王娜，張大志，周智，蔡大川，胡鵬，鐘珊

（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院傳染病學教研室/感染科，重慶400010）

·教學探索·

提高感染科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質(zhì)量的思考*

王娜，張大志，周智，蔡大川，胡鵬，鐘珊△

（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院傳染病學教研室/感染科，重慶400010）

【提要】住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是一項國家重視且具有重要意義的工作。該文針對重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院感染科規(guī)范化培訓過程中存在的學員因?qū)W習和工作經(jīng)歷差異而導致的臨床能力的差異，帶教教師因臨床工作負擔過重導致對該項任務重視程度不夠，以及尚待進一步完善的規(guī)范化培訓制度等問題，提出加強培訓醫(yī)生和帶教教師雙方對規(guī)范化培訓重要性的認識，進一步提高帶教教師在醫(yī)學專業(yè)、教育學和心理學等方面的綜合素質(zhì)，采用病例式教學、建立感染性疾病影像資料庫、因材施教等先進靈活的培養(yǎng)模式，同時加強醫(yī)學人文素質(zhì)培訓等方面對策，使住院醫(yī)師規(guī)范化培訓在有限的時間內(nèi)切實提高質(zhì)量，完成培訓目標。

教育，醫(yī)學，繼續(xù)；醫(yī)師；在職培訓；質(zhì)量控制；感染科

2013年12月31日，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會正式啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（簡稱規(guī)培）制度，本院作為重慶市首批培訓基地于2012年8月開始接收培訓學員［1］。隨著國家對住院醫(yī)師規(guī)培的逐漸重視，越來越多的醫(yī)學生在經(jīng)歷本科、碩士或博士的不同學習階段后，通過雙向選擇進入醫(yī)院接受規(guī)培，為成為一名合格的臨床醫(yī)生奠定堅實基礎。住院醫(yī)師規(guī)培階段是從學生到社會的轉(zhuǎn)變，也是從醫(yī)學生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的過渡階段［1］。傳染病學屬于內(nèi)科學，但又具有明確的學科特點，感染科醫(yī)生的培養(yǎng)和其他學科相比具有其自身特點，既需要培養(yǎng)住院醫(yī)師的專科能力，又需要具有大內(nèi)科醫(yī)生的臨床診療思維和技能。因此，在進行傳染病學規(guī)培時更加需要具有挑戰(zhàn)性。本文擬通過2013～2015年對本科接收的住院醫(yī)師規(guī)培實踐，對規(guī)培中的問題及經(jīng)驗進行歸納總結，為今后進一步提高本專業(yè)規(guī)培醫(yī)生的臨床培養(yǎng)質(zhì)量提供參考。

1　存在問題

1.1規(guī)培醫(yī)生臨床能力有限由于規(guī)培醫(yī)生學歷層次、畢業(yè)院校、輪轉(zhuǎn)經(jīng)歷差異性較大，而且在規(guī)培開始階段普遍信心不足，因此，臨床技能進步相對緩慢［2］；而且感染科病種多樣，對醫(yī)生臨床經(jīng)驗的要求較高，因此，規(guī)培醫(yī)生往往不能在短時間內(nèi)適應感染科日常的臨床醫(yī)療要求，容易在情緒上懈怠。在實施規(guī)培過程中造成感染科規(guī)培醫(yī)生臨床能力進步緩慢的原因有以下3點：（1）大多數(shù)規(guī)培醫(yī)生還未取得醫(yī)師資格證，不具有獨立進行臨床操作的資質(zhì)；（2）大部分感染科規(guī)培醫(yī)生認為以后不會選擇感染科從業(yè)，由此產(chǎn)生懶散行為；（3）根據(jù)目前的醫(yī)療環(huán)境，為避免出現(xiàn)醫(yī)療差錯，規(guī)培醫(yī)生寧愿減少臨床操作實踐。

1.2帶教教師重視程度不夠由于本科為國家重點學科，周邊地區(qū)輸送的疑難危重患者較多，病情相對復雜，造成日常醫(yī)療工作繁重，部分帶教教師對規(guī)培醫(yī)生存在重使用、輕培養(yǎng)的傾向；同時個別帶教教師的責任心不夠高，對規(guī)培醫(yī)生的臨床思維啟發(fā)及臨床遇到的疑問解答不夠全面及時，影響培訓的質(zhì)量和效果。

1.3規(guī)培制度有待完善規(guī)培制度在我國還處于起步階段，其制度存在不完善的方面［3］。比如，沒有建立對流動規(guī)培醫(yī)生管理的有效機制，規(guī)培醫(yī)生需要在各科室輪轉(zhuǎn)學習，其管理歸屬不夠明了；由于尚未建立評估指標體系，在缺乏良好淘汰機制的情況下，規(guī)培醫(yī)生競爭意識不夠，容易出現(xiàn)消極現(xiàn)象。

