王茂源，羅曉紅

(蘭州軍區(qū)總醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050)

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糖尿病視網(wǎng)膜病變早期診斷研究進(jìn)展

王茂源，羅曉紅

(蘭州軍區(qū)總醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050)

糖尿病視網(wǎng)膜病變；眼底檢查方法；危險(xiǎn)因子檢測

隨著社會生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的改變以及工作節(jié)奏的增快，糖尿病的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢。據(jù)相關(guān)資料顯示，到2025年全球約有3.8億糖尿病患者，其中糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)患者占400萬[1]。DR為糖尿病最常見的一種特殊微血管并發(fā)癥，其相對不可逆轉(zhuǎn)性和對視力的嚴(yán)重?fù)p害給患者生活造成了極大危害，為成年人致盲的主要原因。DR患者臨床癥狀因其病變程度的不同而表現(xiàn)各異，有時(shí)臨床癥狀的程度與視網(wǎng)膜病變不成正比，大多數(shù)早期患者視力正?；蛘咻p度下降不足以引起患者重視而延誤診斷。而DR的危險(xiǎn)因子可作為DR的早期預(yù)測指標(biāo)和病程評估指標(biāo)，將這些危險(xiǎn)因子與眼底檢查相結(jié)合有利于DR的早期診斷和預(yù)防。

1　DR眼底檢查方法

1.1眼底照相在糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查中，眼底照相方法的應(yīng)用越來越普遍[2-3]。作為傳統(tǒng)的眼科檢查手段，目前已發(fā)展為廣角眼底照相機(jī)、免散瞳照相機(jī)和數(shù)字化圖像等手段。眼底照相可用于監(jiān)測病變進(jìn)展情況，特別是追蹤后極部的微小病變。免散瞳眼底照相因其無需散瞳、圖像真實(shí)客觀及患者易接受等特點(diǎn)而受到糖尿病醫(yī)師的推崇。丁勝等[4]將439例2型DM患者行免散瞳眼底照相和眼底熒光素血管造影(FFA)，計(jì)算DR符合率、敏感度和特異度，并以FFA檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，觀察發(fā)現(xiàn)免散瞳眼底照相診斷DR的符合率、敏感度和特異度分別為96.6%，87.1%，99.7%。所以說免散瞳眼底照相為篩查DR的一種準(zhǔn)確而簡便的方法。李亞蓉等[5]對159例(315只眼)DM患者行免散瞳眼底照相、直接眼底檢查、眼底熒光造影(FFA)，并以FFA結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算免散瞳眼底照相、直接眼底檢查的敏感度和特異性，與FFA診斷的一致性，觀察結(jié)果顯示：免散瞳眼底照相、直接眼底檢查的敏感性分別為85.7%和64.1%，特異度分別為91.2%和75.6%，Kappa檢驗(yàn)一致性分別為79.3%和42.5%。所以說在診斷DR時(shí)免散瞳眼底照相比直接眼底檢查的敏感性和特異性高，且Kappa檢驗(yàn)一致性好，是一種值得推薦的DR診斷方法。

1.2眼底熒光素血管造影(FFA)FFA是通過靜脈注射熒光素在眼部血液循環(huán)所發(fā)出熒光，利用濾光片來記錄眼底動態(tài)變化的技術(shù)。隨著電腦技術(shù)的飛速發(fā)展，F(xiàn)FA可直接從電腦屏幕上動態(tài)觀察眼底血管造影全過程，進(jìn)行記錄存儲和動態(tài)分析。由于其能動態(tài)、真實(shí)、客觀地反映眼底血管的結(jié)構(gòu)、血流動力學(xué)變化以及眼底血管病理生理改變，所以FFA在視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜血管性疾病的診斷和治療中起著舉足輕重的地位。FFA對于識別無灌注區(qū)、血管通透性增強(qiáng)和新生血管形成尤其重要。這些特點(diǎn)使得其FFA成為處理糖尿病視網(wǎng)膜病變常見血管性并發(fā)癥很有價(jià)值的工具[6]。王小藝等[7]將500例(965只眼)DM患者先進(jìn)行眼鏡檢查，再行FFA。結(jié)果提示：眼鏡檢查DR病變率為69.43%，F(xiàn)FA檢查病變率為89.95%。所以說FFA診斷DR的檢出率較高，值得在臨床推廣。王霞等[8]將300例(275只眼)DM患者行檢眼鏡和FFA檢查，結(jié)果顯示檢眼鏡檢出病變率為56.05%，F(xiàn)FA檢出病變率為91.94%，所以說FFA能對檢眼鏡早期不能發(fā)現(xiàn)的DR做出確診。

