姚耿圳，黃晶一，王倩，潘光明，王俠，鄒旭.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 500；.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 50405

慢性心力衰竭治療難點(diǎn)與對(duì)策

姚耿圳1，黃晶一2，王倩2，潘光明1，王俠1，鄒旭1
1.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405

對(duì)慢性心力衰竭的難點(diǎn)進(jìn)行分析并提出對(duì)策，包括：延緩慢性心力衰竭患者病情復(fù)發(fā)，減少再入院率；對(duì)射血分?jǐn)?shù)保留的慢性心力衰竭患者的治療；控制慢性心力衰竭患者病情惡化以及對(duì)慢性心力衰竭患者合并并發(fā)癥的治療。

慢性心力衰竭；中西醫(yī)結(jié)合治療；難點(diǎn)與對(duì)策

流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，我國(guó)現(xiàn)有心力衰竭（HF）患者400萬(wàn)，心力衰竭發(fā)病率為0.9%［1］。而慢性心力衰竭（CHF）作為心血管疾病的終末階段，更是心血管疾病患者的主要死亡原因。近年來(lái)，引起心衰的主要原因已從風(fēng)濕性瓣膜性心臟病轉(zhuǎn)為冠心病。伴隨人口老齡化，冠心病發(fā)病率增加以及心肌梗死存活病人增多，慢性心力衰竭的發(fā)病率將持續(xù)增加。

隨著疾病機(jī)制研究的深入，慢性心力衰竭的治療發(fā)生了重大轉(zhuǎn)變，從改善短期血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)變?yōu)殚L(zhǎng)期的修復(fù)策略；從采用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)內(nèi)分泌抑制劑，并積極應(yīng)用非藥物的器械治療。慢性心力衰竭的治療目標(biāo)不僅是改善癥狀、提高生活質(zhì)量，更重要的是針對(duì)心肌重構(gòu)的機(jī)制，防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展［2］。盡管采用最規(guī)范的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療，但其住院率及病死率仍居高不下，如何在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低心衰的病死率及再住院率，提高患者的生存質(zhì)量，改善遠(yuǎn)期預(yù)后是慢性心力衰竭防治和研究的難點(diǎn)與熱點(diǎn)［3］。中醫(yī)藥治療心衰在臨床實(shí)踐中應(yīng)用廣泛，并且在辨證、治療等方面有了相當(dāng)?shù)某晒?，療效評(píng)價(jià)顯示了良好的應(yīng)用前景，對(duì)此，我們將對(duì)這些難點(diǎn)進(jìn)行分析并提出對(duì)策。

1　如何有效的控制慢性心衰的復(fù)發(fā)、降低再次住院率

主要可以根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論從3方面解決。①重視慢性心力衰竭緩解期的“脾土生金”法。心病日久，臟腑之氣漸衰。肺為嬌臟，不耐寒熱，易受邪侵。肺主皮毛，而皮毛又是防御外邪的主要屏障。肺氣虛，不能宣發(fā)衛(wèi)氣外達(dá)以衛(wèi)外，則抵抗力差，每易招致外邪而致病。慢性心力衰竭患者易因外感而誘發(fā)或加重，脾肺是母子之臟，調(diào)理脾胃以“培土生金”，可增強(qiáng)肺主皮毛，衛(wèi)外為固的作用，從而抵御外邪入侵，消除心衰發(fā)作的誘因，起到未病先防的作用。②重視“心脾同治”法。臨床上，缺血性心臟病、心肌病、先天性心臟病等引起的慢性心力衰竭患者常表現(xiàn)為面色白，胸悶喘促，心悸而煩，善忘神怯，氣短，失眠，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈細(xì)弱或結(jié)代等。治當(dāng)心脾同治，健脾益氣，以補(bǔ)血養(yǎng)心［4］。心律失?？烧T發(fā)心力衰竭，心病及脾，脾虛不能運(yùn)化水谷，則周身氣血運(yùn)行不暢，生化無(wú)源，必然會(huì)誘發(fā)和加重心衰的發(fā)生。通過(guò)調(diào)理脾胃，促進(jìn)胃腸消化吸收功能，從而截?cái)鄰?fù)發(fā)之源。③適當(dāng)鍛煉，但不能過(guò)勞，因勞則氣耗；提倡堅(jiān)持氣功、太極拳、八段錦等運(yùn)動(dòng)起到治本作用。

