石運(yùn)濤 中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司山東省分公司

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加強(qiáng)誠(chéng)信服務(wù)建設(shè) 提高理賠管理水平

石運(yùn)濤 中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司山東省分公司

摘 要：理賠部門是保險(xiǎn)公司最貼近客戶利益的一個(gè)部門，理賠結(jié)論的正確與否，申請(qǐng)手續(xù)的便利程度、理賠金給付的速度直接影響到客戶對(duì)于保險(xiǎn)公司服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)。隨著保險(xiǎn)市場(chǎng)的日益激烈，各家保險(xiǎn)公司都將競(jìng)爭(zhēng)的重點(diǎn)放到理賠服務(wù)方面，正視理賠工作面臨的問題，積極尋求解決“理賠難”的方法，為客戶提供誠(chéng)信專業(yè)主動(dòng)快速的理賠服務(wù)。

關(guān)鍵詞：保險(xiǎn)理賠 專業(yè)管理 誠(chéng)信服務(wù)

經(jīng)過保險(xiǎn)業(yè)全體理賠人員多年不懈的努力，各家保險(xiǎn)公司理賠在隊(duì)伍建設(shè)、科學(xué)管理、加強(qiáng)服務(wù)等方面取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。我們既要肯定成績(jī)，更要正視目前理賠所面臨的嚴(yán)峻形勢(shì)。

一、目前理賠需要關(guān)注的問題

（一）理賠隊(duì)伍專業(yè)化建設(shè)亟待加強(qiáng)。理賠隊(duì)伍在各家保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)管理和客戶服務(wù)部門中占據(jù)重要地位，但是具備上崗資格的人員占比僅在8%左右，而且一人多崗的現(xiàn)象較為普遍，例如有些接案、理算、調(diào)查等人員，不但要干好本職工作，還要做其他諸如裝訂結(jié)案、客戶回訪等工作，甚至跨崗位或部門的工作也需要協(xié)助。什么都干，往往什么都干不好，甚至理賠人員被戲稱為“萬金油”。理賠人員的業(yè)務(wù)技能與業(yè)務(wù)發(fā)展的新形勢(shì)、新特點(diǎn)、新要求還有一定的差距。人員專業(yè)素質(zhì)成為進(jìn)一步提高理賠質(zhì)量和時(shí)效的瓶頸和制約因素。資格認(rèn)證、崗位準(zhǔn)入條件作為核賠上崗的基本要求，目前各保險(xiǎn)公司審核控制不力。目前缺乏理賠人員隊(duì)伍缺少系統(tǒng)完整的管理辦法、培訓(xùn)機(jī)制不完善，考核機(jī)制不健全，資格認(rèn)證工作不系統(tǒng)，缺乏完整的職業(yè)生涯規(guī)劃。理賠專業(yè)隊(duì)伍中具備中高級(jí)核賠師資格的人少之又少，往往造成了具備理賠專業(yè)能力的人員缺少專業(yè)上崗資格，具備核賠上崗資格的人員卻不在理賠崗位上的尷尬局面。

（二）風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄，風(fēng)險(xiǎn)管理滯后。近年來，保險(xiǎn)市場(chǎng)過于強(qiáng)調(diào)業(yè)務(wù)導(dǎo)向，自上而下重業(yè)務(wù)、輕管理的意識(shí)相當(dāng)濃厚。一是重業(yè)務(wù)收入指標(biāo)考核，忽視業(yè)務(wù)質(zhì)量和理賠服務(wù)等指標(biāo)；二是銷售、營(yíng)銷的事跡多，介紹理賠控制、風(fēng)險(xiǎn)管理的先進(jìn)事跡偏少；三是以業(yè)務(wù)多少、保費(fèi)收入大小論英雄。由于受風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)能力和認(rèn)識(shí)水平的影響，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)控制及管理沒有形成一套嚴(yán)格、科學(xué)的約束機(jī)制和具體的量化考核辦法，導(dǎo)致業(yè)務(wù)推著管理走，風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任難以落實(shí)，風(fēng)險(xiǎn)管理工作相對(duì)滯后。理賠業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控體系尚未完全建立，理賠服務(wù)體系與管理體系發(fā)展滯后。

（三）誠(chéng)信環(huán)境不理想。保險(xiǎn)業(yè)誠(chéng)信環(huán)境不甚理想是造成保險(xiǎn)理賠糾紛的一個(gè)重要原因。一方面保險(xiǎn)業(yè)信用度低。這主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：第一，“投保容易，索賠難；收費(fèi)迅速，賠款拖拉”現(xiàn)象已成為廣大投保人的共識(shí)。第二，不論索賠金額大小，情況是否清楚，都要經(jīng)過復(fù)雜的甚至是不必要的程序。第三，部分保險(xiǎn)公司不嚴(yán)格履行賠款時(shí)限義務(wù)，許多賠款的時(shí)限都超出了法律的規(guī)定。另一方面投保人也存在信用問題，其中最重要的一點(diǎn)是保險(xiǎn)欺詐。保險(xiǎn)欺詐并非新鮮事物，從保險(xiǎn)業(yè)誕生之日起，欺詐事件就如影隨形。

