屈嶺，梁曉春

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院中醫(yī)科，北京100730

·綜述·

筋脈通治療糖尿病周圍神經(jīng)病變

屈嶺，梁曉春

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院中醫(yī)科，北京100730

糖尿病周圍神經(jīng)病變;神經(jīng)修復(fù)再生;腎虛血瘀寒凝;補(bǔ)腎活血溫經(jīng)法;筋脈通

目前中國成年人群中糖尿病總體發(fā)病率約為11.6%［1］，其中30%～90%的患者可能并發(fā)糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)［2］。DPN發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，現(xiàn)認(rèn)為可能與多元醇代謝途徑異常、糖基化終產(chǎn)物(advanced glycation endproducts，AGEs)增加、氧化應(yīng)激及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、Na+/K+-ATPase功能失調(diào)、線粒體損傷、炎癥反應(yīng)、神經(jīng)生長因子缺乏、神經(jīng)細(xì)胞及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞凋亡等多種因素相關(guān)［3］。DPN藥物治療主要分為對因治療(如抗氧化劑、醛糖還原酶抑制劑、AGEs抑制劑等)和對癥治療(如抗驚厥藥、三環(huán)類抗抑郁藥及阿片類止痛藥等)［4-6］，然而現(xiàn)有治療效果尚不能令人滿意。

DPN屬于中醫(yī)消渴病兼證范疇。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，消渴日久，腎陰虧損，陰虛燥熱，煎熬津液，血黏成瘀，瘀血阻絡(luò);陰損及陽，腎陽虛損，溫煦失司，氣血不能通達(dá)四肢，肌肉筋脈失于濡養(yǎng)，以致病證出現(xiàn)［7］。北京協(xié)和醫(yī)院中醫(yī)科糖尿病課題組基于上述理論，以中西醫(yī)結(jié)合的思想為指導(dǎo)，對DPN的病因和發(fā)病機(jī)制、證候特點(diǎn)進(jìn)行長期研究，尋求治療的有效方法。本文對歷年來本課題組的相關(guān)研究進(jìn)行綜述，以期為臨床后續(xù)研究提供參考。

糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)病機(jī)制及辨證分型

從中醫(yī)角度，目前對DPN病因、發(fā)病機(jī)制及辨證分型尚無統(tǒng)一的認(rèn)識。課題組根據(jù)中醫(yī)消渴病理論，結(jié)合西醫(yī)糖尿病學(xué)的知識，辨病與辨證相結(jié)合，對上千例患者的中醫(yī)證候特點(diǎn)進(jìn)行了深入探索。

研究團(tuán)隊(duì)通過客觀數(shù)據(jù)佐證了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對DPN基本發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識。一項(xiàng)納入557例2型糖尿病患者的調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者中氣陰兩虛者最多，其次為腎虛，其中絕大部分患者兼夾瘀血;DPN等多種慢性并發(fā)癥的發(fā)生率在脾腎氣虛和陰陽兩虛者中最高［8］。另一項(xiàng)針對124例糖尿病慢性并發(fā)癥患者的研究表明，證候分布以陰虛、血瘀居多;辨證分型以虛實(shí)夾雜證為主，位于前3位的辨證分型分別是氣陰兩虛血瘀、陰陽兩虛血瘀和陰虛血瘀［9］。進(jìn)一步針對450例DPN患者的研究表明，就單證而言，血瘀證、陰虛證、氣虛證出現(xiàn)頻率最高;復(fù)合辨證分型中陰陽兩虛血瘀最多見;Logistic回歸分析顯示陰陽兩虛證與病程顯著相關(guān)，周圍神經(jīng)損害癥狀明顯、針刺痛覺異常均為陰陽兩虛證的獨(dú)立危險因素［10］。

