●董翠新嚴(yán)興海李 軍 楊 濤

何復(fù)東臨證方劑計(jì)量研究※

●董翠新*嚴(yán)興?！?軍 楊 濤

目的：通過(guò)方劑計(jì)量指標(biāo)的運(yùn)用，嘗試從藥物劑量方面揭示全國(guó)名老中醫(yī)何復(fù)東臨證遣藥藥量特點(diǎn)。方法：建立何復(fù)東處方數(shù)據(jù)庫(kù)后，隨機(jī)抽取處方200張，計(jì)算方劑用藥總量、方劑用藥總量均值、方劑用藥總量標(biāo)準(zhǔn)差、最大方劑用藥量、最小方劑用藥量、方劑平均單藥劑量均值、方劑平均單藥劑量標(biāo)準(zhǔn)差、單藥最大相對(duì)藥量、單藥最小相對(duì)藥量、單藥相對(duì)藥量均值、單藥相對(duì)藥量均值標(biāo)準(zhǔn)差、20味常用藥物最大用藥量、20味常用藥物最小用藥量、20味常用藥物用藥量均值、20味常用藥物用藥量標(biāo)準(zhǔn)差等指標(biāo)進(jìn)行分析。結(jié)果：隨機(jī)抽取的200張?zhí)幏椒絼┯盟幙偭繛?9878.88g，方劑用藥均值為349.39g，標(biāo)準(zhǔn)差為128.25g。其中用藥量最大的方劑用藥劑量為956g，用藥劑量最小的方劑為28g，極差為928g。方劑平均單藥劑量均值21.53g，標(biāo)準(zhǔn)差7.97g。使用頻次最高的20味藥物依次為巴戟天、葛根、甘草、仙茅、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、紫河車(chē)、桂枝、土元、當(dāng)歸、何首烏、黃連、知母、鎖陽(yáng)、鹿茸、黃芩、川芎、鉤藤、天麻、石決明。這20味藥物用藥頻率占所有藥物頻率的47.58%。對(duì)照藥典的藥物劑量進(jìn)行了20味藥物相對(duì)藥量分析，單藥最大相對(duì)藥量除何首烏小于藥典劑量上限、石決明為藥典劑量上限1.33倍以外，其余18味藥用量均在藥典最大用量的兩倍以上，紫河車(chē)最大用藥劑量高達(dá)藥典最大用藥劑量的11.11倍，鉤藤為7.5倍，土元、川芎、黃連在4.0～5.0倍，桂枝、黃芩、鹿茸、補(bǔ)骨脂、甘草、當(dāng)歸、知母、天麻、葛根、巴戟天、淫羊藿、鎖陽(yáng)、仙茅在2.0～3.9倍。從單藥最小相對(duì)藥量來(lái)看紫河車(chē)最小用藥劑量高達(dá)藥典最小用藥劑量的8.89倍，淫羊藿、鎖陽(yáng)、仙茅、何首烏最小劑量低于藥典劑量下限，其余15味藥物均在1.0～2.5倍之間。單藥相對(duì)藥量均值顯示除何首烏單藥相對(duì)藥量均值小于藥典用量均值外，其余均高于藥典均值，在1.0～1.9倍的有知母、巴戟天、淫羊藿、鎖陽(yáng)、石決明等5味藥物，其余14味藥物均在藥典用量均值2倍以上，其中紫河車(chē)達(dá)8.91倍。單藥相對(duì)藥量均值標(biāo)準(zhǔn)差分布在0～2.85。結(jié)論：何老臨證用藥具有劑量偏大、喜用重劑、超出常規(guī)、靈活多變的特點(diǎn)。