2　對(duì)射血分?jǐn)?shù)保留的慢性心力衰竭患者的治療

解決主要有以下思路：①緩解肺瘀血的癥狀主要是減輕前負(fù)荷，減少回心血量?；颊邞?yīng)低鹽飲食，適量地應(yīng)用中藥利尿劑（如澤瀉、豬苓、茯苓等）及西藥利尿劑，活血通脈中藥（如川芎、丹參、桃仁等）［5］，硝酸鹽類的靜脈擴(kuò)張劑。但應(yīng)避免過(guò)度用藥使心排出量受影響。②積極治療心房纖顫，維持正常的心房心室激動(dòng)順序。③控制心室率，心率建議控制在60～90次/分。防己、川芎、藁本、海金沙、葶藶子、丹參、赤芍、桃仁、紅花、牡丹皮、桑白皮、柴胡、茵陳、薏苡仁等有鈣離子拮抗作用，能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加等容舒張期時(shí)間及等容舒張期時(shí)的冠脈充盈量。故可在辨證用藥的基礎(chǔ)上選用。④針對(duì)原發(fā)病如高血壓病、肥厚型心肌病、冠心病、主動(dòng)脈瓣狹窄、心包縮窄者應(yīng)早期治療。⑤避免使用動(dòng)脈擴(kuò)張劑及正性肌力作用的藥物。⑥應(yīng)用改善左室舒張功能的中藥，藥理研究表明，肉桂（水提物及揮發(fā)油）、丹參、當(dāng)歸、益氣活血方（黨參、黃芪、川芎、丹參等）可改善心臟舒張功能。⑦中藥黃芪、何首烏、白芍、澤瀉、海金沙、膽南星、法半夏等具有抑制血管緊張素作用，防己、川芎、藁本、海金沙等有鈣離子拮抗劑樣作用。淫羊藿、佛手、葛根、靈芝等有阻滯β腎上腺素能受體的作用。因此，在辨證的基礎(chǔ)上可根據(jù)以上原則適當(dāng)選用上藥，既體現(xiàn)了中醫(yī)辨證施治的原則，又能發(fā)揮現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的特長(zhǎng)，取得良好效果。

3　如何早期干預(yù)，延緩慢性心力衰竭病情進(jìn)展

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)越來(lái)越強(qiáng)調(diào)預(yù)防在心血管疾病中的作用，對(duì)各種病因?qū)е碌男乃ザ?，預(yù)防仍有積極意義，這種將干預(yù)心衰發(fā)展提前到尚未出現(xiàn)明顯“充血性”癥狀之前的思路，與中醫(yī)學(xué)理論“治未病”思路不謀而合，這樣就可以發(fā)揮中醫(yī)藥“未病先防、已病防變”的優(yōu)勢(shì)。目前冠心病、高血壓已成為心衰的兩大基礎(chǔ)病因，針對(duì)此兩大病因治療，加強(qiáng)中醫(yī)藥干預(yù)是現(xiàn)階段臨床研究的重大課題。大量研究已提示中醫(yī)藥在干預(yù)心室重構(gòu)心肌細(xì)胞肥大、凋亡和心肌纖維化等方面有一定作用，可推測(cè)中醫(yī)藥在早期階段進(jìn)行干預(yù)，可阻斷或延緩心衰的進(jìn)程。因此，可考慮針對(duì)心衰發(fā)生發(fā)展的全過(guò)程開展基礎(chǔ)研究，明確中醫(yī)藥早期干預(yù)的作用和靶點(diǎn)，為臨床研究提供基礎(chǔ)證據(jù)；在臨床上也需進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)的規(guī)律。

