潘崇 綜述 李佳 審校

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科CCU,黑龍江 哈爾濱 150001)

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紅細胞分布寬度在急性冠狀動脈綜合征中的研究進展

潘崇 綜述 李佳 審校

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科CCU,黑龍江 哈爾濱 150001)

紅細胞分布寬度(red blood cell distribution width，RDW)作為血常規(guī)中的一項參數(shù)，反映紅細胞大小異質(zhì)性。近年來的研究證實，RDW值與心血管疾病間具有重要相關性，RDW值升高預示急性冠狀動脈綜合征患者不良預后，RDW是急性冠狀動脈綜合征患者預后的獨立預測因子?，F(xiàn)就RDW值在急性冠狀動脈綜合征患者預后、作用機制及其臨床應用價值的研究進展做一綜述。

紅細胞分布寬度；急性冠狀動脈綜合征；病死率；預后；作用機制

急性冠狀動脈綜合征(ACS)是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎的一組臨床綜合征。近幾十年來，中國ACS的發(fā)病率和病死率均呈快速增長趨勢。由于損傷心肌中肌鈣蛋白特殊動力學改變，肌鈣蛋白在心肌缺血癥狀發(fā)作2～4 h內(nèi)的敏感性較低。紅細胞分布寬度(red blood cell distribution width，RDW)作為血常規(guī)中的一項參數(shù)，反映紅細胞異質(zhì)性。有研究表明，肌鈣蛋白聯(lián)合RDW顯著提高早期診斷ACS的敏感性[1-2]。Felker等[3]于2007年發(fā)現(xiàn)RDW是心力衰竭患者預后的獨立預測因子后，隨研究的深入，RDW與ACS患者隨訪期間病死率、出院后再入院率及再次發(fā)生心肌梗死存在密切相關性[4-11]。因此，RDW作為ACS患者危險分層指標[1-2]，為惡性心臟事件的預測及防治策略提供一定的指導依據(jù)。

1 RDW對于ACS患者預后價值的評價

1.1 RDW與ACS患者病死率的關系

1.1.1 RDW與ACS患者短期內(nèi)病死率關系

RDW與中國ACS患者短期預后的研究表明，RDW值>13.3%的患者，其一個月內(nèi)心源性病死率為8.1%[4]。Khaki等[5]研究者對RDW值與急性心肌梗死患者病死率關系的研究認為，心肌梗死后RDW值>14.6%的患者，其6個月內(nèi)病死率為24.3%。血細胞參數(shù)RDW對ACS患者預后相關性的研究顯示，RDW值升高的患者，1年內(nèi)病死率明顯增加[6]。RDW值變化與急性心肌梗死后患者住院期間臨床預后的研究表明，死亡患者的RDW平均值較其他患者高，Kaplan-meier生存分析顯示在隨訪期間，隨RDW值升高，患者病死率逐漸增加[7-8]。因此，入院常規(guī)檢測血常規(guī)示RDW升高及復查血常規(guī)示RDW較大波動時，對患者進行早期臨床干預以減少短期內(nèi)病死率具有重要意義。

1.1.2 RDW與ACS患者長期的病死率關系

在一項3年隨訪調(diào)查研究中，非ST段抬高型心肌梗死(non-ST elevated myocardial infarction,NSTEMI)和不穩(wěn)定型心絞痛患者RDW值與長期預后密切相關，3年內(nèi)RDW值高危組(>14%)的病死率為19%，RDW低危組(<14%)的病死率為5.6%(P<0.001)，RDW對長期病死率預測作用的敏感性和特異性分別為60%、72.5%[7]。在未合并心力衰竭的ST段抬高型心肌梗死(ST elevated myocardial infarction,STEMI)患者41.8個月的隨訪中，Sun等[9]的研究觀察到，RDW值升高與STEMI患者全因死亡率及心源性病死率密切相關。Arbel等[10]對STEMI患者5年生存率的隨訪中，發(fā)現(xiàn)RDW值>14%的STEMI患者病死率增加5倍。對于NSTEMI患者全因死亡率的研究結(jié)果表明，RDW高危組(>14%)較RDW低危組(<13%)，高危組4年內(nèi)病死率明顯升高。平衡急性冠狀動脈事件危險評分和其他混雜因素后，RDW值每增加1%，4年全因死亡風險率增加1.10(可信區(qū)間1.004～1.213，P=0.042)，RDW(>14.1%)預測4年內(nèi)病死率的敏感性和特異性分別為61%、67%[11]。門診定期隨訪發(fā)現(xiàn)RDW值升高時，及早尋找與去除病因?qū)CS患者長期內(nèi)病死率具有明顯降低作用。