何復(fù)東 方劑計(jì)量學(xué) 中藥 劑量

何復(fù)東主任醫(yī)師從事中醫(yī)診療工作50余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，臨證常能出奇制勝，被評(píng)為國(guó)家中醫(yī)藥管理局第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。本研究以何復(fù)東名老中醫(yī)方劑劑量為對(duì)象，應(yīng)用方劑計(jì)量學(xué)方法，通過(guò)方劑總藥量分析、常用20味單味藥量分析等各種指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)運(yùn)算，嘗試從藥物劑量方面揭示何老治學(xué)崇尚、臨證思維及處方遣藥風(fēng)范。

1 資料與方法

1.1 臨證處方收集 以何復(fù)東名醫(yī)工作室為平臺(tái)，采用工作室設(shè)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)病案收集表，認(rèn)真收集2013年3月至2014年3月期間何老臨證醫(yī)案。所有參與課題的工作人員經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，病案書(shū)寫(xiě)具有統(tǒng)一格式，各項(xiàng)概念均按課題參考文獻(xiàn)及標(biāo)準(zhǔn)化方案執(zhí)行。

1.2 方劑選擇標(biāo)準(zhǔn) 方劑納入標(biāo)準(zhǔn)：以湯劑劑型開(kāi)具的內(nèi)服中藥飲片處方。方劑排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)信息資料不全的方劑；(2)外用方劑；(3)無(wú)配伍意義的單方以及未注明藥物組成的方劑。

1.3 方劑計(jì)量學(xué)指標(biāo)[1]該研究所采用的方劑劑量計(jì)量指標(biāo)包括：方劑用藥總量、方劑用藥總量均值、方劑用藥總量標(biāo)準(zhǔn)差、最大方劑用藥量、最小方劑用藥量、方劑平均單藥劑量均值、方劑平均單藥劑量標(biāo)準(zhǔn)差、單藥最大相對(duì)藥量、單藥最小相對(duì)藥量、單藥相對(duì)藥量均值、單藥相對(duì)藥量均值標(biāo)準(zhǔn)差、20味常用藥物最大用藥量、20味常用藥物最小用藥量、20味常用藥物用藥量均值、20味常用藥物用藥量標(biāo)準(zhǔn)差。

1.4 數(shù)據(jù)的規(guī)范及數(shù)據(jù)庫(kù)的建立

1.4.1 數(shù)據(jù)的規(guī)范 對(duì)收集到的方藥記錄以下指標(biāo)：編號(hào)、姓名、年齡、性別、診斷、證型、處方組成等7項(xiàng)。把各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行規(guī)范，包括：①規(guī)范中醫(yī)診斷病名；②規(guī)范中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)；③規(guī)范藥物名稱(chēng)(從古至今的中藥名稱(chēng)，或因時(shí)代不同而有異，或因地域不同而有別，又或因書(shū)寫(xiě)不規(guī)范而有差異。為求統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，在統(tǒng)計(jì)前有必要把不同名稱(chēng)的藥物作統(tǒng)一規(guī)范)：本課題的中藥異名規(guī)范，首先是根據(jù)2010年《中華人民共和國(guó)藥典》[2]，次之為《中華本草》[3]。藥物最大及最小劑量以2010年《中華人民共和國(guó)藥典》為依據(jù)。

1.4.2 數(shù)據(jù)庫(kù)的建立 收集2013年3月至2014年3月期間何老臨證醫(yī)案處方，建立何老臨證醫(yī)案方劑數(shù)據(jù)庫(kù)，包括基本信息庫(kù)及藥物庫(kù)?；拘畔?kù)包括編號(hào)、姓名、年齡、性別、診斷、證型等6項(xiàng)內(nèi)容；藥物庫(kù)包括編號(hào)、藥物名稱(chēng)、四氣、五味、歸經(jīng)和藥物類(lèi)別。由于系分析何老方藥劑量計(jì)量研究，故本研究不分病種及證型。本研究使用數(shù)據(jù)庫(kù)軟件EXCEL編程建立數(shù)據(jù)錄入系統(tǒng)，由兩人分別獨(dú)立進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，數(shù)據(jù)錄入后進(jìn)行二次檢驗(yàn)，再由另外一人進(jìn)行修改，直至兩個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)完全一致。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)抽取200張?zhí)幏?，用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。