4　慢性心力衰竭合并癥或并發(fā)癥的處理

對(duì)于慢性心力衰竭患者出現(xiàn)利尿劑抵抗、肺部感染、低血壓狀態(tài)、胃腸功能紊亂、心律失常等并發(fā)癥，如何解決亦是一大難點(diǎn)。臨床實(shí)踐與調(diào)查表明，中醫(yī)藥可能在以下一些并發(fā)癥上的某些階段存在優(yōu)勢(shì)［6］：①心衰合并利尿劑抵抗：中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心力衰竭利尿劑抵抗以陽(yáng)虛水泛，瘀血內(nèi)停較為常見(jiàn)。原有心系疾患且癥見(jiàn)肢體或全身水腫，心悸胸悶，喘促，四肢沉重疼痛，食欲差，小便短少，舌質(zhì)淡胖、苔白或有瘀斑，脈沉遲無(wú)力或結(jié)代，治宜溫陽(yáng)益氣，活血利水。宜加用溫陽(yáng)活血利水藥物：豬苓、茯苓、葶藶子、車前子、桂枝等，方劑可選用疏鑿飲子或?qū)蜍邷?。②心衰合并肺部感染：加中藥可化痰，促進(jìn)炎癥吸收，減輕癥狀，減少抗生素使用。輕度肺部感染可以純中醫(yī)治療，如夾有痰證者，在基礎(chǔ)方上加用化痰中藥，痰熱加黃芩、瓜蔞皮、桑白皮、魚腥草、浙貝母等，痰濕加杏仁、紫蘇子、白芥子等。③心衰合并低血壓狀態(tài)：西藥使用受限，中醫(yī)可加強(qiáng)使用回陽(yáng)救逆、益氣固脫中藥如紅參、熟附子、黃芪、枳殼、山茱萸等。④心衰合并胃腸道癥狀：中藥治療可改善癥狀。在原方基礎(chǔ)上加用降氣止逆類中藥如厚樸、法半夏、生姜、木香、旋復(fù)花、代赭石等。⑤心衰合并心律失常：因常規(guī)抗心律失常藥副作用大，中藥在這方面可有較大發(fā)揮空間。當(dāng)心衰患者出現(xiàn)非致命性心律失常時(shí)，可在原方基礎(chǔ)上加減：快速性心律失常加養(yǎng)陰鎮(zhèn)靜藥物如珍珠母、黃連、苦參、酸棗仁、柏子仁等；緩慢性心律失常加溫陽(yáng)藥物如炙麻黃、熟附子、細(xì)辛等。對(duì)于重癥心律失常，目前主張采用綜合療法。因重癥心律失常病理環(huán)節(jié)復(fù)雜，單一治療勢(shì)必不利療效的提高，如采用溫陽(yáng)益氣、活血化瘀、養(yǎng)陰復(fù)脈等治法。除此之外，給藥途徑、治療手段的多樣化也有助于療效的提高。綜上，采用中西醫(yī)結(jié)合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，協(xié)同作用，提高慢性心力衰竭治療效果目前已成為共識(shí)，雖然道路曲折，但相信在不久的將來(lái)，慢性心力衰竭難題將被逐步攻克。

［1］顧東風(fēng)，黃廣勇，何江，等.中國(guó)心力衰竭流行病學(xué)調(diào)查及其患病率［J］.中華心血管病雜志，2003，31（1）：3-6.

［2］中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014［J］.中華心血管病雜志，2014，42（2）：8.

［3］趙志強(qiáng)，毛靜遠(yuǎn).中醫(yī)藥在慢性心力衰竭治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀及展望［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2012，26（9）：2253-2257.

［4］鄒旭，潘光明，盛小剛，等.慢性心力衰竭中醫(yī)證候規(guī)律的臨床流行病學(xué)調(diào)查研究［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，31（7）：903-907.

［5］李立志.陳可冀治療充血性心力衰竭經(jīng)驗(yàn)［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2006，2（4）：136-138.

［6］鄒旭，潘光明，李松，等.基于Delphi法建立慢性心力衰竭診療方案及其結(jié)果分析［J］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，27（9）：520-524.

（責(zé)任編輯：馬力）

R541.6

A

0256-7415（2016）07-0003-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.07.002

2016-02-18

廣東省中醫(yī)藥強(qiáng)省資助科研課題（20141087）

姚耿圳（1981-），男，主治醫(yī)師，研究方向：心血管疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治。

鄒旭，E-mail：36429810@qq.com。