1.3光相干斷層掃描(OCT)OCT為一種定量和定性評估糖尿病視網(wǎng)膜病變的非侵入性檢查手段。因其是利用光進(jìn)行檢測，而且光容易進(jìn)入眼睛，所以導(dǎo)致其在臨床工作中得到了廣泛應(yīng)用。OCT是目前評價(jià)活體視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)最敏感的手段，由于其對組織結(jié)構(gòu)的高分辨率，能清楚地顯示視網(wǎng)膜外界膜，內(nèi)外節(jié)連接處和RPF層，所以能更好地定位病變所累及的視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)。因此OCT是對傳統(tǒng)眼底照相和熒光素血管造影的有力補(bǔ)充。魏寧等[9]對正常對照組23例30只眼，DM患者75例120只眼采用OCT觀察患者患黃斑區(qū)特征并測量黃斑部分區(qū)視網(wǎng)膜厚度，并做最佳矯正視力與糖尿病視網(wǎng)膜病變患者黃斑中心凹厚度的相關(guān)分析。發(fā)現(xiàn)OCT能定性、定量地觀察糖尿病黃斑區(qū)的改變，為其組織形態(tài)的評價(jià)、指導(dǎo)治療及隨訪提供了可靠的檢測手段。劉彥等[10]應(yīng)用OCT的加強(qiáng)厚度成像技術(shù)對正常對照組32例61只眼和糖尿病組76例143只眼的黃斑中心凹下以及中心凹鼻側(cè)、顳側(cè)的脈絡(luò)膜厚度進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)OCT能定量觀察糖尿病患者黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度的變化，隨著DR的加重，黃斑區(qū)脈絡(luò)厚度隨之減低。

1.4彩色多普勒超聲檢查超聲診斷原理是利用超聲波通過不同介質(zhì)界面時(shí)的回聲差異成像。臨床適用于屈光間質(zhì)混濁(如白內(nèi)障或玻璃體積血)導(dǎo)致不能很好地觀察眼底，是超聲最常見的指征。對于這些病例超聲可用于監(jiān)測后節(jié)疾病的進(jìn)展以及幫助確定何時(shí)為手術(shù)干預(yù)的最佳時(shí)機(jī)[11]。彩色多普勒成像技術(shù)是B型超聲波圖像結(jié)合血流速遞測定，可反映組織的血流情況。賈啟禹等[12]利用超聲技術(shù)對50例(100只眼)正常人和150例(300只眼)糖尿病患者眼部血管的血流參數(shù)進(jìn)行檢測，觀察其血流動力學(xué)改變發(fā)現(xiàn)：視網(wǎng)膜出現(xiàn)糖尿病血管病變之前超聲技術(shù)可檢測到視網(wǎng)膜血流動力學(xué)的異常變化，提示視網(wǎng)膜血流供應(yīng)和灌注不良，為糖尿病視網(wǎng)膜病變的早期診斷提供了重要依據(jù)。張朝云等[13]將136例DM患者分為不伴視網(wǎng)膜病變組48例、非增殖性視網(wǎng)膜病變組40例以及增殖性視網(wǎng)膜病變組48例，利用彩色多普勒超聲技術(shù)對患者眼部視網(wǎng)膜血管進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)彩色多普勒超聲檢測眼底血流動力學(xué)參數(shù)能反映糖尿病眼部血流改變情況，有利于早期發(fā)現(xiàn)DR。

2　DR的危險(xiǎn)因子檢測

2.1血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)檢測血管內(nèi)皮生長因子是目前發(fā)現(xiàn)的一種強(qiáng)有力的血管生成和血管滲透促進(jìn)因子，它廣泛分布于人體眼、腦、心、肺、腎的巨噬細(xì)胞等許多組織和細(xì)胞中。VEGF能促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞分裂，增加血管通透性，誘發(fā)新生血管形成，因此它在DR的發(fā)生發(fā)展過程中起著重要作用[14]。葉建華等[15]將106例2型糖尿病患者依據(jù)眼底熒光血管造影及尿白蛋白排泄率的結(jié)果分為A組(無微量白蛋白及視網(wǎng)膜病變)，B組(合并非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變但無微量白蛋白尿)，C組(合并非增殖期視網(wǎng)膜病變及微量白蛋白尿)，D組(健康對照組)。研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者血清VEGF水平較健康人高，合并微血管并發(fā)癥者更高，并隨病變程度的加重而加重；VEGF可能是糖尿病微血管病變發(fā)生和發(fā)展的重要指標(biāo)之一。葛倩等[16]將180例DM患者根據(jù)FFA檢查分為無視網(wǎng)膜病變組、非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變組和增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變組，分別與110例健康人組進(jìn)行比較，檢測其VEGF分別為(166.8±35.8)pg/mL，(235.7±50.7)pg/mL,(208.7±40.8)pg/mL，明顯高于健康人組的(101.2±28.3)pg/mL。所以說VEGF為DR發(fā)生的重要因素之一。