為了探討DPN辨證分型的影響因素，課題組對近200例病程5年以上、臨床可疑DPN的2型糖尿病患者進(jìn)行神經(jīng)傳導(dǎo)速度(nerve conduction velocity，NCV)和交感神經(jīng)皮膚反應(yīng)(sympathetic skin response，SSR)檢測，并利用計(jì)算機(jī)輔助對沖技術(shù)測定傳導(dǎo)速度分布(conduction velocity distribution，CVD)范圍［11-13］。發(fā)現(xiàn)患者的神經(jīng)癥狀、體征評分與陰虛證、陽虛證、血瘀證評分呈正相關(guān)，陽虛、血瘀程度越重，各參數(shù)異常越顯著，NCV越慢。有自主神經(jīng)功能損害癥狀患者的氣虛證和陰虛證積分均顯著高于無自主神經(jīng)功能損害癥狀者，SSR異常組的陰虛證積分顯著低于正常組;相關(guān)分析顯示SSR與氣虛證、陽虛證、血瘀證積分均呈負(fù)相關(guān)。陽虛、血瘀、痰濕3種證候積分值越高，CVD異常的危險性越大。究調(diào)查了378例DPN患者，發(fā)現(xiàn)其辨證分型以陰陽兩虛血瘀證最多見，隨著年齡增長和病程延長，陰虛或兼痰瘀證、氣陰兩虛或兼痰瘀證的比例逐漸降低，陰陽兩虛或兼痰瘀證的比例逐漸升高，陰陽兩虛或兼痰瘀證的SSR異常率顯著升高，陰陽兩虛血瘀證及陰陽兩虛痰瘀互結(jié)證與SSR呈顯著正相關(guān)［14］。

筋脈通治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的療效

基于既往臨床觀察，課題組認(rèn)為“腎虛血瘀寒凝”是DPN的基本發(fā)病機(jī)制之一。在此基礎(chǔ)上提出以“補(bǔ)腎活血溫經(jīng)”為防治DPN的基本方法，創(chuàng)制了由菟絲子、女貞子、元胡、水蛭、桂枝及細(xì)辛等組成的復(fù)方中藥筋脈通(Jinmaitong，JMT)，并對其療效進(jìn)行了臨床驗(yàn)證。

通過隨機(jī)對照雙盲試驗(yàn)方法觀察JMT對DPN患者的療效，將66例DPN患者按照年齡、病程匹配，治療組服用JMT，對照組服用金匱腎氣膠囊，療程12周。結(jié)果JMT不僅能明顯改善DPN患者口干多飲、乏力自汗、腰膝酸軟、肢體麻涼痛等癥狀，而且可改善正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓神經(jīng)的感覺和運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度、波幅及末端潛伏期等神經(jīng)電生理指標(biāo)［15-17］。此外，采用隨機(jī)平行對照試驗(yàn)方法，按性別、年齡、病程匹配，將54例2型糖尿病并發(fā)DPN患者分為JMT組和甲鈷胺(彌可保)組，兩組均予降糖、降壓等基礎(chǔ)治療，療程6個月。治療后JMT組患者中醫(yī)癥狀總分與神經(jīng)功能評分明顯下降，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀減輕，神經(jīng)體征改善，SSR上肢波幅和尺神經(jīng)運(yùn)動波幅明顯增高［18］。JMT在防治DPN患者神經(jīng)病變的同時尚能降低空腹血糖、餐后2 h血糖、總膽固醇、甘油三酯、全血黏度及血漿黏度，改善紅細(xì)胞變形能力，降低紅細(xì)胞醛糖還原酶(aldose reductase，AR)活性和山梨醇(sorbitol，Sor)濃度，升高Na+/K+-ATPase活性［15-18］。JMT治療組患者服藥期間無明確不良反應(yīng)，其肝、腎功能及血、尿常規(guī)檢測未見異常改變［15-17］。