（四）從業(yè)人員的服務(wù)意識(shí)及綜合素質(zhì)有待提高。理賠工作作為公司的窗口、出口，服務(wù)水平有待進(jìn)一步提高，服務(wù)不夠規(guī)范化，不同地區(qū)、崗位人員之間服務(wù)水平和服務(wù)能力存在差距。部分人員執(zhí)行意識(shí)有待于加強(qiáng)和提高，存在對(duì)實(shí)務(wù)、文件和規(guī)定淺嘗輒止，領(lǐng)會(huì)不透，執(zhí)行不到位的現(xiàn)象。目前基層公司處理疑難爭(zhēng)議、訴訟糾紛案件專業(yè)能力與經(jīng)驗(yàn)不足的問題較突出，對(duì)一些合同效力、權(quán)利義務(wù)、證明責(zé)任、條款內(nèi)容等情況的理解判定處理過于草率，造成理賠案件處理結(jié)論的不合法、不合理、不合情、不慎重的現(xiàn)象依然存在，從而影響理賠工作的整體形象，給保險(xiǎn)公司帶來了負(fù)面影響。

（五）承保條件寬松，承保質(zhì)量偏低。長(zhǎng)期以來，為了搶占更多的市場(chǎng)份額，一味地追求業(yè)務(wù)規(guī)模和發(fā)展速度，向保戶開出諸多優(yōu)惠條件，甚至不惜犧牲公司的整體利益和長(zhǎng)遠(yuǎn)利益，對(duì)承保質(zhì)量的高低漠然視之，大都奉行“寬進(jìn)嚴(yán)出”的市場(chǎng)運(yùn)作原則，無形之中給部分保戶留下了“可乘之漏洞”，不僅增大了風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，降低了業(yè)務(wù)質(zhì)量，同時(shí)也為以后的理賠工作帶來諸多隱患。

二、提升理賠管理服務(wù)水平的建議

（一）積極完善業(yè)務(wù)集中管理模式下的理賠運(yùn)作機(jī)制。要按照延伸服務(wù)功能、實(shí)施運(yùn)行監(jiān)督、嚴(yán)格流程控制、實(shí)現(xiàn)資源共享的總體要求，積極完善業(yè)務(wù)集中管理模式下的理賠運(yùn)作。推進(jìn)管理思路、管理方式、管理技術(shù)緊跟市場(chǎng)步伐，提高管控水平，根據(jù)考核指標(biāo)和經(jīng)營(yíng)目標(biāo)，探索實(shí)施理賠動(dòng)態(tài)管理，建立健全各項(xiàng)理賠管理制度，規(guī)范業(yè)務(wù)處理標(biāo)準(zhǔn)，加大理賠管控力度。建立分析、預(yù)警、督導(dǎo)、檢查、反饋機(jī)制，促進(jìn)保險(xiǎn)公司整體核賠水平的提升。

（二）嚴(yán)格落實(shí)執(zhí)行核賠會(huì)審操作指引。核賠作為公司控制經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)、履行保險(xiǎn)合同承諾的手段，關(guān)系到公司的聲譽(yù)、效益以及長(zhǎng)期穩(wěn)健經(jīng)營(yíng)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。通過核賠會(huì)審，可以了解公司核賠管理、核賠制度的執(zhí)行、核賠案件處理質(zhì)量、效率以及核賠人員管理情況等，掌控公司在核賠管理方面的整體情況、發(fā)現(xiàn)存在的問題并及時(shí)進(jìn)行整改，有效提升核賠管理水平，加強(qiáng)和提高核賠管理質(zhì)量，建立核賠風(fēng)險(xiǎn)分析管理體系。

（三）加強(qiáng)社會(huì)合作，利用保險(xiǎn)中介資源。保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)介入保險(xiǎn)市場(chǎng)，不僅能有效地降低保險(xiǎn)商品的邊際交易成本，而且能維護(hù)保險(xiǎn)關(guān)系雙方當(dāng)事人的合法權(quán)益。目前，保險(xiǎn)公司對(duì)各類業(yè)務(wù)的理賠方式不一，規(guī)范化、公證化程度不高，再加上理賠人員隊(duì)伍不穩(wěn)定，管理不嚴(yán)，往往發(fā)生人情賠付、通融賠付，甚至發(fā)生以賠謀利、損公肥私的現(xiàn)象。對(duì)保險(xiǎn)公司而言，既節(jié)省了人力物力，縮短了理賠時(shí)間，還提升了信譽(yù)；對(duì)消費(fèi)者來說，由第三方處理理賠中的相關(guān)環(huán)節(jié)，公證客觀、準(zhǔn)確及時(shí)，被保險(xiǎn)人可以迅速得到補(bǔ)償。

（四）加強(qiáng)理賠數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析管理。隨著業(yè)務(wù)不斷發(fā)展，理賠管控全面規(guī)范化科學(xué)化，強(qiáng)調(diào)構(gòu)建理賠業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控體系對(duì)于保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)管理的重要性，作為“出口”的理賠內(nèi)控規(guī)制、統(tǒng)計(jì)報(bào)表、專項(xiàng)分析等發(fā)揮著重要作用。調(diào)查統(tǒng)計(jì)業(yè)務(wù)情況和數(shù)據(jù)時(shí)，應(yīng)經(jīng)過反復(fù)征求意見與論證，拿出成熟的方案或報(bào)告，相應(yīng)項(xiàng)目的設(shè)計(jì)要合理，使統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和分析結(jié)果真正做到合理有效。使統(tǒng)計(jì)分析工作真實(shí)地反映業(yè)務(wù)管理與理賠工作中實(shí)際存在的問題，給各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)提供合理化解決方案及建議，并為保險(xiǎn)公司整體效益和管理水平的提升做出貢獻(xiàn)。