王學(xué)惠，劉善庭（.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科二病區(qū)，河南新鄉(xiāng)45300；.鄭州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系，河南鄭州450000）

心臟內(nèi)科臨床實習(xí)生培養(yǎng)策略

王學(xué)惠1，劉善庭2
（1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科二病區(qū)，河南新鄉(xiāng)453100；2.鄭州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系，河南鄭州450000）

【提要】心臟內(nèi)科臨床實習(xí)教學(xué)是實現(xiàn)理論知識轉(zhuǎn)化為具體臨床技能的教學(xué)階段，是理論向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)化，是知識向技能的轉(zhuǎn)化，是學(xué)生向醫(yī)生的轉(zhuǎn)化，是培養(yǎng)心臟內(nèi)科臨床醫(yī)學(xué)生臨床技能的最為重要的環(huán)節(jié)，是成為一名合格心臟內(nèi)科臨床醫(yī)生的必經(jīng)階段。根據(jù)心血管疾病急、危、重的專業(yè)特點，針對當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系較為緊張的特點，特別強調(diào)心臟內(nèi)科實習(xí)生3種能力的培訓(xùn)，即實戰(zhàn)化的臨床思維能力訓(xùn)練、規(guī)范化的操作技能養(yǎng)成、人性化的醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，可取得較好的臨床教學(xué)效果。

心臟；內(nèi)科學(xué)；臨床實習(xí)；學(xué)生

臨床醫(yī)學(xué)是專業(yè)性、實踐性很強的科學(xué)，在培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)學(xué)人才過程中理論學(xué)習(xí)是“打地基”，臨床教學(xué)是“建屋子”。實踐出真知，一切的理論知識最終是為具體實踐活動服務(wù)的，因此，臨床實習(xí)教學(xué)是整個醫(yī)學(xué)生教育過程中最為重要的部分，是理論教學(xué)向臨床實踐的過渡，是課堂教學(xué)的延續(xù)、深化、提高、升華，是醫(yī)學(xué)生辛辛苦苦學(xué)習(xí)了很多年，終于可以親身感受到可用所學(xué)一技之長挽救一個個鮮活生命的階段。

就心臟內(nèi)科而言，除專業(yè)性、實踐性強外，涉及醫(yī)學(xué)知識領(lǐng)域面更廣，幾乎所有患者到最后均要涉及心血管系統(tǒng)疾病。其發(fā)病更急，病情變化更快，臨床急、危、重癥更多，突發(fā)事件更多，稍有失誤就可能危及患者生命，極易引發(fā)嚴重醫(yī)患對立、沖突，甚至群體事件。因此，作者認為，心臟內(nèi)科臨床帶教工作，在整個心臟內(nèi)科醫(yī)生的培養(yǎng)過程中的地位更加重要，任務(wù)更加艱巨，標(biāo)準(zhǔn)更為嚴格，必須形成一整套完整、規(guī)范、高標(biāo)準(zhǔn)體系。這些年來，作者基于以上認識，堅持高標(biāo)準(zhǔn)、重實踐、多總結(jié)的思路，形成了一套較為有效的帶教方法。

1　重視心臟內(nèi)科臨床實習(xí)生實際動手操作能力的訓(xùn)練

1.1培養(yǎng)實習(xí)生動手操作能力的重要性心臟內(nèi)科專業(yè)的高風(fēng)險性不言而喻，生命的“發(fā)動機”一旦出現(xiàn)故障，后果不堪設(shè)想。在帶教過程中作者深深體會到臨床帶教工作可謂難點多、重點多、心理負擔(dān)大、處置難度大、工作節(jié)奏快。學(xué)生如果不能親身體驗，親手操作，反復(fù)練習(xí)，強化心理素質(zhì)的鍛煉就不可能掌握嫻熟的實際操作技能，就不能夠走向臨床實際工作。作為臨床帶教教師必須要盡可能地讓學(xué)生從心理上實現(xiàn)學(xué)生向醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)換，時時要求每名學(xué)生將自己假定為一名真正的臨床住院醫(yī)師，時時想著“我是主治醫(yī)生，我應(yīng)該如果處置患者的這個病狀”。帶教教師要盡可能地讓臨床實習(xí)生參與到臨床實踐中，參與到患者管理中，獨立地觀察患者病情變化，發(fā)現(xiàn)問題，分析病例，獨立做出病情的判斷，并提出自己的處置方案。

1.2帶教教師特別要把握4個關(guān)鍵的環(huán)節(jié)［1-2］

1.2.1注重培養(yǎng)綜合分析能力判斷各種病情癥狀、檢驗檢查等輔助檢查報告。臨床帶教教師要以身作則，培養(yǎng)學(xué)生認真仔細、耐心周到地詢問患者各種病情，認真填寫化驗單、檢查單，根據(jù)現(xiàn)有臨床資料為確診還需要進一步做哪些檢查，要結(jié)合大量臨床典型實例，一點一滴地培養(yǎng)學(xué)生對各種病情癥狀進行綜合分析的臨床思維習(xí)慣、正確判讀各種檢查結(jié)果、從中獲取有價值資料做出正常判斷的實際技能。

