曹錦亞，魏鏡，洪霞，史麗麗，趙曉暉，姜憶南，李濤

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院心理醫(yī)學(xué)科，北京100730

·心理醫(yī)學(xué)研究·

綜合醫(yī)院多元整合精神衛(wèi)生服務(wù)

曹錦亞，魏鏡，洪霞，史麗麗，趙曉暉，姜憶南，李濤

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院心理醫(yī)學(xué)科，北京100730

精神衛(wèi)生服務(wù)，綜合醫(yī)院;生物-心理-社會(huì)模型;整合心理治療;多元化

世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)提出“沒有精神健康就沒有健康”。精神健康作為人類健康不可或缺的部分，絕不可忽視，在綜合醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中包括精神衛(wèi)生服務(wù)是必然和必需的。《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》明確規(guī)定“綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門的規(guī)定開設(shè)精神科門診或者心理治療門診，提高精神障礙預(yù)防、診斷、治療能力”。

綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生服務(wù)需求體現(xiàn)在其服務(wù)的多元及整合方面。按照與軀體問題的關(guān)系，可將綜合醫(yī)院精神科問題大致分為獨(dú)立的精神科問題(可能以軀體癥狀呈現(xiàn)到其他科室就診，還可能以共病呈現(xiàn))、器質(zhì)性因素所致的各種精神行為癥狀、精神心理因素參與軀體疾病的發(fā)生和發(fā)展、患者在疾病診治中的各種心理行為反應(yīng)(低落、焦慮、自殺觀念，對(duì)醫(yī)務(wù)人員有敵意、不信任等等)。迄今已知，心理社會(huì)因素對(duì)很多慢性疾病的發(fā)生、治療、康復(fù)和臨床結(jié)局有很大影響。據(jù)粗略統(tǒng)計(jì)，綜合醫(yī)院門診初診患者中，略高于1/3的患者有軀體疾病;不足1/3的患者是精神心理障礙而沒有明顯的器質(zhì)性問題，廣義上可歸入臨床上難以解釋的軀體癥狀(medically unexplained symptom，MUS);其余1/3的患者是與心理因素密切相關(guān)的軀體疾?。?］。在綜合醫(yī)院住院患者中，40%左右的患者有顯著的精神科問題［2］，但非精神科醫(yī)生對(duì)精神科問題識(shí)別和干預(yù)的比例均不高。一項(xiàng)在北京3所三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，非精神科醫(yī)生對(duì)抑郁障礙的識(shí)別率為20.2%，其中神經(jīng)科醫(yī)生的識(shí)別率最高，為40.4%［3］;而另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，即使是神經(jīng)科醫(yī)生，對(duì)門診符合抑郁/焦慮患者所作的干預(yù)也不足，只對(duì)19.8%患者進(jìn)行了轉(zhuǎn)診，15.1%給予了精神科藥物［4］。本文從理論基礎(chǔ)、臨床實(shí)踐和工作方法等方面，論述多元整合精神衛(wèi)生體系在綜合醫(yī)院的重要性。

多元整合治療的理論基礎(chǔ)

絕大部分臨床問題都不是細(xì)菌-感染-抗生素等直接的機(jī)械論、還原論可解釋的，而是非常復(fù)雜的多因素共同作用的一個(gè)系統(tǒng)問題?，F(xiàn)代流行病學(xué)已經(jīng)明確發(fā)現(xiàn)臨床上很多疾病，如糖尿病、高血壓、抑郁障礙等均是多種內(nèi)在、外在的，生物、心理、社會(huì)、環(huán)境等因素綜合作用而導(dǎo)致的。Engel［5］1977年提出生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模型，打破了生物醫(yī)學(xué)的心身二元論。在所有臨床學(xué)科中，精神心理學(xué)科可能最為主張生物-心理-社會(huì)模型，其專業(yè)核心就是強(qiáng)調(diào)整體，認(rèn)為需要整合地、多元地去理解患者個(gè)體及其處境。

從現(xiàn)象學(xué)哲學(xué)看，同樣一個(gè)現(xiàn)象，從不同角度獲得的理解不一樣，這些側(cè)面都反映了本質(zhì)的一部分，但都不是本質(zhì)本身。多元整合地去看待現(xiàn)象能夠不斷接近本質(zhì)［6］。例如，某患者有自殺想法，現(xiàn)象描述可能是抑郁的精神癥狀，生物學(xué)解釋可能是大腦神經(jīng)元五羥色胺功能低下，人格特征可能是結(jié)構(gòu)性缺陷在面對(duì)應(yīng)激時(shí)的不適當(dāng)反應(yīng);在綜合醫(yī)院還很可能發(fā)現(xiàn)其自殺原因?yàn)檐|體痛苦不堪和難以忍受，或者是因?yàn)樾睦砩细惺茚t(yī)治無望而不愿再堅(jiān)持，或者因?yàn)樯鐣?huì)支持系統(tǒng)不夠好而孤木難支，抑或是其他各種難以窮盡的可能性。以上各方面可能都對(duì)患者的行為癥狀有作用，需要相應(yīng)地作出判斷和給予適當(dāng)處理，這自然包括藥物治療和各種途徑及方式的社會(huì)心理干預(yù)。