2.2血漿同型半胱氨酸(Hcy)濃度檢測血漿同型半胱氨酸為一種含硫氨基酸，是蛋氨酸代謝過程中的中間產(chǎn)物。臨床和實(shí)驗(yàn)研究一致認(rèn)為Hcy是一種反應(yīng)性血管損傷氨基酸，高濃度的Hcy是心、腦及外周血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]。楊國慶等[18]將55例2型糖尿病患者分為無微血管并發(fā)癥組(39例)和糖尿病視網(wǎng)膜病變組(16例)，另選非糖尿病健康者19例作為對照組。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：伴視網(wǎng)膜病變的2型糖尿病患者血漿總Hcy水平高于正常人，其中增殖性視網(wǎng)膜病變組血漿總Hcy濃度高于非增殖性視網(wǎng)膜病變組?？崭寡獫{Hcy水平可能是2型糖尿病視網(wǎng)膜病變的重要危險(xiǎn)因素。陳暉等[19]將2型DM患者60例分為單純糖尿病組26例和DR組24例，對照組為24例健康者，測定并比較各組Hcy、血流變學(xué)指標(biāo)全血黏度、血漿黏度及紅細(xì)胞壓積。發(fā)現(xiàn)DM患者普遍存在Hcy、血液流變學(xué)異常，DR患者變化更明顯。

2.3血清膽紅素水平檢測血清膽紅素為人體血紅素的代謝產(chǎn)物，多年來一致認(rèn)為膽紅素為人體內(nèi)一種有害毒素，其濃度越低越好。近年來研究發(fā)現(xiàn)膽紅素在人體內(nèi)不僅是一種有害毒素，還是一種內(nèi)源性抗氧化劑，它在體內(nèi)主要為清除過氧化脂質(zhì)，從而切斷過氧化脂質(zhì)引起的連鎖反應(yīng)，防止細(xì)胞破壞；膽紅素還能直接清除自由基，于早期階段終止自由基引起的細(xì)胞損害[20]。馮偉等[21]將病程≥10年且無糖尿病視網(wǎng)膜病變(NDR)的患者253例與增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變(PDR)患者218例行2組之間膽紅素水平比較，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)NDR組中直接膽紅素較PDR組高。膽紅素作為體內(nèi)的生理性抗氧化劑，可能在糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生發(fā)展中起到保護(hù)性作用。陳芳等[22]選取了237例2型DM患者，對合并與未合并DR的2組患者特征進(jìn)行比較，并對DR的危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。分析顯示：DM病程、尿微量白蛋白/尿肌酐、總膽紅素水平與DR之間的關(guān)系存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示DR的發(fā)生率與血清總膽紅素水平的下降有一定的相關(guān)性。

2.4平均血小板容積(MPV)檢測MPV是反映血小板活動和功能的指標(biāo)[23]，它可準(zhǔn)確地反映血小板的大小和活性。MPV增加可導(dǎo)致血小板活性和血小板血栓素A2釋放增加，有研究結(jié)果顯示，血小板膜糖蛋白Ib、IIb、IIIb受體表達(dá)增強(qiáng)，出血時(shí)間縮短，導(dǎo)致動脈硬化和血栓形成的可能性越高[24]。近年來MPV的水平與糖尿病微血管并發(fā)癥的關(guān)系受到了人們的密切關(guān)注。李海燕等[25]選取DR患者137例(非增殖期67例，增殖期70例)，同時(shí)選取72例無DR糖尿病患者和70例無糖尿病健康人群進(jìn)行對照。抽空腹血行MPV和血小板計(jì)數(shù)等檢查。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)健康對照組人群MPV水平顯著低于糖尿病各組，且隨DR病變分級的增加MPV水平顯著增加，所以說隨著MPV水平升高，DR患病風(fēng)險(xiǎn)增高。徐威等[26]通過對85例DM患者(單純性DM 45例、DR 40例)的血小板計(jì)數(shù)、MPV、血小板分布寬度、糖化血紅蛋白的檢測與對照組(40例健康者)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)DR組糖化血紅蛋白、MPV、血小板寬度明顯高于單純性DM和對照組，所以說MPV與糖化血紅蛋白的聯(lián)合檢測有利于DR的早期發(fā)現(xiàn)及預(yù)后。

3　結(jié)　　語

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病的一種重要的長期并發(fā)癥，也是視力障礙和失明的一個主要原因。 其發(fā)生發(fā)展是一個長期的病理過程，是多因素作用的結(jié)果。在臨床工作中早期發(fā)現(xiàn)DR，通過合理的治療可延緩其病程進(jìn)展甚至恢復(fù)正常視功能。因此應(yīng)當(dāng)選擇恰當(dāng)?shù)脑\斷方法，眼科常用的相關(guān)眼底檢查方法為DR診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，檢測相關(guān)DR危險(xiǎn)因子能夠幫助DR的早期診斷以及病情評估提供有力證據(jù)，將兩者聯(lián)合起來有利于早期發(fā)現(xiàn)DR，可降低DR患者致盲的發(fā)病率，所以說眼底檢查聯(lián)合DR危險(xiǎn)因子檢測值得在臨床中推廣使用。

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羅曉紅，E-mail：lzfmluo@163.com

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2016-03-20