2　對策

2.1加強對規(guī)培重要性的認識要提高規(guī)培質(zhì)量，首先必須提高規(guī)培醫(yī)生和帶教教師對該項任務重要性的認識［4］。一方面，使規(guī)培醫(yī)生提高認識，明確一名優(yōu)秀的感染科臨床醫(yī)生必須具備豐富的專業(yè)理論知識和熟練的臨床實踐操作技能，規(guī)培可以充分讓實踐技能得到提高。規(guī)培醫(yī)生在培訓期間能夠規(guī)范化地完成腹部的體格檢查，能正確完成腹腔穿刺、胸腔穿刺、骨髓穿刺、腦脊液穿刺等，掌握病毒性肝炎、其他感染性疾病的基本診療原則及措施，為以后的醫(yī)療實踐打下堅實的基礎。另一方面，要提高帶教教師對規(guī)培醫(yī)生的重視程度，發(fā)揚教學醫(yī)院“傳、幫、帶”的優(yōu)良作風，重視規(guī)培醫(yī)生的需求，加強臨床實踐操作的訓練，不能等同于實習生對待。應針對規(guī)培醫(yī)生的培訓情況，及時進行答疑解惑，進一步拓寬知識。只有從兩方面加強對規(guī)培重要性的認識，才能夠?qū)崿F(xiàn)教學相長，促進規(guī)培質(zhì)量提升。

2.2提高帶教教師的綜合素質(zhì)加強帶教教師的責任心，提高其綜合素質(zhì)是保證規(guī)培質(zhì)量的關鍵環(huán)節(jié)之一。感染科疾病覆蓋面廣，不僅包括傳統(tǒng)的傳染病，還有新發(fā)傳染病，涉及傳染病學?？坪痛髢?nèi)科的系統(tǒng)知識。因此，需要帶教教師有較強的綜合臨床能力和心理素質(zhì)，對感染科疾病具有綜合診斷能力及治療措施，通過教學能夠使規(guī)培醫(yī)生進一步加深理解感染性疾病的知識點及臨床診斷思維過程，為獨立開展臨床工作打好基礎。

另外，帶教教師需要掌握一定的醫(yī)學教育方法和醫(yī)學心理學相關理論，包括對教學查房方法的規(guī)范，教學新理念、學生心理疏導方法等，能夠提高帶教教師的教學能力和溝通技巧；帶教教師的示范行為能夠影響規(guī)培醫(yī)生的示教效果，其言行舉止、專業(yè)素質(zhì)及操作規(guī)范一定要規(guī)范、得當；帶教教師需要擁有熱愛醫(yī)學事業(yè)的精神和強烈的醫(yī)生責任感，從而影響并培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)生；帶教教師需要有高尚的醫(yī)德醫(yī)風，培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)生正確的職業(yè)道德觀、價值觀。

2.3采用先進的培養(yǎng)模式感染科具有病種多、部分病種有特殊的流行病學特點，要想在有限的時間內(nèi)增加規(guī)培醫(yī)生對感染科疾病的認識，傳統(tǒng)的教學模式已不能滿足要求，只有根據(jù)培訓實際需要，在傳統(tǒng)臨床教學模式的基礎上創(chuàng)新，利用多種教學方法，以生動形象的教學模式，提高規(guī)培醫(yī)生的學習興趣和培訓質(zhì)量。

2.3.1病例式教學帶教教師應嚴格按照教學要求篩選合適的臨床病例，在感染科臨床教學查房中應用以案例為基礎的CBL教學法［5］，讓規(guī)培醫(yī)生快速樹立信心，克服與傳染病患者及家屬溝通的畏懼情緒。避免空洞枯燥的理論講解，做到理論聯(lián)系臨床，能有效提高規(guī)培醫(yī)生的臨床分析能力，并且與以問題為先導的PBL教學法［6］，團體協(xié)作為載體的TBL教學法［7］等多種教學方法有機結合，始終將啟發(fā)式教學和交叉互補式教學相聯(lián)系，激發(fā)學習興趣，提高學習效率，對培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)生的臨床思維能力有很大幫助。

2.3.2建立傳染病影像資料庫感染科病種繁多，有的非常見病種在臨床上不一定能夠親身經(jīng)歷，因此，將傳統(tǒng)教學法與多媒體技術有機結合，將少見病、地區(qū)性傳染病、季節(jié)性傳染病的影像資料收集整理成全面的教學資料，綜合應用數(shù)碼相機、投影儀、多媒體教學設備，將聲音、動畫等融入教學課件中，既能補充臨床實踐的不足，又能激發(fā)學生的學習熱情，增加規(guī)培醫(yī)生的直觀感受，極大地提升教學效果。比如，配以各類皮疹的照片，使規(guī)培醫(yī)生加深認識感染科各種出疹性疾病的特征性皮疹表現(xiàn)；比如腎綜合征出血熱患者的特征性面容、血涂片中瘧原蟲的典型鏡下圖像等，使規(guī)培醫(yī)生能夠快速記憶并加深理解；播放肝硬化門靜脈高壓致上消化道大出血患者行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術介入治療視頻；肝功能衰竭患者人工肝血漿置換術的回路建立及治療演示。通過多樣化的影像資料展示，使規(guī)培醫(yī)生能夠更直觀的認識感染科疾病的臨床特征，提高培訓質(zhì)量。