上述結(jié)果提示JMT不僅能明顯改善DPN患者的臨床癥狀和神經(jīng)體征，而且對神經(jīng)電生理參數(shù)、代謝指標(biāo)及血液流變學(xué)參數(shù)亦有一定作用?？梢奐MT是一種治療DPN有效而安全的藥物。

筋脈通治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的分子機(jī)制

課題組通過在體與離體研究，從多元醇代謝、AGEs及其受體(receptor of AGEs，RAGE)、氧化應(yīng)激、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、炎癥損傷、神經(jīng)營養(yǎng)因子、自噬及凋亡等途徑，探索JMT治療DPN的作用靶點(diǎn)。更進(jìn)一步采用中藥有效組分配伍的研究方法，選擇JMT組方中君藥菟絲子、臣藥水蛭以及佐藥桂枝化學(xué)成分中的單體槲皮素(quercetin，Que)、水蛭素(hirudin，Hir)和桂皮醛(cinnamaldehyde，Cin)為實(shí)驗(yàn)藥物，以闡明JMT作用的分子機(jī)制，揭示傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)防治DPN的物質(zhì)基礎(chǔ)。

筋脈通調(diào)節(jié)多元醇代謝途徑

多元醇代謝通路的激活、Sor在神經(jīng)組織細(xì)胞內(nèi)大量蓄積、抑制肌醇攝取是DPN的重要發(fā)病機(jī)制之一。以鏈脲佐菌素造模糖尿病(streptozotocin-induced diabetes mellitus，STZ-DM)大鼠為模型(DPN model，DM)，分為DM組(STZ-DM大鼠生理鹽水灌胃8周)、JMT組(STZ-DM大鼠JMT灌胃8周)、氨基胍(aminoguanidine，AG)組(STZ-DM大鼠AG灌胃8周)及正常對照(normal control，NC)組(正常大鼠生理鹽水灌胃8周)。觀察到DM組大鼠坐骨神經(jīng)(sciatic nerve，SN)和紅細(xì)胞中Sor及AR濃度較NC組明顯升高，JMT組大鼠SN和紅細(xì)胞中Sor及AR濃度較DM組明顯降低;相關(guān)分析顯示NCV和SN組織Sor濃度呈負(fù)相關(guān)［19］。表明JMT防治DPN的作用機(jī)制可能與抑制多元醇代謝途徑的激活有關(guān)。

筋脈通下調(diào)糖基化終產(chǎn)物及其受體的表達(dá)

糖尿病可造成AGEs過度沉積，產(chǎn)生軸突萎縮、變性，神經(jīng)纖維脫髓鞘等一系列病理改變，最終導(dǎo)致DPN的發(fā)生。研究將STZ-DM大鼠分為DM組、中藥組、AG組，正常大鼠作為NC組，發(fā)現(xiàn)DM大鼠SN組織AGEs蛋白含量和RAGE-mRNA表達(dá)水平較NC組明顯增強(qiáng)，桂枝、葛根、細(xì)辛等中藥可使STZ-DM大鼠SN組織AGEs含量和RAGE-mRNA表達(dá)水平明顯降低［20-21］。免疫組織化學(xué)檢查顯示STZ-DM大鼠SN中AGEs和RAGE主要分布于神經(jīng)外膜、神經(jīng)束膜、軸突、雪旺細(xì)胞(Schwann cell，SC)及血管內(nèi)皮細(xì)胞，髓鞘表達(dá)相對較弱。兩者在NC組表達(dá)呈弱陽性，DM組的陽性表達(dá)比NC組明顯增強(qiáng)，JMT組介于兩者之間［22］。提示JMT可能通過減少周圍神經(jīng)中AGEs的生成，并下調(diào)RAGE的異常表達(dá)，以減弱AGEs與RAGE間的相互作用，從而減輕周圍神經(jīng)組織的損傷。