每一種現(xiàn)象都需要先從整體多元的角度去考察，醫(yī)生需要有更開放的態(tài)度、更多的參考框架，繼而給予多元整合的處理。即使對(duì)于臨床上最常見的癥狀，僅給予單純藥物治療也是不足的，如譫妄這樣一個(gè)以生物學(xué)因素為主的臨床問題，還需考慮到各種生物學(xué)以外的干預(yù)措施，如陪伴、幫助定向、視聽設(shè)備輔助等等。施行心理治療也不能囿于單獨(dú)的某一學(xué)派、方法，而應(yīng)按照每例患者具體的主要矛盾和次要矛盾，在先后及側(cè)重上有所不同。例如，對(duì)焦慮抑郁障礙患者伴隨非特異不適至內(nèi)科就診，和對(duì)糖尿病患者伴有焦慮抑郁情緒或者腫瘤患者伴有焦慮抑郁情緒，其相應(yīng)的藥物治療、具體的心理治療態(tài)度和方法可能有不同考慮。

多元整合治療的臨床實(shí)踐

在精神科，已經(jīng)廣泛采取藥物治療與心理治療相結(jié)合的治療方式。很多疾病都已經(jīng)有經(jīng)循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證的藥物治療、心理治療方法［7-8］。就藥物治療而言，在綜合醫(yī)院工作的精神/心理科醫(yī)生還需要了解其他科室的疾病及藥物治療知識(shí)，才能把握疾病的整體框架。就心理治療而言，越來越多的精神/心理工作者開始采用整合目前主要流派的精神動(dòng)力學(xué)治療、認(rèn)知-行為治療、人本主義治療、家庭治療、存在主義治療等心理治療，具體方法可能有技術(shù)折衷(混合各種干預(yù)技術(shù))、理論整合(將現(xiàn)有理論歸入一個(gè)新的理論框架)、共同因素途徑(結(jié)合所有心理治療中共同的核心元素)、吸收整合(以一個(gè)學(xué)派為主，兼收其他學(xué)派)等［7］。這本身就反映出一個(gè)問題常常需要多樣干預(yù)的事實(shí)。綜合醫(yī)院所需要的心理治療亦是如此——多元整合。

但選擇多元化的潛在風(fēng)險(xiǎn)是相對(duì)主義和虛無主義演繹:沒有什么是絕對(duì)的，只要能說得通，就是對(duì)的。由此可能造成臨床決策混亂，治療方法和結(jié)果良莠不齊。對(duì)此，解決方案就是實(shí)證主義。醫(yī)學(xué)畢竟是一個(gè)服務(wù)于人的實(shí)踐科學(xué)，必須在臨床中實(shí)踐、驗(yàn)證并加以改善。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并不是僵化的科學(xué)，而是臨床工作提升的一個(gè)臺(tái)階。在面對(duì)個(gè)體患者時(shí)，醫(yī)生依據(jù)循證醫(yī)學(xué)支持的藥物治療以及心理治療證據(jù)，結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和擅長，并結(jié)合患者的健康信念、價(jià)值觀和愿望，最終作出專業(yè)的、清晰的、審慎的、有效的判斷和干預(yù)。以面對(duì)MUS患者為例，醫(yī)生在接受和容納患者癥狀、給予患者支持、加強(qiáng)共情的基礎(chǔ)上需要提供更多的認(rèn)知治療成分，和患者討論疾病觀念，幫助其建立對(duì)癥狀的合理理解;還需要積極促進(jìn)患者的健康行為，鼓勵(lì)患者盡最大努力保持社會(huì)功能;還可能需要討論癥狀在內(nèi)心沖突水平的意義及癥狀與人際關(guān)系的聯(lián)系等問題［9］，這便是臨床實(shí)踐中的整合。再以腫瘤患者為例，醫(yī)生面對(duì)患者的無助、恐懼，絕大多數(shù)時(shí)間應(yīng)以人本主義、資源取向?yàn)橹饕委煹旎?，給予患者無條件的關(guān)注、支持、肯定、鼓勵(lì)，幫助患者尋找更多的家庭支持、心理社會(huì)資源，而不推薦沖突取向的心理治療;而對(duì)某些自我功能良好、尋求生命意義的患者，則加入存在主義治療也許更可?。?0］，這便是臨床實(shí)踐中的多元。

