容易引起義眼臺(tái)暴露、感染。因此，我們建議對(duì)于軟組織萎縮變薄的病例應(yīng)慎重進(jìn)行創(chuàng)傷軟組織的手術(shù)。義眼臺(tái)移位下沉的原因尚未十分明確，我們認(rèn)為與以下幾個(gè)因素有關(guān)：①眶內(nèi)軟組織特別是脂肪的萎縮導(dǎo)致義眼臺(tái)移位下沉。脂肪起到支撐作用，特別是下方的脂肪。已有學(xué)者發(fā)現(xiàn)外傷后眶脂萎縮，視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤或眼部惡性腫瘤術(shù)后放療可引起脂肪萎縮，義眼臺(tái)植入術(shù)后也可引起脂肪萎縮[8]。②義眼臺(tái)重量越重，其向下移位的可能性越大，硅膠或橡膠比重較大，其次為羥基磷灰石（HA），新型材料MEDPOR是較輕的材料，目前應(yīng)用廣泛。③義眼臺(tái)纖維血管化的程度。纖維血管化越好，義眼臺(tái)與周圍組織粘連融合越好，其移動(dòng)的可能性越小。臨床上我們發(fā)現(xiàn)術(shù)后遠(yuǎn)期出現(xiàn)MEDPOR或HA暴露的病例，手術(shù)取出義眼臺(tái)十分困難，其纖維血管化程度很好，粘連緊密。然而硅膠或橡膠等無(wú)纖維血管化的義眼臺(tái)暴露時(shí)，手術(shù)取出十分容易，甚至其直接脫臼就可以取出。④多種因素的共同作用。義眼臺(tái)過(guò)小，眼眶持續(xù)發(fā)育，伴有眶脂發(fā)育不良或萎縮，加上重力的作用，義眼臺(tái)會(huì)向下方偏移。⑤下眶壁骨折或手術(shù)植入時(shí)位置偏下均可引起義眼臺(tái)向下方偏移，但此種情況不在本組病例入選范圍。本組病例有視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤術(shù)后放療，眼外傷及角膜潰瘍炎癥而無(wú)法一期行義眼臺(tái)植入，這些因素可能導(dǎo)致眶內(nèi)軟組織特別是眶脂的萎縮，引起義眼臺(tái)下沉。因有些醫(yī)院條件不足，只能使用橡膠義眼臺(tái)，此種義眼臺(tái)比重大，無(wú)法與周圍組織纖維血管化，容易下沉甚至暴露脫出。

眼眶內(nèi)容不足引起的上瞼凹陷可選擇取出義眼臺(tái)后重新植入，但此種手術(shù)損傷大，部分患者不同意手術(shù)。對(duì)于義眼臺(tái)移位病例通常可采取異體闊筋膜兜帶術(shù)或眶底植入物治療，闊筋膜兜帶術(shù)將長(zhǎng)40 mm，寬4 mm的同種異體闊筋膜中段縫合固定于義眼臺(tái)下方的纖維組織層上，兩端拉緊使義眼臺(tái)復(fù)位，兩端用50可吸收線固定于眼眶鼻上、顳上骨膜?？舻字踩胛镄g(shù)可用于上瞼凹陷[1～3，7]、義眼臺(tái)移位[1]、眶下壁骨折修復(fù)[9，10]?？舻字踩胛锏倪x擇有自體骨、羥基磷灰石、鈦金屬、硅膠、MEDPOR[10]。目前應(yīng)用較為廣泛的是MEDPOR材料。

MEDPOR是人工合成材料，常用于眼眶骨折的修復(fù)以及眼眶內(nèi)容的填充，具有以下優(yōu)點(diǎn)[2，9～15]：①良好的生物相容性、穩(wěn)定性，無(wú)排異反應(yīng)，不會(huì)被組織吸收，其為多孔結(jié)構(gòu)，孔直徑100～250 μm，新生血管纖維組織能有效長(zhǎng)入。研究表明[12]新生血管纖維組織長(zhǎng)入最小孔徑為40 μm，而MEDPOR板平均孔徑達(dá)到150 μm，組織相容性好，新生血管纖維組織長(zhǎng)入的速度較快。Naik MIV等[14]進(jìn)行前瞻性隨機(jī)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)MEDPOR植入后1.5個(gè)月、3個(gè)月、4.5個(gè)月新生血管化比例為58%、70%、75%；Karesh JW[12]報(bào)道5～12 W期間周圍新生血管纖維組織長(zhǎng)入MEDPOR板內(nèi)3 mm，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)植入后2年發(fā)現(xiàn)植入物與周圍骨質(zhì)以及軟組織完全融合為一體。②具備一定的硬度以及良好可塑性。眼眶骨折常發(fā)生在下眶壁及內(nèi)側(cè)眶壁，該部位骨片較薄，不像人體承重骨需要承受較大的力量，僅僅需要中等硬度植入材料即可滿足修復(fù)作用，MEDPOR材料十分適合眼眶及顏面部骨的修復(fù)。MEDPOR在82℃～100℃水溫下質(zhì)地變軟，可根據(jù)術(shù)中需要進(jìn)行多次塑形，軟化時(shí)縫針可直接穿過(guò)植入物進(jìn)行縫合，常溫下恢復(fù)原來(lái)的硬度。③比重輕，不會(huì)對(duì)組織結(jié)構(gòu)造成壓迫，其總體積的50%為相互交聯(lián)的微孔結(jié)構(gòu)。較小的比重對(duì)于MEDPOR義眼臺(tái)十分重要，否則容易對(duì)下方軟組織造成壓迫乃至移位。但是對(duì)于本組病例來(lái)說(shuō)，比重方面不是十分重要。④感染率極低，主要因?yàn)榱己玫男律芾w維組織長(zhǎng)入，最后融為一體，植入物表面未形成界面。

我們認(rèn)為異體闊筋膜兜帶術(shù)較為復(fù)雜，損傷較大，闊筋膜張力遠(yuǎn)期會(huì)減弱。義眼臺(tái)取出重新植入或植入新型材料義眼臺(tái)手術(shù)創(chuàng)傷大，預(yù)期效果不好判斷。因此，我們采取眶下壁骨膜下植入MEDPOR板進(jìn)行治療。手術(shù)過(guò)程需要進(jìn)行義眼安裝調(diào)試，根據(jù)義眼球及義眼片情況調(diào)整植入物位置及厚度，一般植入MEDPOR板1～2層即可，手術(shù)均取得良好的效果，未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥。

總之，眶內(nèi)軟組織萎縮、義眼臺(tái)直徑過(guò)小、義眼臺(tái)位置改變可導(dǎo)致眶內(nèi)容對(duì)眼瞼支撐的改變，引起上瞼凹陷、下瞼外翻、義眼臺(tái)脫落等畸形，在排除球結(jié)膜及眼瞼作用因素時(shí)，可考慮眶內(nèi)植入MEDPOR板增加眶內(nèi)容，手術(shù)取得良好效果，無(wú)明顯手術(shù)并發(fā)癥。

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