筋脈通抗氧化應(yīng)激作用

有學(xué)者認(rèn)為高血糖引起線粒體中超氧陰離子生成過多而引發(fā)組織細(xì)胞發(fā)生氧化應(yīng)激損傷是最終導(dǎo)致DPN的中心環(huán)節(jié)。JMT及其有效成分可減輕氧化應(yīng)激損傷，保護(hù)神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞。

課題組予JMT灌胃治療STZ-DM大鼠，發(fā)現(xiàn)JMT能夠增加STZ-DM大鼠血漿一氧化碳血紅蛋白(carbon monoxide hemoglobin，COHb)，降低丙二醛(malondialdehyde，MDA)含量;增加SN或脊髓背根神經(jīng)節(jié)(dorsal root ganglion，DRG)中超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)活性、核因子E2相關(guān)因子2(nuclear factor-E2-related factor 2，Nrf2)、Nrf2-mRNA和血紅素加氧酶-1(heme oxygenase-1，HO-1)、HO-1-mRNA的表達(dá)，降低8羥基脫氧鳥苷(8-hydoxydeoxyguanosine，8-OHdG)、還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(reduced nicotinamide adenine dinucleotide phosphate，NADPH)氧化酶phox p22亞基及其mRNA、誘導(dǎo)型一氧化氮合酶(induced nitric oxide synthase，iNOS)、硝基酪氨酸(nitro tyrosinase，NT)、多聚ADP核糖聚合酶1［ploy(ADP-ribose)polymerase-1，PARP-1］及細(xì)胞色素C(cytochrome C，CytC)水平［23-29］。

離體研究中，當(dāng)加入JMT含藥血清共同孵育后，SC中活性氧類(reactive oxygen species，ROS)、8-OHdG、NADPH氧化酶p22亞基mRNA、iNOS及PARP-1表達(dá)和大鼠背根神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元(dorsal root ganglion neurons，DRGn)中氧陰離子、ROS水平較高糖(high glucose，HG)組明顯降低，而DRGn中線粒體膜電位、Nrf-2及其mRNA、HO-1及其mRNA則較HG組明顯升高［30-32］。

中藥有效組分配伍研究結(jié)果顯示，Que、Hir和Cin均能降低HG條件下DRGn細(xì)胞的ROS水平，Que作用優(yōu)于Hir、Hir作用優(yōu)于Cin;Que和Hir可上調(diào)Nrf-2/HO-1通路，Que作用優(yōu)于Hir;Que、Hir和Cin 3個單體組合清除ROS、上調(diào)Nrf-2/HO-1的作用優(yōu)于單體單獨(dú)干預(yù)組及兩兩組合組［33-34］。

筋脈通減輕內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激損傷

內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激是DPN發(fā)生發(fā)展的一個重要新機(jī)制，HG狀態(tài)下的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激可導(dǎo)致細(xì)胞凋亡，致使神經(jīng)細(xì)胞損傷或死亡。課題組以STZ-DM大鼠為模型，隨機(jī)分為DM組、JMT不同劑量組、α硫辛酸組，正常大鼠作為NC組，灌胃16周。結(jié)果與NC組相比，DM組大鼠DRG的葡萄糖調(diào)節(jié)蛋白(glucose regulated protein 78，GRP78)及SN中GRP78-mRNA表達(dá)升高;與DM組相比，各治療組DRG的GRP78蛋白及SN中GRP78-mRNA表達(dá)均下降［35］?？梢娨种苾?nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激可能也是JMT防治DPN的作用靶點(diǎn)之一。

