陳布澤，彭萍，劉欣燕

1中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京100730

2徐州醫(yī)科大學(xué) 附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇徐州221000

·病例報(bào)告·

子宮動(dòng)靜脈瘺子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后肺栓塞一例

陳布澤1，2，彭萍1，劉欣燕1

1中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京100730

2徐州醫(yī)科大學(xué) 附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇徐州221000

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù);子宮動(dòng)靜脈瘺;肺動(dòng)脈栓塞

動(dòng)靜脈瘺(arteriovenous fistula)可發(fā)生在全身各臟器，但盆腔臟器較少累及，女性發(fā)生盆腔動(dòng)靜脈瘺的概率較男性稍高［1］。后天性子宮動(dòng)靜脈瘺常發(fā)生于滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、胎盤植入、感染、腫瘤、分娩、流產(chǎn)以及其他手術(shù)后。子宮動(dòng)靜脈瘺的治療主要為子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)和子宮切除術(shù)等，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)、手術(shù)時(shí)間短、止血效果肯定［2］，但由于子宮動(dòng)靜脈瘺發(fā)生血管變異，可能在子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后出現(xiàn)肺栓塞［3］。本文報(bào)告1例子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后出現(xiàn)肺栓塞的患者，旨在提高對本病的認(rèn)識。

病歷摘要

患者女，28歲，孕3產(chǎn)1。因停經(jīng)63 d，并發(fā)子宮動(dòng)靜脈瘺，要求終止妊娠，于2015年2月25日收住北京協(xié)和醫(yī)院。入院診斷:宮內(nèi)早孕9周，孕3產(chǎn)1，子宮動(dòng)靜脈瘺。

入院查體

體溫37℃，脈搏90次/min，血壓110/75 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)，呼吸20次/min，身高162 cm，體重60 kg，心率90次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音;雙肺呼吸音清，未聞及啰音;腹軟，無壓痛，肝脾不大。婦科檢查:外陰陰道(－)，宮頸光，子宮如孕8+周大小，質(zhì)軟，活動(dòng)可，無壓痛，雙附件區(qū)未及明顯包塊。B超檢查:宮內(nèi)妊娠囊2.4 cm×2.6 cm×1.0 cm，見胎心，子宮前壁無回聲及蜂窩樣改變，伴豐富血流，不除外子宮肌層動(dòng)靜脈瘺改變。

既往史

2008年患侵蝕性葡萄胎，予5-氟尿嘧啶、更生霉素和環(huán)磷酰胺三槍化療4程治愈，此后定期隨訪。

診治經(jīng)過

患者2012年6月4日曾行外院彩超提示子宮前壁動(dòng)靜脈瘺，入住北京協(xié)和醫(yī)院后經(jīng)專科討論決定行子宮動(dòng)脈栓塞后清宮術(shù)。2015年2月27日在靜脈麻醉下行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)中腹主動(dòng)脈及雙側(cè)子宮動(dòng)脈造影示子宮多發(fā)迂曲血管團(tuán)，考慮子宮動(dòng)靜脈瘺形成，微導(dǎo)管選擇左側(cè)子宮動(dòng)脈，予5 mm×2 mm微彈簧栓2個(gè)及6 mm×2 mm微彈簧栓1個(gè)栓塞左側(cè)子宮動(dòng)脈后，予12瓶明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈。手術(shù)過程困難，手術(shù)時(shí)間90 min，術(shù)中監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度正常。麻醉清醒后患者出現(xiàn)胸悶、憋氣，觀察后癥狀緩解，回病房前血壓110/70 mm Hg、心率92次/min，血氧飽和度98%。安返病房，未監(jiān)測血壓、指氧。

