張俠?！　≈笇?dǎo)：朱婉華

南通良春中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 南通 226009

◆感悟雜談◆

辛開苦降法治療不寐臨床運(yùn)用淺析

張俠福指導(dǎo)：朱婉華

南通良春中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 南通 226009

辛開苦降法治療不寐，主要抓住氣機(jī)升降失常，寒熱互結(jié)，“失眠不寐”為病之標(biāo)，關(guān)鍵在于“氣機(jī)失調(diào)”。所以寒熱并用以苦降辛開，調(diào)中和胃，氣機(jī)失調(diào)以除，升降正常，則不寐自愈。

不寐；中醫(yī)療法；病因病機(jī)；辛開苦降；半夏瀉心湯；左金丸；連樸飲

DOI：10.13457/j.cnki.jncm.2016.10.082

1　辛開苦降法的概念

辛開苦降法又稱辛苦通降法，屬中醫(yī)學(xué)治法中的“和法”范疇，是將辛熱（溫）和苦寒（涼）兩種藥性相反的藥物配伍使用、同組一方，起到平調(diào)寒熱、燮理陰陽、調(diào)暢氣機(jī)的作用，用以治療臟腑功能失調(diào)、寒熱錯(cuò)雜、氣機(jī)逆亂、升降失常的病證。

《素問·至真要大論》曰：“辛苦發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰”，“濕淫所勝，平以苦熱，佐以甘辛，以苦燥之，以淡滲之”。后世據(jù)此組方用藥，形成了獨(dú)特的治療法則——辛開苦降法。實(shí)踐源于《傷寒論》之瀉心湯，漢·張仲景宗《內(nèi)經(jīng)》升降相因說，首創(chuàng)辛開苦降法，所制瀉心、陷胸諸方，悉以辛開苦降為法，以開結(jié)散痞，降陽和陰，是臨床常用的治療大法?！督饏T要略·嘔吐噦下利病》說：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之?！焙笫泪t(yī)家受其啟迪，多所發(fā)揮，如金元·朱丹溪的左金丸，《韓氏醫(yī)通》交泰丸，明清溫病學(xué)派亦將此法用治濕熱病證，如清·王孟英的連樸飲等。近年來，辛開苦降法在臨床應(yīng)用范圍很廣，在治療心系、脾胃系、肝膽系的疾患中尤為常用，臨床只要辨證確切，用之每能獲得良好效果。

2　不寐的病因病機(jī)

人的正常睡眠是大腦皮質(zhì)功能和植物神經(jīng)功能的正常表現(xiàn)，在中醫(yī)學(xué)屬“神”的范疇。古代醫(yī)家稱“腦為元神之府”，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為寤眠是心、肝、脾、腎等臟腑陰陽氣血、結(jié)合自然規(guī)律等變化相關(guān)的生理現(xiàn)象。如《類證治裁·不寐論治》中說：“陽氣自動(dòng)而之靜則寐，陰氣自靜而之動(dòng)則寤?！庇捎诟鞣N原因?qū)е逻@種規(guī)律的破壞，均可導(dǎo)致失眠。造成失眠的原因雖多，但不外虛實(shí)兩種。如《景岳全書·不寐》所論：“不寐證雖病由不一，然惟知邪正二字則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐；其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營氣之不足耳”。一般而言，由于情志所傷，肝氣郁結(jié)，心火偏亢，氣滯血瘀，或痰火內(nèi)擾，胃氣不和致令臟腑氣機(jī)升降失調(diào)，陰陽不循其道，陽氣不得入于陰，心神不安所致者多為實(shí)證失眠；若因老年體衰，氣血不足，或病后氣血虧損，陰陽失調(diào)，或思慮過度，勞傷心脾，致令心失所養(yǎng)，神無所主，或血虛膽怯，肝失所養(yǎng)，或心腎不交，虛火上擾所致者，多為虛證失眠。但在一定條件下，虛實(shí)可以相互轉(zhuǎn)化，彼此相互影響，形成頑固性失眠。

總之，臟腑功能紊亂、邪氣阻滯、氣血陰陽平衡失調(diào)、神志不寧是發(fā)生失眠的基本病機(jī)。

3　辛開苦降法在不寐中的臨床應(yīng)用

在正常的生理情況下，脾主升，胃主降。脾升胃降則氣血生化有源，水液代謝平衡。當(dāng)中焦?jié)駸峄ソY(jié)，氣機(jī)阻滯，脾胃不運(yùn)臨床可見失眠多夢(mèng)，心下痞滿，嘔吐下利。辛開苦降法是利用藥物的性、味特性來調(diào)整機(jī)體的氣機(jī)病變。辛味藥物具有發(fā)散、行氣的作用，苦味藥物具有降泄、通下的功效，辛味屬陽，苦味屬陰。辛苦藥味的組合，共同完成氣機(jī)疏通、宣發(fā)及排泄、降濁的全過程，平調(diào)寒熱，燮理陰陽，開結(jié)降泄以治不寐病證。故而使用辛開苦降法治療不寐，主要抓住氣機(jī)升降失常，寒熱互結(jié)，陽獨(dú)上逆，陰獨(dú)下走。“失眠不寐”為病之標(biāo)，關(guān)鍵在于“氣機(jī)失調(diào)”。所以寒熱并用以苦降辛開，調(diào)中和胃。一旦氣機(jī)失調(diào)以除，升降正常，則不寐自愈。

