陳　瑩，劉　穎，龍　麗，徐紅兵，漆洪波（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶400016）

優(yōu)化婦產(chǎn)科學(xué)臨床見習(xí)示教方法的探索與實踐*

陳瑩，劉穎，龍麗，徐紅兵，漆洪波（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶400016）

【提要】婦產(chǎn)科學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，臨床實踐在婦產(chǎn)科教學(xué)中十分重要。作為理論學(xué)習(xí)和臨床實習(xí)之間過渡階段的見習(xí)示教課，對于打好扎實的基礎(chǔ)知識和操作技能，培養(yǎng)正確的臨床思維方法，激發(fā)婦產(chǎn)科學(xué)習(xí)的興趣起到了舉足輕重的作用。為有效提高見習(xí)示教課教學(xué)質(zhì)量，作者通過結(jié)合PBL教學(xué)模式的病例分析教學(xué)，醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)法、醫(yī)學(xué)視頻的合理應(yīng)用，醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育的引入，優(yōu)化婦產(chǎn)科見習(xí)示教方法，可以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動學(xué)習(xí)主動性，喚起醫(yī)學(xué)生的責(zé)任意識與人文情懷，同時避免醫(yī)患矛盾，充分利用有限的臨床資源，提高婦產(chǎn)科見習(xí)示教的質(zhì)量。

教育，醫(yī)學(xué)；婦科學(xué)；產(chǎn)科學(xué)；學(xué)生，醫(yī)科；醫(yī)學(xué)模擬

婦產(chǎn)科學(xué)是研究婦女特有生理和病理的一門臨床學(xué)科，涉及內(nèi)科及外科。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和現(xiàn)代生物技術(shù)的進步，基因診斷、生物治療、胚胎學(xué)和干細胞技術(shù)等先進技術(shù)均廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科，使婦產(chǎn)科學(xué)得到了突飛猛進的發(fā)展。同時，婦產(chǎn)科學(xué)又是一門實踐性很強的學(xué)科，臨床實踐在婦產(chǎn)科教學(xué)中十分重要。而作為理論學(xué)習(xí)和臨床實習(xí)之間過渡階段的見習(xí)示教課，對打好扎實的基礎(chǔ)知識和操作技能、培養(yǎng)正確的臨床思維方法、激發(fā)婦產(chǎn)科學(xué)習(xí)的興趣起到了舉足輕重的作用。傳統(tǒng)的見習(xí)示教以授課為主，學(xué)生學(xué)習(xí)比較被動，缺乏學(xué)習(xí)興趣。同時由于婦產(chǎn)科涉及患者隱私，患者自我保護意識增強，因此在臨床觀摩學(xué)習(xí)的機會較少，導(dǎo)致了教學(xué)效果不佳。因此，如何調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，充分利用有限的臨床資源，提高婦產(chǎn)科見習(xí)示教的質(zhì)量，值得進行探索和實踐。

1　結(jié)合以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí) （problem-based learning，PBL）的教學(xué)模式進行病例分析教學(xué)，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣

在校大課教學(xué)已講授了基本的理論知識，如果示教僅對大課內(nèi)容進行簡單重復(fù)，會造成學(xué)生缺乏興趣、容易產(chǎn)生厭學(xué)情緒，降低臨床思維培養(yǎng)的效果。近年來國內(nèi)外廣泛流行的PBL教學(xué)法是圍繞某一臨床病例的診斷和治療等核心問題，通過小組討論的形式進行研究性學(xué)習(xí)的課程改革方法［1］。PBL教學(xué)模式變學(xué)生被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)，教師起啟發(fā)和引導(dǎo)作用［2］。將PBL教學(xué)法結(jié)合病例分析用于示教教學(xué)。教師在課前給出病例資料，提出相關(guān)問題，學(xué)生通過查閱教材，文獻和網(wǎng)絡(luò)資源獲取相關(guān)資料，分組討論，分析疾病的可能診斷，診斷依據(jù)，需要進一步做的相關(guān)檢查。教師在此過程中引導(dǎo)學(xué)生思考，糾正錯誤，查漏補缺，還可以根據(jù)臨床經(jīng)驗提供不同的檢查結(jié)果，啟發(fā)學(xué)生思考。比如在分析異位妊娠病例時，分別給出可以藥物保守治療和必須手術(shù)治療的相關(guān)癥狀和檢查結(jié)果，引導(dǎo)學(xué)生思考治療方式和可能的結(jié)果，同時告訴學(xué)生異位妊娠的病情的多樣性、可變性及治療時應(yīng)考慮全面，注意加強隨訪，做好醫(yī)患溝通，避免漏診漏治，啟發(fā)學(xué)生理解相關(guān)治療原則。此教學(xué)模式的學(xué)習(xí)過程調(diào)動了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，活躍了課堂氣氛，鍛煉了臨床思維能力，實現(xiàn)了理論和臨床的結(jié)合，學(xué)生對相關(guān)內(nèi)容印象深刻，普遍對此教學(xué)模式表示歡迎。

