陳天寶　甄　云　古　磊　楊振年

廣東深圳市寶安區(qū)西鄉(xiāng)人民醫(yī)院腦外科　深圳　518102

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中重度顱腦損傷患者應(yīng)用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)對(duì)判斷病情預(yù)后和指導(dǎo)治療的價(jià)值

陳天寶甄云古磊楊振年

廣東深圳市寶安區(qū)西鄉(xiāng)人民醫(yī)院腦外科深圳518102

【摘要】目的探討顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)對(duì)中重度顱腦損傷患者判斷病情預(yù)后和指導(dǎo)治療的臨床價(jià)值。方法選擇中重度顱腦損傷患者108例，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各54例。研究組患者入院后行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)，對(duì)照組根據(jù)傳統(tǒng)方法評(píng)估顱內(nèi)壓。比較2組患者GCS評(píng)分和GOS評(píng)分和并發(fā)癥發(fā)生率，比較不同預(yù)后患者的顱內(nèi)壓水平。結(jié)果2組治療前GCS評(píng)分無(wú)顯著差異(P>0.05)，治療后研究組GCS評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。研究組GOS評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。研究組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。不同預(yù)后組間顱內(nèi)壓力差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論中重度顱腦損傷患者行顱內(nèi)壓檢測(cè)可有效判斷患者病情并指導(dǎo)治療，改善患者預(yù)后，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】中重度顱腦損傷；顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)；預(yù)后

顱腦損傷是神經(jīng)外科常見疾病，中重度顱腦損傷患者病情復(fù)雜嚴(yán)重，易導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，引起腦疝時(shí)危及患者生命[1]。顱內(nèi)壓是顱腔內(nèi)容物壓迫顱腔內(nèi)壁產(chǎn)生的壓力，過(guò)高的顱內(nèi)壓會(huì)導(dǎo)致腦灌注壓下降，減少腦部供血，引起腦組織缺血和缺氧[2]。目前，臨床上判斷顱內(nèi)壓力的方法包括臨床表現(xiàn)、頭顱CT成像、有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)和無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)[3]。CT評(píng)估顱內(nèi)壓力具有無(wú)損性，由于其無(wú)法床旁進(jìn)行和實(shí)施監(jiān)控，因此臨床應(yīng)用受限[4]。無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓力監(jiān)控雖具有較好的實(shí)時(shí)性，其準(zhǔn)確度較低需與CT檢測(cè)聯(lián)合應(yīng)用且設(shè)備較為昂貴[5]。有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)控可實(shí)現(xiàn)床旁監(jiān)控，可較為準(zhǔn)確和及時(shí)反映患者顱內(nèi)壓水平[6]。因此，考察在中重度顱腦損傷患者中進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)控的臨床效果具有重要意義。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院2010-08—2014-10收治的108例中重度顱腦損傷患者，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各54例，均于受傷后24 h送院診治。男74例，女34例；年齡22～82歲，平均(41.8±5.6)歲；GCS評(píng)分均低于12分，其中71例3～5分，37例6～8分；出血部位：37例急性硬膜下血腫，34例硬膜外血腫，16例腦挫裂傷與原發(fā)腦干傷(包括彌漫性軸索損傷)，12例硬膜下血腫合并腦內(nèi)血腫，9例腦內(nèi)血腫。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)并發(fā)其他部位的復(fù)合傷；(2)并發(fā)糖尿病、高血壓等慢性疾?。?3)心、肝、腎、肺等重要臟器功能正常，血液循環(huán)系統(tǒng)正常。2組性別、年齡、GCS評(píng)分及出血部位等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　2組一般資料比較　(n)

1.2方法研究組患者入院后行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)。采用柯德曼Codman有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀，具體方法有腦實(shí)質(zhì)內(nèi)置管、側(cè)腦室額角穿刺置管，于術(shù)中放置顱內(nèi)壓光纖探頭于患者的骨窗邊緣至腦實(shí)質(zhì)或腦室，對(duì)于保守治療行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)的病人，于頭部右額發(fā)際內(nèi)3 cm中線旁3～4 cm處鉆孔，放置探頭于右前腦室或額腦實(shí)質(zhì)，探頭經(jīng)導(dǎo)線引出顱外，并與顱內(nèi)壓傳感器和顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀相連接，3～5 d內(nèi)連續(xù)監(jiān)測(cè)患者的顱內(nèi)壓。根據(jù)ICP(顱內(nèi)壓)采取降低顱內(nèi)壓的措施。當(dāng)ICP 20～30 mmHg時(shí)，則采用鎮(zhèn)靜、抬高床頭、放腦脊液和使用具有脫水作用的甘露醇等一般降壓措施，仍然無(wú)效則即刻行急診手術(shù)以降低顱內(nèi)壓。當(dāng)ICP>30 mmHg時(shí)，復(fù)查頭顱CT檢測(cè)是否發(fā)生顱內(nèi)繼發(fā)性出血，同時(shí)準(zhǔn)備進(jìn)行急癥手術(shù)。

對(duì)照組根據(jù)傳統(tǒng)方法(患者的體征、臨床癥狀和動(dòng)態(tài)觀察影像學(xué)資料的變化)評(píng)估顱內(nèi)壓，行常規(guī)降顱內(nèi)壓、醒腦治療措施，根據(jù)顱內(nèi)壓調(diào)整降顱內(nèi)壓藥物的劑量，擇機(jī)進(jìn)行手術(shù)。