2.3.3采取靈活的形式因材施教由于規(guī)培醫(yī)生學歷層次多樣，業(yè)務能力不一致，帶教教師需要根據(jù)培訓對象的實際情況制訂個體化的培訓方案［8］。統(tǒng)一開展如下形式的教學活動：科室不定期安排專題講座，對臨床知識要點進行歸納總結，讓規(guī)培醫(yī)生能較快掌握各類傳染病的臨床治療要點；指導規(guī)培醫(yī)生根據(jù)臨床實際需要選定專題內(nèi)容并自行查閱文獻、收集資料，定期開展讀書報告會，加強學習交流；開展疑難病例討論，鼓勵規(guī)培醫(yī)生積極準備、參與發(fā)言、分析總結，理論聯(lián)系實際，訓練臨床思維能力［9］。同時，根據(jù)規(guī)培醫(yī)生個體化開展以下教學活動：對有一定科研基礎的碩士或博士畢業(yè)生，可以選定方向引導和鼓勵其參與臨床標本、資料收集及相關臨床課題研究；對臨床實踐能力較強的規(guī)培醫(yī)生，可以指導其撰寫臨床個案報道和系統(tǒng)評價、綜述等。通過這些靈活多樣的教學培訓方式，使每個入科規(guī)培的醫(yī)生能夠在感染科常見病和多發(fā)病的診斷和治療中有更加深刻的認識和提高。

2.4加強醫(yī)學人文素養(yǎng)培訓感染科住院醫(yī)師規(guī)培應將醫(yī)學人文素養(yǎng)如職業(yè)態(tài)度、醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)等整合到臨床能力的培養(yǎng)過程中，在傳授醫(yī)學專業(yè)知識的基礎上探討醫(yī)學領域的現(xiàn)實問題，讓規(guī)培醫(yī)生參與討論，使之成為能夠適應目前社會格局的醫(yī)療從業(yè)者［10］。目前，醫(yī)患關系緊張，社會輿論呈現(xiàn)對醫(yī)師執(zhí)業(yè)不利的態(tài)勢，這就要求臨床醫(yī)生在醫(yī)療實踐過程中有較強的溝通交流技能。醫(yī)生應該認清患者是醫(yī)療活動的主體，盡可能做到耐心傾聽、務必認真仔細地檢查和給予通俗易懂的解釋和告知。在感染科住院醫(yī)師規(guī)培過程中需讓規(guī)培醫(yī)生充分理解當前的醫(yī)學模式、醫(yī)生的責任、患者與醫(yī)生的關系，樹立正確的醫(yī)學專業(yè)態(tài)度；鼓勵規(guī)培醫(yī)生積極參與醫(yī)院組織的醫(yī)患溝通案例分析和醫(yī)務處組織的相關法律法規(guī)學習，實現(xiàn)提高規(guī)培醫(yī)生的醫(yī)學專業(yè)素養(yǎng)和人文素養(yǎng)并重的培訓目標，使規(guī)培醫(yī)生通過培訓能夠在當前國內(nèi)的醫(yī)療環(huán)境下安全地、得心應手地開展臨床醫(yī)療工作。

3　小結

我國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓剛開始起步，規(guī)培醫(yī)生的層次和起點不統(tǒng)一，規(guī)培相關的政策、制度也有待完善；對規(guī)培質(zhì)量的評價標準也不統(tǒng)一，這更需要充分發(fā)揮大型綜合教學醫(yī)院臨床師資的教學水平，逐漸完善和補充感染科規(guī)培的要素，確保感染科住院醫(yī)師的規(guī)培質(zhì)量。

綜上所述，為提高感染科住院醫(yī)師規(guī)培的教育教學質(zhì)量，不僅需要提高規(guī)培師生雙方對規(guī)培的重視程度，不斷提高帶教教師的綜合素質(zhì)，采用先進的培養(yǎng)模式和靈活有效的教學方法，增加規(guī)培醫(yī)生對感染科的興趣，實現(xiàn)生動、高效提高規(guī)培醫(yī)生醫(yī)學專業(yè)素養(yǎng)的目標，還要將醫(yī)學人文素養(yǎng)的培訓貫穿始終，為培養(yǎng)獨立優(yōu)秀的復合型感染科醫(yī)生奠基堅實基礎。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.20.053

C

1009-5519（2016）20-3228-03

國家自然科學基金青年基金資助項目（81500442）；國家級精品資源共享課程（教高司函［2013］115）；國家級精品課程（教高［2009］217）?！?/p>

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（2016-05-16）