2　醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)法的應(yīng)用

隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，對醫(yī)學(xué)人才的需求提高，醫(yī)學(xué)生人數(shù)逐年攀升。與此同時，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，患者自我保護意識不斷增強，使醫(yī)學(xué)生臨床實踐的機會減少，臨床教學(xué)面臨挑戰(zhàn)。醫(yī)學(xué)是實踐性極強的科學(xué)，而臨床見習(xí)示教期間，學(xué)生處于從單純的理論學(xué)習(xí)過渡到臨床實踐的階段，臨床基本技能的培養(yǎng)尤其重要。這一階段是醫(yī)學(xué)教育的薄弱環(huán)節(jié)，傳統(tǒng)的教學(xué)方法仍然以灌輸式的理論知識教學(xué)為主，實踐教學(xué)能力的培養(yǎng)不足，造成臨床教學(xué)質(zhì)量下降。醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)法［3］是利用多種手段，模擬臨床工作中的實際場景，為醫(yī)學(xué)生提供一個相對真實的醫(yī)療環(huán)境，從而提高其臨床理論知識和技能。醫(yī)學(xué)模擬人是醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)手段之一，可以代替真實患者進行心肺復(fù)蘇和各種穿刺術(shù)等操作實踐［4］。在婦產(chǎn)科示教實踐中，作者利用醫(yī)學(xué)模型進行婦科體格檢查，產(chǎn)科四步觸診和分娩機制的模擬操作，既保護了患者的隱私，減少患者的痛苦，又滿足了所有醫(yī)學(xué)生都能進行實踐操作的機會，保證了教學(xué)質(zhì)量。醫(yī)學(xué)模型還有利于婦產(chǎn)科臨床操作考試標(biāo)準(zhǔn)化的實施，婦科體格檢查，產(chǎn)科四步觸診和分娩機制的關(guān)鍵手法，操作要點和注意事項都可以細化量化，作為考查學(xué)生學(xué)習(xí)情況的重要工具。教師模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人也是模擬教學(xué)的手段之一。標(biāo)準(zhǔn)化病人最早由美國的Barrows于1968年提出［5］，是指在醫(yī)學(xué)生進入臨床學(xué)習(xí)之前，通過經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)的演員或病人表現(xiàn)患者實際臨床問題，評估和鍛煉醫(yī)學(xué)生的臨床思維。標(biāo)準(zhǔn)化病人避免了普通患者的個體差異和不可預(yù)知性，在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用［6］。而教師具有相關(guān)專業(yè)的理論知識和實踐經(jīng)驗，由教師模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人更能真實反映患者實際情況，又能結(jié)合教學(xué)要求，把握學(xué)習(xí)的重點難點，同時還能及時發(fā)現(xiàn)學(xué)生的問題予以糾正［7］。在講授婦產(chǎn)科問診時，由教師模擬患者，依據(jù)流產(chǎn)和異位妊娠可能出現(xiàn)的癥狀和病史，由學(xué)生詢問，并作出診斷和鑒別診斷，引導(dǎo)學(xué)生給予正確的治療方案。此教學(xué)方法受到了學(xué)生廣泛的好評。