1.2 RDW對于ACS患者再入院及再梗死的評價

Felker等[3]于2007年發(fā)現(xiàn)RDW是慢性心力衰竭患者預后的獨立預測因子。隨后的研究結(jié)果顯示隨RDW值升高，隨訪期間患者發(fā)生心力衰竭再入院治療的風險逐漸增加[8]。在中國ACS人群的短期預后隨訪中，隨RDW值升高，ACS患者一個月內(nèi)發(fā)生心力衰竭和再次心肌梗死的危險性逐漸升高[4]。NSTEMI和不穩(wěn)定型心絞痛患者入院時RDW值升高的患者，RDW值高危組(>14%)在6個月和3年內(nèi)再次心肌梗死率分別為13.7%、27.4%，RDW高危組患者發(fā)生心力衰竭再入院率亦升高[7]。因此，RDW作為心血管危險分層指標，對降低再住院風險及提高ACS患者出院后生活質(zhì)量和改善預后至關重要。

2 RDW對于首次發(fā)生ACS的預測價值

在一項前瞻性調(diào)查研究中，Skjelbakken等[12]對25 612例既往無心肌梗死病史的正常人群調(diào)查研究顯示，RDW值每增加1%，正常人群發(fā)生心肌梗死的危險性增加13%，RDW值>95百分位(>25.4%)的人群較低RDW值者(10.7%～12.2%)相比，其發(fā)生心肌梗死的危險性增加71%。在正常人群中早期識別RDW升高，并臨床干預降低RDW值，從而降低心肌梗死的發(fā)生率。

3 RDW聯(lián)合其他指標對診斷ACS的價值評價

由于損傷心肌中肌鈣蛋白特殊動力學改變，肌鈣蛋白在心肌缺血癥狀發(fā)作的2～4 h內(nèi)診斷ACS敏感性較低，RDW聯(lián)合肌鈣蛋白I/T情況下，診斷ACS的敏感性顯著提高[1-2]。

NSTEMI患者心電圖ST-T段改變異于STEMI患者，非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征(NST-ACS)患者RDW與碎裂QRS波(fragmented QRS，fQRS)關系的研究表明，fQRS組患者較易發(fā)生NSTEMI，且NSTEMI患者fQRS數(shù)量與高RDW值水平相關(r=0.239，P=0.02)。RDW與fQRS均為患者入院常規(guī)檢測指標，具有操作簡便、價格低廉及快捷獲得的優(yōu)點，不僅為危險分層和治療策略提供益處，且在RDW聯(lián)合fQRS情況下，有助于在NST-ACS患者中診斷NSTEMI[13]。

4 RDW對對比劑腎病預測的價值評價

對比劑腎病是STEMI患者冠狀動脈介入術治療后的常見并發(fā)癥之一。RDW預測NSTEMI患者對比劑腎病的新近研究結(jié)果表明，RDW值聯(lián)合Mehran評分系統(tǒng)預測對比劑腎病發(fā)生率的作用較Mehran評分系統(tǒng)高，且隨RDW值遞增，對比劑腎病的發(fā)生率逐步增高。因此，應用對比劑前有效評估患者圍術期發(fā)生對比劑腎病的風險，適當給予有效防治措施，可有效降低對比劑腎病的發(fā)生率[14]。

5 RDW與其他指標的關系

RDW與急性心肌梗死關系的研究顯示，冠狀動脈介入后RDW值>14%的患者較RDW值<14%患者入院時具有較高的血小板體積分布寬度、N末端腦鈉肽原、超敏C反應蛋白值，且發(fā)生冠狀動脈內(nèi)血栓形成及三支冠狀動脈血管病變的風險較高[15]。

6 RDW與心血管疾病預后的作用機制

據(jù)以往研究報道，RDW導致的心血管病死率限于貧血患者[4]。排除貧血患者后的研究結(jié)果顯示，貧血不能完全解釋RDW與發(fā)生心肌梗死的關系[12]。同樣，Dabbah等[8]的研究也表明，排除大細胞、小細胞性貧血及輸血患者后，RDW和心肌梗死后病死率仍存在密切相關性。

6.1 紅細胞膜總膽固醇含量

在ACS患者中，STEMI患者紅細胞膜膽固醇含量(cholesterol content of erythrocyte membrane,CEM)較NSTEMI和穩(wěn)定型心絞痛患者高，NSTEMI患者CEM較穩(wěn)定型心絞痛患者高[16]。CEM與ACS關系的機制與CEM引起巨噬細胞凋亡、泡沫細胞形成、擴大脂質(zhì)核及促進粥樣斑塊過氧化反應，繼發(fā)粥樣斑塊糜爛和破裂有關[17-18]。冠狀動脈粥樣斑塊繼發(fā)糜爛、破裂后引起冠狀動脈血管完全或不完全閉塞性血栓形成，進而導致急性心肌缺血。經(jīng)口服羅蘇伐他汀(可定)治療6個月后，冠狀動脈疾病患者CEM降低[16]。