因放射科擔(dān)心動(dòng)靜脈瘺栓塞后易再通，建議盡快手術(shù)。術(shù)后4 h解除下肢制動(dòng)，即聯(lián)系急診行清宮術(shù)，術(shù)前監(jiān)測指氧76%，予面罩吸氧后指氧93%，追問患者獲知子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后回病房一直有輕度胸悶，吸氧后癥狀緩解，不除外栓塞術(shù)后肺栓塞可能，即刻行食道超聲心動(dòng)圖檢測未見明確心臟血管異常，考慮若錯(cuò)過栓塞后手術(shù)時(shí)機(jī)，再次選擇手術(shù)時(shí)機(jī)困難。權(quán)衡利弊，在吸氧狀態(tài)下指氧穩(wěn)定在90%以上，如期手術(shù)為宜。即刻行氣管插管麻醉，超聲監(jiān)測下清宮術(shù)，手術(shù)時(shí)間約5 min，過程順利，出血約20 ml，術(shù)中吸氧狀態(tài)下指氧維持在90%以上。術(shù)后即插管下轉(zhuǎn)入ICU，查血?dú)?pH 7.297，氧分壓(PO2)64.8 mm Hg，動(dòng)脈血氧飽和度(SO2)90%，氧合血紅蛋白分?jǐn)?shù)(FO2Hb)89%。維持靜脈通路，2 h后查血?dú)?pH 7.374，PO2100 mm Hg，SO298.2%。此后定期檢測血?dú)饩?。術(shù)后次日CT肺動(dòng)脈血管造影(computed tomography pulmonary angiography，CTPA)示左肺上葉下舌段和下葉背段肺動(dòng)脈多發(fā)充盈缺損，肺栓塞不除外;雙肺下葉多發(fā)斑片影，左側(cè)為著;雙側(cè)胸膜增厚;雙側(cè)少量胸腔積液。血管外科會診，肺栓塞診斷明確。建議術(shù)后即刻溶栓治療，患者拒絕，轉(zhuǎn)普通病房，監(jiān)測生命體征，低流量(3 L/min)吸氧1 d后脫氧狀態(tài)下血氧維持在95%以上，術(shù)后3 d出院。

出院診斷:宮內(nèi)早孕9+1周(流產(chǎn)，人工性)，子宮動(dòng)靜脈瘺，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后肺栓塞。

隨診:術(shù)后2周隨診，子宮恢復(fù)好;術(shù)后35 d月經(jīng)來潮，無胸悶等特殊不適。

討論

本患者因子宮動(dòng)靜脈瘺行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)肺栓塞。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)并結(jié)合本患者臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸，對子宮動(dòng)靜脈瘺及其術(shù)后肺栓塞討論如下。

子宮動(dòng)靜脈瘺

子宮動(dòng)靜脈瘺診斷:(1)臨床表現(xiàn):子宮動(dòng)靜脈瘺的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，可表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血、月經(jīng)過多等，本患者平素?zé)o癥狀。(2)超聲檢查:超聲是子宮動(dòng)靜脈瘺臨床首選的檢查方法。子宮動(dòng)靜脈瘺B超表現(xiàn)包括:子宮肌層內(nèi)圓形或不規(guī)則無回聲區(qū)，內(nèi)有流動(dòng)的細(xì)點(diǎn)狀低回聲區(qū)域;呈囊實(shí)混合性蜂窩狀無回聲區(qū)，內(nèi)有流動(dòng)的細(xì)點(diǎn)狀低回聲區(qū)域;呈囊實(shí)混合性蜂窩狀無回聲區(qū)［4］。彩色多普勒超聲表現(xiàn)為病變部位充滿血流信號，同一掃描平面上可見并行的不同起源、不同流向的血流，呈“五彩鑲嵌樣”血流信號［5］。本患者2012年彩超即提示子宮前壁動(dòng)靜脈瘺。(3)數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)檢查:DSA是目前診斷子宮動(dòng)靜脈瘺的“金標(biāo)準(zhǔn)”。DSA表現(xiàn)為髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈增粗、迂曲，結(jié)構(gòu)紊亂;造影劑積聚病變部位呈血管團(tuán)，出現(xiàn)向?qū)?cè)靜脈分流的側(cè)支循環(huán);動(dòng)脈期可見造影劑外溢，靜脈期出現(xiàn)早期靜脈回流。其中靜脈早顯影最為重要，并發(fā)活動(dòng)性出血時(shí)可見造影劑外溢［6］。但DSA為有創(chuàng)檢查，不能顯示血管團(tuán)與血管及周圍組織的空間解剖關(guān)系，且對小的動(dòng)靜脈瘺易漏診，故不宜作為常規(guī)檢查方法，常與介入栓塞治療同時(shí)使用。(4)CT血管成像(computed tomography angiography，CTA)檢查:CTA可清晰顯示畸形血管的位置、供血?jiǎng)用}和引流靜脈以及毗鄰的血管、骨盆的立體空間關(guān)系。研究結(jié)果表明，在某些部位其構(gòu)建的動(dòng)靜脈血管網(wǎng)基本可以替代DSA，具有無創(chuàng)、精確、易實(shí)施等優(yōu)點(diǎn)［7］。