1.3臨床癥狀和預(yù)后評(píng)估指標(biāo)比較2組GCS評(píng)分和GOS評(píng)分和并發(fā)癥發(fā)生率，并比較不同預(yù)后患者顱內(nèi)壓水平。

2結(jié)果

2.12組病情比較2組治療前GCS評(píng)分無(wú)顯著差異(P>0.05)，治療后研究組GCS評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。見表2。

組別n治療前GCS評(píng)分治療后GCS評(píng)分研究組545.6±1.510.6±2.6對(duì)照組545.5±1.48.3±2.3t值0.3584.869P值>0.05<0.01

2.22組預(yù)后比較研究組GOS評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組(Z=2.674，P<0.05)。見表3。

表3　2組預(yù)后比較　(n)

2.32組并發(fā)癥發(fā)生率比較研究組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(χ2=5.066，P<0.05)。見表4。

表4　2組并發(fā)癥發(fā)生率比較　(n)

2.4不同預(yù)后情況患者顱內(nèi)壓比較不同預(yù)后組間顱內(nèi)壓力差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表5。

±s)

3討論

顱腦損傷是常見的嚴(yán)重創(chuàng)傷，中重度顱腦損傷患者的病死率和致殘率高達(dá)30%～50%[7]。顱腦損傷患者常伴顱內(nèi)水腫，損傷初期時(shí)可通過(guò)減少顱內(nèi)血液灌流和腦脊液分泌降低顱內(nèi)壓力，但隨著病情發(fā)展，腦組織的供血和供氧不足便會(huì)引起患者腦組織功能喪失和腦疝。Tong等[8]對(duì)顱腦損傷患者的不良預(yù)后危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)壓>40 mmHg是顱腦損傷患者不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素。王銀生等[9]進(jìn)行小樣本研究發(fā)現(xiàn)，在重癥顱腦損傷患者中進(jìn)行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)控可有效改善患者預(yù)后。

研究證實(shí)，研究組患者治療后的GCS評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組，且研究組GOS預(yù)后水平也優(yōu)于對(duì)照組。提示有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)控可有效判斷病情并改善預(yù)后。實(shí)時(shí)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可為臨床提供客觀數(shù)據(jù)，避免通過(guò)臨床癥狀和腦灌注水平評(píng)估顱內(nèi)壓力帶來(lái)的誤差，可以根據(jù)顱內(nèi)壓的變化調(diào)整用藥量。實(shí)施監(jiān)控有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血和突發(fā)性惡性顱腦腫脹，尤其在夜間和患者喪失意識(shí)時(shí)。并發(fā)癥的發(fā)生是影響有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的最主要原因之一[10]。研究證實(shí)，研究組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，提示實(shí)施有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)不僅不會(huì)增加患者的并發(fā)癥還可降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率。通過(guò)更合理的用藥降低了甘露醇用藥不足和用藥過(guò)量引起的不良反應(yīng)、減少了護(hù)理人員頻繁照射瞳孔、吸痰等操作，減少了護(hù)理盲目性和危險(xiǎn)性。王凱杰等[11]證實(shí)，在重癥顱腦損傷患者中，顱內(nèi)壓力與血糖水平和GOS評(píng)分呈正相關(guān)。李進(jìn)京等[12]利用CT檢測(cè)中重度顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓力發(fā)現(xiàn)，CT影響與顱內(nèi)壓力變化水平與預(yù)后的相關(guān)性最強(qiáng)。本研究證實(shí)，不同預(yù)后水平患者的顱內(nèi)壓峰值和7 d內(nèi)的平均值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示控制顱內(nèi)壓是改善患者預(yù)后的重要手段，與王凱杰等[11]研究結(jié)果相符。

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(收稿2015-01-15)

The value of intracranial pressure supervise in the illness condition and prognosis evaluation for moderate and severe craniocerebral injury

ChenTianbao，ZhenYun，GuLei，YangZhennian

DepartmentofBrainSurgery，XixiangPeople’sHospitalofBaoanDistrictinShenzhen，Shenzhen518102，China

【Abstract】Objective To study the clinical value of intracranial pressure supervise in the illness condition and prognosis evaluation for moderate and severe craniocerebral injury. Methods A total of 108 moderate and severe craniocerebral injury patients were randomly divided into study group and control group，54 in each group. The intracranial pressure in control group was measured by routine methods and the intracranial pressure in study group was measured by Invasive intracranial pressure monitoring. The GCS score，GOS score，compliance rate were compared between two groups. The intracranial pressure level was compared between different patients with GOS score. Results There was no significant difference of GCS score between two groups before treatment(P>0.05). After treatment，the GCS score in study group was significantly higher than that in control group(P<0.01). The GOS score in study group was significantly higher than that in control group(P<0.05). The compliance rate in study group was significantly less than that in control group(P<0.05). The intracranial pressure level was significantly different between different GOS score groups(P<0.01). Conclusion Intracranial pressure supervise is useful in the illness condition and prognosis evaluation for moderate and severe craniocerebral injury，it is worth for clinical application.

【Key words】Moderate and severe craniocerebral injury； Intracranial pressure supervise； Prognosis

【中圖分類號(hào)】R651.1+5

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)03-0010-03