6.2 炎癥細胞因子

炎癥細胞因子調(diào)節(jié)紅細胞生成主要通過兩條途徑：第一，在腎臟和肝臟水平上，通過抑制促紅細胞生成素基因轉(zhuǎn)錄；第二，抑制骨髓中紅細胞成熟，使紅細胞異質(zhì)性增加，RDW值增高。血漿中腫瘤壞死因子-α、白介素-1b和白介素-6抑制促紅細胞生成素生成，使紅細胞生成素減少，未成熟紅細胞增加[19]，進而引起RDW值升高。炎癥細胞因子使未成熟紅細胞形態(tài)大小不一，由此導致的紅細胞形態(tài)改變將增加血液黏稠性和心血管疾病的并發(fā)癥[20]。

6.3 氧化應激

循環(huán)中的紅細胞依靠血紅蛋白攜帶氧氣，易受氧化性損傷[21]。氧化應激對紅細胞的影響包括紅細胞的增殖、存活及紅系前體細胞對紅細胞生成素的反應性[22]。此外，氧化應激通過改變紅細胞脂質(zhì)雙分子層結(jié)構和氧化紅細胞骨架蛋白質(zhì)分子團，導致紅細胞形態(tài)改變及紅細胞變形性降低，進而引起RDW升高，紅細胞形態(tài)改變與紅細胞變形性降低增加血液黏稠性和心血管疾病的并發(fā)癥[20]。紅細胞中的谷胱甘肽過氧化酶催化谷胱甘肽轉(zhuǎn)換為氧化型谷胱甘肽，使有毒的過氧化物還原為無毒的羥基化合物，保護細胞膜的結(jié)構及功能免受過氧化物的干擾及損害。硒是谷胱甘肽過氧化酶酶系的重要組成成分，血漿中硒元素通過保護紅細胞免受氧化損傷降低RDW值，且血漿中硒含量是RDW值的獨立預測因子[23]。

6.4 紅細胞的變形性

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的患者多合并有代謝綜合征[24]，代謝綜合征患者的紅細胞變形性降低、血液黏稠性和紅細胞聚集能力增加，微血管及大血管血液循環(huán)將受到損害[25]。Patel等[26]的研究表明RDW值與紅細胞變形性相關，RDW值>14%的患者，其紅細胞變形性顯著降低，而正常的血液流變學依賴于紅細胞通過微血管的變形能力[27]，由阻塞微血管引起的組織缺氧將增加心臟負荷及心血管疾病事件的發(fā)生[28]。

6.5 腎臟功能

成纖維細胞生長因子23(fibroblast growth factor 23，F(xiàn)GF-23)是一種新近發(fā)現(xiàn)的鈣磷代謝調(diào)節(jié)因子,在慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)患者，血清FGF-23水平升高先于血磷的升高。此外，血清FGF-23升高是心肌肥厚及血管內(nèi)皮損傷的獨立危險因素,也是CKD患者腎功能進行性惡化的重要預測因子。慢性心力衰竭合并慢性腎臟疾病患者血清FGF-23代謝與RDW密切相關的可能原因是鐵代謝障礙所致[28]。終末期腎臟疾病患者RDW值進行性升高預示該患者全因死亡率和心血管疾病事件發(fā)生率升高[29]。

7 臨床應用價值

RDW值作為一項常規(guī)、經(jīng)濟、快捷獲得的檢驗指標，不僅可以作為首次發(fā)生ACS的預測指標和出院患者隨訪期間發(fā)生不良預后的獨立預測因子，且聯(lián)合肌鈣蛋白顯著提高早期診斷ACS的敏感性、聯(lián)合fQRS有助于在NST-ACS患者中診斷NSTEMI患者。ACS患者入院常規(guī)檢測血常規(guī)RDW值升高后，及早給予抗炎、抗氧化、糾正代謝紊亂及改善腎功能等早期臨床干預，降低ACS患者再入院治療率、提高生存質(zhì)量、改善預后具有重要臨床價值。

8 展望

目前關于RDW與ACS患者心血管疾病不良預后間的關系主要集中在STEMI、NSTEMI、不穩(wěn)定型心絞痛與RDW之間的關系，以及RDW升高的其他潛在作用機制與RDW統(tǒng)一的正常值參考范圍有待于未來進一步的研究。

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Research Progress of Red Blood Cell Distribution Width on Acute Coronary Syndrome

PAN Chong,LI Jia

(TheFirstAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150001，Heilongjiang，China)

As a parameter routinely measured by most modern hematology analyzers，red blood cell distribution width(RDW) reflects variability in the size of circulating red blood cells.Increasing RDW is an indicator for the adverse prognosis of acute coronary syndrome and can be an independent predictor for the prognosis of cardiovascular disease.The aim of this review is to describe the prognostic utility of RDW in patients with acute coronary syndromes and to elucidate the mechanism and clinical application underlying the relationship between elevated RDW values and poor patient prognosis.

Red blood cell distribution width;Acute coronary syndrome;Mortality;Prognosis;Mechanism

潘崇(1989—)，在讀碩士，主要從事急性心肌梗死研究。Email: 2008.panchong@163.com

李佳(1974—)，主任醫(yī)師，教授，碩士生導師，博士，主要從事急性心肌梗死研究。Email: lijia2049@163.com

R541.4

A 【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2016.06.004

2016-04-06

2016-06-05