筋脈通抑制炎癥途徑

炎性反應(yīng)是DPN發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié)之一，也成為眾多損傷途徑的交匯點(diǎn)，有效抑制炎性反應(yīng)可能有助于DPN的防治。研究發(fā)現(xiàn)JMT能夠降低STZ-DM大鼠SN組織核轉(zhuǎn)錄因子κB(nuclear factor kappa B，NF-κB)的表達(dá)［36］，JMT含藥血清可下調(diào)HG培養(yǎng)SC中NF-κB的表達(dá)［37］。此外，不同劑量Que和Cin均能降低HG培養(yǎng)的DRGn細(xì)胞NF-κB、核轉(zhuǎn)錄因子κB抑制蛋白α(inhibitor of NF-κBα，IκBα)、磷酸化的IκBα、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)及腫瘤壞死因子-α(tumour necrosis factor-α，TNF-α)表達(dá)，且具有量效依賴性;兩者間比較，Cin作用優(yōu)于Que; Que、Hir和Cin 3個單體組合抑制NF-κB通路激活、下調(diào)TNF-α和IL-6表達(dá)的作用優(yōu)于單體單獨(dú)干預(yù)及兩兩組合干預(yù)，也優(yōu)于α硫辛酸［32-34］。由此推測，在DPN發(fā)病過程中，JMT能夠有效抑制炎性途徑，從而起到防治效應(yīng)。

筋脈通調(diào)節(jié)神經(jīng)營養(yǎng)因子及其受體的表達(dá)

神經(jīng)營養(yǎng)因子合成減少、逆向軸漿運(yùn)輸障礙及其受體表達(dá)異?？赡苁荄PN的發(fā)病機(jī)制之一。在體研究中將STZ-DM大鼠隨機(jī)分為DM組、JMT不同劑量組、神經(jīng)妥樂平(neurotropin，Ntp)組，正常大鼠作為NC組。DM組大鼠SN組織睫狀神經(jīng)生長因子(ciliary neurotrophic factor，CNTF)和神經(jīng)生長因子(nerve growth factor，NGF)及其受體p75NTR與TrkA表達(dá)均較NC組顯著下降;JMT各劑量組較DM組均顯著增加，而且CNTF-mRNA和NGF-mRNA轉(zhuǎn)錄水平也較DM組明顯上調(diào)［38-40］。離體研究發(fā)現(xiàn)HG對原代培養(yǎng)的SC的增殖活性具有明顯的抑制作用，排除時間因素后，SC增殖活性與葡萄糖濃度呈負(fù)相關(guān)，JMT含藥血清可明顯減輕HG的抑制作用［41］。進(jìn)一步觀察發(fā)現(xiàn)JMT可上調(diào)HG條件下SC中NGF、CNTF及CNTF-mRNA的表達(dá)［42-43］。提示JMT對不同神經(jīng)營養(yǎng)及其受體的調(diào)節(jié)可能也是其減少周圍神經(jīng)損害的重要機(jī)制之一。

筋脈通對自噬途徑的調(diào)節(jié)作用

DPN發(fā)生時，神經(jīng)組織處于缺血缺氧、營養(yǎng)物質(zhì)缺乏等病理狀態(tài)，細(xì)胞可形成自噬體以降解自身受損的細(xì)胞器為其提供能量。在體研究發(fā)現(xiàn)STZ-DM大鼠SN組織病理形態(tài)改變，SC中自噬結(jié)構(gòu)減少，自噬相關(guān)蛋白Beclin1表達(dá)減少，JMT組Beclin1蛋白表達(dá)則較DM組增加;透射電子顯微鏡觀察到HG培養(yǎng)SC中可見較多的空泡樣結(jié)構(gòu)，自噬體樣結(jié)構(gòu)少見，加入JMT含藥血清后自噬體數(shù)量增加［44］。另將永生化的大鼠SC(RSC96)培養(yǎng)于Que及HG培養(yǎng)基中，觀察到HG可造成RSC96細(xì)胞Beclin1和微管相關(guān)蛋白1輕鏈3-Ⅱ(microtubule associated protein 1 light chain 3-Ⅱ，LC3-Ⅱ)表達(dá)下調(diào)，增加Akt和雷帕酶素受體(mammalian target of rapamycin，mTOR)的磷酸化水平，造成病理形態(tài)改變，減少自噬體數(shù)量;Que則能夠上調(diào)Beclin1和LC3Ⅱ的表達(dá)，下調(diào)Akt和mTOR的磷酸化水平，修復(fù)病理損傷，增加自噬體數(shù)量［45-48］。上述研究提示JMT可能通過下調(diào)Akt-mTOR途徑磷酸化水平以增加SC細(xì)胞自噬，從而促進(jìn)在周圍神經(jīng)組織的修復(fù)。