2 結(jié)果

2.1 方劑總藥量分析 200張?zhí)幏椒絼┯盟幙偭繛?9878.88g，方劑用藥均值為349.39g，標(biāo)準(zhǔn)差為128.25g。其中用藥量最大的方劑用藥劑量為956g，用藥劑量最小的方劑為28g，極差為928g；方劑平均單藥劑量均值21.53g，標(biāo)準(zhǔn)差7.97g。見(jiàn)表1。

表1 方劑總藥量分析表

2.2 方劑最常用20味藥物單味藥量分析 200張?zhí)幏焦灿盟?33味，其中使用頻次最高的20味藥物依次為巴戟天、葛根、甘草、仙茅、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、紫河車(chē)、桂枝、土元、當(dāng)歸、何首烏、黃連、知母、鎖陽(yáng)、鹿茸、黃芩、川芎、鉤藤、天麻、石決明。這20味藥物用藥頻率占所有藥物頻率的47.58%。從20味藥物最大用藥量、最小用藥量、用藥量均值及用藥量標(biāo)準(zhǔn)差可以看出何老用藥藥物劑量偏大，最大藥量與最小藥量之間的差異分布較大，體現(xiàn)了藥物劑量使用的多樣性及靈活性。

表2 常用20味藥物藥量分析表

2.3 方劑最常用20味藥物單味相對(duì)藥量分析 對(duì)照藥典的藥物劑量對(duì)處方中最常用20味藥物相對(duì)藥量分析，可以看出單藥最大相對(duì)藥量除何首烏小于藥典劑量上限、石決明為藥典劑量上限1.33倍以外，其余18味藥用量均在藥典最大用量的兩倍以上，紫河車(chē)最大用藥劑量高達(dá)藥典最大用藥劑量的11.11倍，鉤藤為7.5倍，土元、川芎、黃連在4.0～5.0倍，桂枝、黃芩、鹿茸、補(bǔ)骨脂、甘草、當(dāng)歸、知母、天麻、葛根、巴戟天、淫羊藿、鎖陽(yáng)、仙茅在2.0～3.9倍。從單藥最小相對(duì)藥量來(lái)看紫河車(chē)最小用藥劑量高達(dá)藥典最小用藥劑量的8.89倍，淫羊藿、鎖陽(yáng)、仙茅、何首烏最小劑量低于藥典劑量下限，其余15味藥物均在1.0～2.5倍之間。單藥相對(duì)藥量均值顯示除何首烏單藥相對(duì)藥量均值小于藥典用量均值外，其余均高于藥典均值，在1.0～1.9倍的有知母、巴戟天、淫羊藿、鎖陽(yáng)、石決明等5味藥物，其余14味藥物均在藥典用量均值2倍以上，其中紫河車(chē)達(dá)8.91倍。單藥相對(duì)藥量均值標(biāo)準(zhǔn)差分布在0～2.85。見(jiàn)表3。

表3 常用20味藥物相對(duì)藥量分析表

3 討論

本研究對(duì)隨機(jī)抽取的200張?zhí)幏剿幬飫┝窟M(jìn)行統(tǒng)計(jì)，方劑用藥均值為349.39g，標(biāo)準(zhǔn)差為128.25g，且方劑平均單藥劑量均值21.53g，較一般3～10g的劑量超出較多，可見(jiàn)何老制方劑量較大，其中用藥量最大的方劑用藥劑量達(dá)到956g，而用藥劑量最小的方劑僅為28g，極差達(dá)928g，又體現(xiàn)出其藥物劑量使用的多樣性及靈活性。

對(duì)于何老200首方劑中最常用20味藥物單味藥量分析及相對(duì)藥量分析，更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)仫@示出何老用藥劑量偏大、喜用重劑、超出常規(guī)的特點(diǎn)。中藥超大劑量應(yīng)用，是指中藥的處方劑量超過(guò)了該藥的權(quán)威規(guī)定劑量的上限范圍[4]。對(duì)于這個(gè)問(wèn)題其實(shí)一直存在爭(zhēng)議，但是不變的事實(shí)是中藥超大劑量應(yīng)用不論在古代還是在現(xiàn)代都是普遍存在的現(xiàn)象[5，6]。