3　醫(yī)學(xué)視頻的合理使用

近年來，醫(yī)學(xué)教育模式從傳統(tǒng)板書向多媒體教學(xué)轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)視頻圖文并茂，充分調(diào)動了學(xué)習(xí)的積極性。但醫(yī)學(xué)教學(xué)視頻如果耗時長，沒有教師講解容易使教學(xué)變成了錄像課，學(xué)生反而會失去興趣，導(dǎo)致學(xué)習(xí)效果不佳［8］。因此，作者將幻燈片與視頻結(jié)合，在教學(xué)重點難點處插入相關(guān)視頻，同時給予講解。婦產(chǎn)科是手術(shù)科室，腹腔鏡已成為婦科手術(shù)常用方式，其視野暴露清晰，有顯示屏實時呈現(xiàn)手術(shù)過程。作者將腹腔鏡手術(shù)視頻作為生殖系統(tǒng)解剖、異位妊娠、子宮肌瘤、宮頸癌、卵巢腫瘤、子宮內(nèi)膜癌等的良好的演示手段，真實直觀動態(tài)的展示極大地調(diào)動了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。比如在播放因子宮肌瘤行子宮全切術(shù)視頻時，向?qū)W生介紹子宮卵巢輸卵管和子宮韌帶，同時介紹子宮相鄰的膀胱和直腸等器官。在播放異位妊娠視頻時，介紹輸卵管的解剖結(jié)構(gòu)，看到異位妊娠囊及腹腔內(nèi)出血的情況，使學(xué)生有深刻直觀的印象。作者在示教過程中發(fā)現(xiàn)學(xué)生對腹腔鏡手術(shù)視頻極感興趣，此教學(xué)模式還避免了手術(shù)室對觀摩人數(shù)的限制造成的教學(xué)資源的不足。

4　圍繞臨床處理展開醫(yī)學(xué)辯論賽

隨著醫(yī)學(xué)模式向生物心理社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育也引起了社會關(guān)注和研究探討［9］。如何在婦產(chǎn)科示教中融入人文教育理念，將醫(yī)學(xué)專業(yè)理論和社會心理層面有機結(jié)合，將人文知識與醫(yī)學(xué)實踐結(jié)合起來，提高學(xué)生的氣質(zhì)和修養(yǎng)的同時又不拘泥于理論說教的呆板方式，作者引入了醫(yī)學(xué)辯論賽這一生動活潑的教學(xué)方式。針對婦產(chǎn)科鄰域的諸如“分娩好還是剖宮產(chǎn)好”，“該不該生二胎”等熱點話題，鼓勵同學(xué)們從生理心理、社會需求、家庭關(guān)系和醫(yī)學(xué)發(fā)展等多角度探討相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)問題。學(xué)生通過查閱教材、參考書、中國知網(wǎng)和Pubmed等多種醫(yī)學(xué)資源，尋找循證醫(yī)學(xué)證據(jù)作為有力的論據(jù)，這一過程本身就是一個很好的自主的學(xué)習(xí)過程。在探討醫(yī)學(xué)問題的同時，深入社會，了解醫(yī)療衛(wèi)生工作的現(xiàn)狀，喚起醫(yī)學(xué)生的責(zé)任意識與人文情懷，實現(xiàn)人文素質(zhì)教育的實效性［10］。

師者，傳道授業(yè)解惑也。醫(yī)學(xué)知識的傳授不應(yīng)是一個簡單的科學(xué)文化知識的灌輸，因為這樣會壓抑了學(xué)生個性的發(fā)揮和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。教學(xué)的結(jié)果是讓學(xué)生體會到探究知識和真理的快樂，激發(fā)其學(xué)習(xí)的興趣。在施教過程中，與授課內(nèi)容相關(guān)的臨床經(jīng)驗包括特殊罕見的病例經(jīng)常與學(xué)生分享，調(diào)節(jié)課堂的氣氛。向?qū)W生介紹學(xué)科的發(fā)展，醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的現(xiàn)狀，分享自己學(xué)習(xí)婦產(chǎn)科學(xué)的經(jīng)歷和經(jīng)驗，在娓娓道來中將專業(yè)知識、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、職業(yè)道德和責(zé)任感一一傳授，和學(xué)生建立和諧的師生關(guān)系?？偨Y(jié)國內(nèi)外先進的教學(xué)經(jīng)驗進行探索和實踐，結(jié)合本科室實際，靈活運用多種教學(xué)方法，調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，使理論學(xué)習(xí)成功向臨床實踐過渡，為進一步臨床實習(xí)打下堅實的基礎(chǔ)。

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