筋脈通抑制細(xì)胞凋亡

不同損傷因素最終聚于共同的凋亡通路，凋亡信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑作為主要調(diào)控者在DPN中扮演著重要角色。在體實(shí)驗(yàn)證實(shí)JMT能夠明顯下調(diào)周圍神經(jīng)組織中CytC蛋白表達(dá)，Caspase-12、Caspase-9、Caspase-3蛋白及其mRNA表達(dá)，上調(diào)凋亡調(diào)控蛋白Bcl-2蛋白及其mRNA表達(dá)，從而減少細(xì)胞凋亡，減輕周圍神經(jīng)組織損傷，且作用呈現(xiàn)一定的劑量相關(guān)性，以JMT大劑量組作用最佳［26］。另有實(shí)驗(yàn)觀察到JMT含藥血清或Que可使HG培養(yǎng)SC或DRGn中細(xì)胞凋亡率減少，并能下調(diào)Caspase-9、Caspase-3蛋白及其mRNA表達(dá)，上調(diào)凋亡調(diào)控蛋白Bcl-2蛋白及其mRNA表達(dá)［30-35，45，48-49］。說明JMT可通過調(diào)節(jié)不同途徑，減少高血糖所致神經(jīng)元及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的凋亡，在周圍神經(jīng)組織受損時發(fā)揮作用。

筋脈通促進(jìn)糖尿病周圍神經(jīng)病變組織損傷的修復(fù)與再生

基于既往臨床觀察和上述基礎(chǔ)研究結(jié)果，課題組推測JMT對DPN防治作用源于其可通過多種途徑改善高糖對周圍神經(jīng)組織的損害，最終促進(jìn)受損神經(jīng)纖維的修復(fù)與再生。因此從行為學(xué)、電生理指標(biāo)及病理結(jié)構(gòu)等不同層面進(jìn)行研究，為該假說提供客觀證據(jù)。

筋脈通改善糖尿病周圍神經(jīng)病變大鼠行為學(xué)異常

將STZ-DM大鼠隨機(jī)分為DM組、JMT小劑量組(成人劑量的5倍，J小組)、中劑量組(成人劑量的10倍，J中組)和大劑量組(成人劑量的20倍，J大組)，正常大鼠分為Ntp組(成人劑量的10倍)及NC組，分別治療16周。DM組大鼠甩尾潛伏期均較NC組顯著延長，痛閾值則顯著降低。與DM組相比，J小、J中組與Ntp組大鼠的甩尾潛伏期顯著縮短，痛閾值顯著升高［22-24，27，38-39］。提示JMT可以改善DPN大鼠的行為學(xué)異常。

筋脈通改善糖尿病周圍神經(jīng)病變大鼠神經(jīng)電生理指標(biāo)

采用STZ-DM大鼠模型，分為DM組、JMT組(JMT灌胃8周)和AG組(AG灌胃8周)。觀察到DM及JMT組大鼠SN傳導(dǎo)速度較AG組明顯減慢，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;JMT組大鼠SN傳導(dǎo)速度較DM組明顯增快，也較AG組增快，各組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［19，25］。表明JMT可改善DPN大鼠的神經(jīng)電生理指標(biāo)。

筋脈通改善糖尿病周圍神經(jīng)病變大鼠周圍神經(jīng)組織的病理形態(tài)