多元整合治療的工作方法

隨著綜合醫(yī)院精神心理問題的廣泛性以及對(duì)其干預(yù)的必要性和有效性不斷得到證實(shí)，國際上已經(jīng)普遍接受和推廣針對(duì)綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生服務(wù)部門的精神科亞?？?聯(lián)絡(luò)會(huì)診精神科(consultation-liaison psychiatry)。聯(lián)絡(luò)的醫(yī)生作為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的一員常規(guī)參與臨床科室的查房工作，協(xié)助臨床科室醫(yī)生發(fā)現(xiàn)、診斷和治療患者心身問題，其具有篩查作用，使得臨床服務(wù)的可及性提高，有助于在臨床團(tuán)隊(duì)建立心身醫(yī)學(xué)理念，提高整體的心身醫(yī)學(xué)服務(wù)水平;另外，還可促使精神科醫(yī)生和其他科室醫(yī)生的合作更為牢固，實(shí)現(xiàn)無縫對(duì)接。如果在相應(yīng)的門診工作中有較多的合作需要，也可以加入聯(lián)絡(luò)會(huì)診精神科醫(yī)生。針對(duì)門診中復(fù)雜的心身疾病或者軀體疾病合并精神心理問題的患者，還可以采用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)聯(lián)合查房的模式及生物-心理-社會(huì)模型對(duì)患者進(jìn)行診治［11］。而應(yīng)邀會(huì)診則聚焦于突出的個(gè)別臨床問題，從針對(duì)性解決問題的效率而言，可能快于聯(lián)絡(luò)工作。因此，在精神科醫(yī)生時(shí)間固定的前提下，對(duì)精神心理問題常見、精神心理服務(wù)需求大、疾病模式更為貼近心身醫(yī)學(xué)的科室進(jìn)行聯(lián)絡(luò)工作可能更有必要，其效果也更顯著［12］。

綜合醫(yī)院的精神衛(wèi)生服務(wù)需求非常之大，目前的精神科醫(yī)生所能提供的服務(wù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。因此，除了繼續(xù)培養(yǎng)精神/心理?？漆t(yī)生外，對(duì)所有臨床科室醫(yī)生提供基礎(chǔ)的精神衛(wèi)生服務(wù)能力培訓(xùn)是行之有效的方法，包括臨床醫(yī)患溝通技能、常見精神科問題識(shí)別和處理、常見心理治療理論和技能等內(nèi)容的心身醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)治療。這也是廣義上聯(lián)絡(luò)工作的一部分。

在面對(duì)患者時(shí)，精神/心理科醫(yī)生同時(shí)承擔(dān)精神科醫(yī)生、其他科室醫(yī)生和患者的橋梁甚至心理治療師的角色;而在面對(duì)醫(yī)生時(shí)，精神/心理科醫(yī)生又同時(shí)承擔(dān)著會(huì)診醫(yī)生、提供支持的同事、心身醫(yī)學(xué)理念的教育者角色。正因?yàn)槿绱藦?fù)雜的角色要求，需要從事綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生服務(wù)工作的醫(yī)生同時(shí)具備軀體疾病知識(shí)、精神科知識(shí)、醫(yī)患溝通、心理治療等各種能力和探索、開拓、進(jìn)取、奉獻(xiàn)的精神。

建議與展望

綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生服務(wù)作為精神科的一個(gè)亞?？疲鋬?nèi)涵已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出普通精神科。從理論、實(shí)踐到工作方法都給精神科醫(yī)生提出了新的要求和挑戰(zhàn)，需要醫(yī)生以生物-心理-社會(huì)-文化等維度多元整合地去理解癥狀、患者、醫(yī)患關(guān)系，進(jìn)而提出相應(yīng)多元整合的治療方法，并以多種方法、多種角色參與到臨床工作中去［13］。顯然這是有難度的，但也是值得追求的:綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容應(yīng)遠(yuǎn)不止解決具體的譫妄、抑郁等精神癥狀，還在于提供人本主義關(guān)懷，促進(jìn)患者的整體疾病應(yīng)對(duì)能力，提高醫(yī)患關(guān)系品質(zhì)、治療依從性，最終改善患者臨床結(jié)局，提高臨床醫(yī)生工作滿意度和成就感。這是將精神科融入所有醫(yī)療活動(dòng)的大醫(yī)學(xué)。

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魏鏡電話:010-69156061，E-mail:weijing@pumch．cn

C912.6;R-055

A

1674-9081(2016)06-0436-03

10.3969/j.issn.1674-9081.2016.06.007

2015-10-30)

國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)精神衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)試點(diǎn)項(xiàng)目(IHECC2013MHCB);北京協(xié)和醫(yī)院中青年科研基金(pumch-2016-3.3);北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院教育教學(xué)改革立項(xiàng)項(xiàng)目(2014zlgc0119)