3.1不寐病癥中氣機(jī)升降失調(diào)證的臨床表現(xiàn)失眠多夢(mèng)或醒后不易入睡，心下痞滿，咽喉不利，腹脹或大便不爽等；或伴有脾失健運(yùn)，可有口苦黏膩，舌苔黃膩，胃脘嘈雜，腸鳴泄瀉，大便粘滯，小便不利等；或伴痰飲內(nèi)阻（或化熱、或痰飲上犯）表現(xiàn)為：咽癢痰阻，胸悶胸痛，咳嗽氣喘，心悸，肥胖，疲勞易汗，舌胖，脈寸滑等。

3.2臨床代表方劑辛開苦降法屬“和”法范疇，具有雙向調(diào)節(jié)功能。其理論源自《內(nèi)經(jīng)》對(duì)中藥性味功效和配伍的闡述，其中半夏秫米湯即為臨床治療失眠的有效方劑。醫(yī)圣張仲景謹(jǐn)遵《內(nèi)經(jīng)》之旨，因證立法，依法遣方，寓辛開苦降法于臨證治療寒熱錯(cuò)雜證之中，其中以半夏瀉心湯等為代表。如金元·朱丹溪的左金丸，《韓氏醫(yī)通》交泰丸，明清溫病學(xué)派根據(jù)溫病的特點(diǎn)，將辛開苦降理論與“輕可去實(shí)”理論相結(jié)合，創(chuàng)輕苦微辛法用于溫病治療中，如清·王孟英的連樸飲等。在不寐的臨床辨證施治過程中，抓住核心病機(jī)，靈活使用這些方劑加減，可以起到良好效果。

4　病案舉例

例1：劉某，女，48歲，南通人。患者5年間經(jīng)常失眠，近1月出現(xiàn)頭昏乏力，偶有肢體麻木不適，測(cè)血壓為150/100 mmHg，南通第一人民醫(yī)院檢查診斷“原發(fā)性高血壓病1級(jí)（中危）”，治以硝苯地平控釋片5 mg，每天1次，口服降壓，而效果不佳，出現(xiàn)頭痛顏面潮紅，自行停藥，來求中醫(yī)藥調(diào)治。平素情緒易于激動(dòng)發(fā)怒，口苦溲黃，大便干結(jié)不暢，舌淡，苔薄白根膩，脈細(xì)弦。辨證屬氣血失和，肝陽上沖，痰濁阻絡(luò)，清竅不和。治以清肝通絡(luò)，理氣化痰。處方：竹瀝、川芎各15 g，赤芍、夏枯草、百合、酸棗仁各20 g，吳茱萸、炙甘草各6 g，黃連3 g，黃芩8 g，懷牛膝12 g。治療7天，失眠明顯好轉(zhuǎn)，上方加靈磁石30 g，約15天后檢測(cè)血壓為136/84 mmHg，頭痛乏力感緩解，后囑多食水果蔬菜，保持大便通暢，諸癥逐漸好轉(zhuǎn)。隨訪1年，失眠未再反復(fù)，血壓正常。

例2：胡某，男，43歲，上海人，失眠夜尿頻數(shù)案?；颊邽槟彻窘?jīng)理，常常應(yīng)酬，飲酒酣醉，近2年出現(xiàn)失眠多夢(mèng)，伴小便淋漓不暢，夜尿頻數(shù)，心神憂傷，上海華山醫(yī)院檢查診斷慢性前列腺增生，來診見患者神情欠振，納谷不馨，舌紅，苔薄黃，脈弦細(xì)；辨證中焦失和，陰陽不濟(jì)。治以舒暢情志，言語開導(dǎo)；中藥治以調(diào)和中焦，交通心腎。處方：姜半夏、淡竹茹、合歡皮、功勞葉各15 g，茯苓、谷芽、麥芽各20 g，黨參12 g，厚樸8 g，黃連、肉桂各4 g，炙甘草6 g。治療12天失眠好轉(zhuǎn)，守方加劉寄奴20 g，王不留15 g，繼以限制飲酒，其尿頻、尿急諸癥多有緩解。隨訪半年，未見復(fù)發(fā)。

以上僅為常法，不寐的臨床辨證施治不可拘泥，當(dāng)知犯何逆，隨證治之，此不作贅述。對(duì)于重癥或嚴(yán)重內(nèi)臟損害引起失眠不寐，或腦、腎危候患者，還需配合強(qiáng)心溫腎固本治法，持重應(yīng)機(jī)，原機(jī)活法。綜合所述，既要辨證施治，又要借助現(xiàn)代診療手段、中藥藥理等，發(fā)皇古義，融會(huì)新知，以提高療效，造福病員。

（責(zé)任編輯：劉淑婷）

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0256-7415（2016）10-0193-02

2016-04-23

張俠福（1982-），男，主治中醫(yī)師，研究方向：風(fēng)濕病、腫瘤、康復(fù)及中醫(yī)內(nèi)科等。