子宮動(dòng)靜脈瘺處理:(1)手術(shù)治療:子宮切除術(shù)或髂內(nèi)/子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，是介入治療問世前主要的治療方法，其具有創(chuàng)傷大、易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)。(2)介入栓塞治療:經(jīng)導(dǎo)管血管栓塞術(shù)(transcatheter arterial embolization，TAE)包括髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)和子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，是目前治療子宮動(dòng)靜脈瘺安全、成熟的方法。但介入栓塞治療仍存在一定的局限性。安全的栓塞劑不僅要求無粘管、不引起血管痙攣、無肺栓塞等并發(fā)癥;還要求栓塞劑能特異性完全栓塞病灶，而不引起供血?jiǎng)用}的近端栓塞［8］。

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后肺栓塞

肺栓塞發(fā)生率:Spies等［3］報(bào)道200例子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后1例發(fā)生不完全性肺栓塞，經(jīng)溶栓治療未發(fā)生嚴(yán)重后果。1990年1月至2015年6月，北京協(xié)和醫(yī)院收治子宮動(dòng)靜脈瘺患者101例，其中51例行子宮動(dòng)脈栓塞，僅此1例發(fā)生肺栓塞，發(fā)生率1.9%。

肺栓塞原因:子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后肺栓塞的原因尚不明確，可能與以下因素相關(guān):子宮動(dòng)靜脈瘺形成交通支，血流混雜，流速快，流量大，不易栓塞;子宮動(dòng)脈栓塞過程中放置栓塞材料，如明膠海綿脫落，栓塞材料脫落后可以直接進(jìn)入靜脈系統(tǒng)，隨血流流入肺動(dòng)脈，導(dǎo)致肺栓塞。本例患者出現(xiàn)肺栓塞的原因考慮與手術(shù)難度大、時(shí)間長，可能對血管壁損傷大而形成血栓有關(guān)。

肺栓塞診斷、處理和預(yù)防:子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后肺栓塞的診斷關(guān)鍵在于術(shù)后要加強(qiáng)監(jiān)測，充分重視患者主訴，發(fā)現(xiàn)問題，完善相關(guān)輔助檢查，如CTPA等，早期發(fā)現(xiàn)和明確診斷肺栓塞。本患者曾出現(xiàn)動(dòng)脈栓塞術(shù)后短暫胸悶癥狀，沒有得到充分重視，術(shù)后未監(jiān)測指氧。所幸及時(shí)安排手術(shù)，術(shù)前監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)低氧，進(jìn)一步檢查明確了肺栓塞診斷。

根據(jù)美國胸科醫(yī)師協(xié)會(American College of Chest Physicians，ACCP)在Chest上發(fā)表的“抗栓治療及血栓預(yù)防指南”［9］:急性肺栓塞一旦確診，應(yīng)立即開始抗凝治療，如臨床高度懷疑本病，則應(yīng)在等待診斷性檢查結(jié)果時(shí)就開始治療，診斷明確后繼續(xù)治療。對于急性肺栓塞，推薦腸外抗凝劑(1B級)或利伐沙班作為初始抗凝治療;建議低分子肝素或磺達(dá)肝癸鈉治療，優(yōu)于靜脈(2C級)或皮下注射(2B級)普通肝素治療。對于手術(shù)引起的近端肺栓塞患者，推薦持續(xù)3個(gè)月的抗凝治療(1B級)。

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后肺栓塞的預(yù)防非常重要，術(shù)前應(yīng)充分評估風(fēng)險(xiǎn)，提高穿刺質(zhì)量，避免反復(fù)損傷血管，拔管按壓方法正確，包扎不宜太緊，盡量縮短包扎時(shí)間［10］;動(dòng)脈栓塞術(shù)后肢體制動(dòng)時(shí)對側(cè)肢體適當(dāng)活動(dòng)，制動(dòng)肢體請家屬適當(dāng)按摩，以預(yù)防血栓形成。一旦出現(xiàn)肺栓塞癥狀應(yīng)及時(shí)行各種檢查確診，及時(shí)行溶栓抗凝治療。

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彭萍電話:010-69156204，E-mail:penping2164@sina．com

R713;R543.2

B

1674-9081(2016)06-0468-03

10.3969/j.issn.1674-9081.2016.06.014

2015-10-30)