在光學(xué)顯微鏡下，通過Bielschowsky氏改良染色法、Luxol fast blue中性紅染色法及甲苯胺藍(lán)染色法分別觀察大鼠SN軸索、髓鞘及間質(zhì)的形態(tài)，并應(yīng)用透射電子顯微鏡觀察超微結(jié)構(gòu)。實(shí)驗(yàn)分為DM組、JMT組(成人劑量的10倍)及NC組。與NC組相比，DM組大鼠SN組織有髓神經(jīng)分布稀疏、軸索腫脹或皺縮、線粒體腫脹變性、糖原物質(zhì)沉積，髓鞘密度不均、板層分離、溶解脫失，SC線粒體腫脹、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴(kuò)張、細(xì)胞核形狀不規(guī)則、自噬體少見，無髓神經(jīng)纖維腫脹、細(xì)胞器異常，血管內(nèi)皮細(xì)胞基底膜明顯增厚突起、內(nèi)緣粗糙;JMT組大鼠SN病變程度輕于DM組［36，40，44］。形態(tài)測量學(xué)分析顯示，DM組大鼠的有髓神經(jīng)纖維密度、小纖維密度較NC組明顯減少，小纖維比率下降，有髓神經(jīng)纖維平均橫截面積、軸索平均橫截面積增大;JMT組上述指標(biāo)均有顯著改善［36］。經(jīng)尼氏染色后光鏡下可見大鼠DRG中聚集了大小不一、形態(tài)呈多角形的神經(jīng)元胞體，胞質(zhì)中的尼氏體和胞核中的核仁呈藍(lán)紫色。DM組神經(jīng)元胞體中尼氏體明顯減少或消失、部分呈空泡樣改變，胞核偏移、核仁模糊不清或消失;JMT組形態(tài)學(xué)改變較輕，與NC組形態(tài)較為接近［24，26］。

小結(jié)與展望

防治DPN的目的不僅在于改善患者臨床癥狀，而且還要阻止神經(jīng)變性和功能異常，促進(jìn)變性神經(jīng)的修復(fù)再生。然而DPN是多因素共同作用的結(jié)果，西藥作用靶點(diǎn)單一，當(dāng)今尚無令人滿意的治療方法。有效的中藥單藥組合及復(fù)方制劑防治DPN，可能會提供更接近神經(jīng)生理需求或修復(fù)再生的微環(huán)境，顯示出較西藥更大的優(yōu)勢。但是目前中藥相關(guān)研究多局限于實(shí)驗(yàn)研究，缺乏臨床數(shù)據(jù)支持，對于中藥作用機(jī)制的研究也有局限性，缺乏系統(tǒng)性及說服力。

本課題組參考中醫(yī)傳統(tǒng)理論，通過長期臨床觀察獲取證據(jù)，歸納并驗(yàn)證DPN的發(fā)病機(jī)制及主要辨證分型，由此提出補(bǔ)腎活血溫經(jīng)法防治DPN的學(xué)術(shù)理論，并創(chuàng)制JMT等相關(guān)藥物。通過動物和細(xì)胞實(shí)驗(yàn)，從導(dǎo)致DPN發(fā)生發(fā)展的不同機(jī)制入手，闡明了JMT的作用靶點(diǎn)。并且對中藥單體組合進(jìn)一步研究，證實(shí)不同中藥作用的通路各有不同和側(cè)重，但是按一定比例組合后較單藥更具優(yōu)勢，客觀揭示了君臣佐使組方的量效配伍理論。同時課題組積極將基礎(chǔ)研究結(jié)果進(jìn)行轉(zhuǎn)化，通過隨機(jī)對照研究為JMT臨床應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。今后對JMT促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)再生的作用機(jī)制及應(yīng)用價值仍需進(jìn)一步的基礎(chǔ)研究和臨床驗(yàn)證。如何將JMT有效推廣以惠及廣大DPN患者也有待于更深入的探索。

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梁曉春電話:010-69155331，E-mail:xcliang@vip．sina．com

R255.4;R282

A

1674-9081(2016)06-0439-06

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2015-04-29)

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