以經(jīng)方為例，據(jù)統(tǒng)計(jì)，《傷寒論》藥物共有34味藥的使用量等于或超過(guò)藥典的最大藥量，占全書(shū)89味總藥數(shù)的39%；大劑量使用總共152方次，參與組方85個(gè)，占全書(shū)112個(gè)方劑76%。宋小軍[7]對(duì)一些常規(guī)用藥和一些毒性藥品的處方統(tǒng)計(jì)和分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)今各類(lèi)藥材的實(shí)際使用劑量符合《藥典》規(guī)定的只占11.9%，存在大部分超藥典的大劑量應(yīng)用情況。張志勝[8]的研究也顯示當(dāng)今處方中藥超藥典用量相當(dāng)普遍。

何老認(rèn)為中藥量的使用首先要考慮到中藥的量效關(guān)系[9]，如柴胡10g作用為疏肝，5～6g有升陽(yáng)作用，若解肝經(jīng)之邪就要用到30g；黃芪在治療高血壓病時(shí)用量>30g作用為降壓，<15g作用為升壓；白芍藥的劑量要在30 g以上才能起到養(yǎng)血柔筋、緩急止痛的作用。《傷寒雜病論》中桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯就是體現(xiàn)中藥量效關(guān)系的典型例子。所以中藥需要用到多大的量需要根據(jù)其在處方中的作用而定，不可一概而論。其次，不同的患者對(duì)于藥物的耐受情況不同，臨證確定藥物劑量需要根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)、既往對(duì)藥物的反應(yīng)確定其藥量。再次有一些藥物力專(zhuān)效宏，需要根據(jù)患者治療后的反應(yīng)逐步加量，何老在臨證中使用附子、石膏、鹿茸等藥物時(shí)，往往先從適中劑量開(kāi)始，僅投1劑，待次日觀其藥效，再行加減，曾治療汗證，石膏由100g開(kāi)始，最終加至500g始獲良效。

[1]周銘心.方劑計(jì)量學(xué)研究方法與指標(biāo)體系概論[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2003，(9)：7．

[2]中華人民共和國(guó)藥典[M].中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2010.

[3]中華本草編委會(huì).中華本草[M].上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1999.

[4]孫曉玲.合理用藥之大劑量用中藥的探討[J].健康必讀旬刊，2014.

[5]李超林.大劑量生白術(shù)合胃腸動(dòng)力中藥治療老年性氣虛型便秘65例[J].中醫(yī)研究，2014(10)：13-14.

[6]穆懷平，魏志莉.中藥劑量變化及原因分析[J].Journal of Practical Medical Techniques，2012(02)：197-198.

[7]宋小軍.部分中草藥用量與中國(guó)藥典差異的探討[J].中成藥，2002，24(9)：707-709.

[8]張志勝，羅新強(qiáng).38496張中醫(yī)處方的統(tǒng)計(jì)分析[J].貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2000，25(02)：193-194.

[9]李文婧.中藥劑量與療效的關(guān)系[J].中醫(yī)雜志，1997，50(03)：859-859.

全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目(No.國(guó)中醫(yī)藥人教發(fā)2013-47號(hào))；新疆昌吉州科學(xué)研究與技術(shù)開(kāi)發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目(No.2014S01-14)

董翠新，女，副主任醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)傳承與創(chuàng)新。

▲通訊作者 嚴(yán)興海，男，醫(yī)學(xué)碩士，副主任醫(yī)師。研究方向：新疆重大疾病的中維醫(yī)干預(yù)。E-mail：yanxinghai2@163.com

新疆昌吉回族自治州中醫(yī)醫(yī)院(831100)