1.2.2注重培養(yǎng)完整、準(zhǔn)確、精細采集病史習(xí)慣病史的完整性、準(zhǔn)確性、精細性對患者病情的正確判斷、正確處置具有重要意義。病情了解不夠完整、準(zhǔn)確、精細往往會造成漏、誤診。對每名患者都應(yīng)仔細、規(guī)范地查體，查找病因，一絲不茍，嚴密細致，規(guī)范有度，到達通過癥狀這一表象認識到疾病的實質(zhì)。

1.2.3注重訓(xùn)練掌握嫻熟、規(guī)范的基本實戰(zhàn)操作技能心臟內(nèi)科的一些診治技能，如心電圖、心音聽診、X線片等在較短時間內(nèi)是很難完全、熟練掌握。作者的體會是帶教教師可從典型病例入手，解剖麻雀，由易到難，循序漸進，一定要多給學(xué)生學(xué)習(xí)鍛煉的機會，讓學(xué)生自己多練習(xí)，反復(fù)練習(xí)增加自信，養(yǎng)成良好操作規(guī)范。心臟聽診這一技能是心臟內(nèi)科臨床教學(xué)的一個難點，也是重點。怎樣在較短時間內(nèi)達到熟練、準(zhǔn)確地掌握聽診技能呢？如果對風(fēng)濕性心臟病患者聽診時引導(dǎo)學(xué)生復(fù)習(xí)相關(guān)基礎(chǔ)病理生理、心臟血流動力學(xué)等知識，了解雜音產(chǎn)生機制，那么在聽診練習(xí)時就能達到事半功倍的效果。

1.2.4注重培養(yǎng)熟練掌握心血管系統(tǒng)疾病常用藥物作用機制及用藥原則作者認為，帶教教師一定要結(jié)合典型用藥案例多提問，多講解，多檢查，要使每名實習(xí)生熟練掌握不同藥物使用的適應(yīng)證、禁忌證、常見不良反應(yīng)等，要使學(xué)生掌握如何根據(jù)原發(fā)病、病因、誘因及病情變化及時調(diào)整藥物治療方案。

1.3重視實習(xí)生臨床思維的培養(yǎng)［3-4］思維是行動的先導(dǎo)，實習(xí)生具有良好臨床思維習(xí)慣很重要，臨床思維需要通過各種“實戰(zhàn)”來培養(yǎng)。作者在培養(yǎng)學(xué)生臨床思維中做到了5個“實”：（1）強化床邊的“實例”教學(xué)，要求每名實習(xí)生積極參與；（2）強化“實例”的專題討論會，要求實習(xí)生必須參加疑難病案、介入術(shù)前病例、死亡病例等討論；（3）強化醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故“實例”的分析與討論，要求實習(xí)生必須參加這方面的討論，并且要發(fā)表自己的意見；（4）強化專題“實例”系列學(xué)術(shù)講座，要求每名實習(xí)生積極參與進來；（5）強化應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)臨床實踐，多以“實例”指引臨床思維習(xí)慣，臨床實習(xí)必須培養(yǎng)學(xué)生獨立思考、獨立處置的能力，因為一旦進入實際工作，心臟內(nèi)科醫(yī)生第一時間的快速、準(zhǔn)確處置能力，隨時均會挽救一個生命。

2　重視心臟內(nèi)科臨床實習(xí)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)

2.1培養(yǎng)實習(xí)生醫(yī)患溝通能力的重要性及必要性現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出了“以患者為中心”的模式，要求從患者的整體性出發(fā)全面地認知、治療疾病。這種醫(yī)療模式要求醫(yī)生要關(guān)愛患者，關(guān)注社會，強調(diào)技術(shù)治療、服務(wù)關(guān)愛并重。這種新的醫(yī)療模式符合現(xiàn)代醫(yī)療發(fā)展方向，也對臨床醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)提出了新的、更高的要求。作者統(tǒng)計調(diào)查表明，5成以上的醫(yī)患矛盾是由于醫(yī)患溝通不暢造成的，而由于診治水平不夠引發(fā)的糾紛不足2成。特別是心血管疾病發(fā)病急、病情變化塊、危重患者多，患者及家屬心理負擔(dān)很大，醫(yī)務(wù)人員心理負擔(dān)也很大，臨床醫(yī)生必須掌握必要的醫(yī)患溝通能力，以取得患者及家屬的理解和配合，避免誘發(fā)醫(yī)患嚴重的對立、沖突。因此，心臟內(nèi)科臨床醫(yī)生不僅應(yīng)掌握醫(yī)學(xué)知識、技能，還要掌握醫(yī)患溝通技能，以適應(yīng)患者需求，適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療實際形勢的需要。

2.2培養(yǎng)實習(xí)生醫(yī)患溝通技巧方面，應(yīng)注重3個環(huán)節(jié)［5-7］

2.2.1掌握必備的知識歐美等發(fā)達國家醫(yī)學(xué)院校很重視臨床醫(yī)學(xué)生良好醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，醫(yī)學(xué)院大都開設(shè)了醫(yī)患溝通藝術(shù)等一系列課程。而當(dāng)前我國醫(yī)學(xué)院校很少開設(shè)這方面的課程，對此重視不夠，甚至很多院校都沒有列入選修課程。但臨床實踐又迫切需要這種能力，因此，這就要求臨床帶教教師在帶教過程中必須給實習(xí)生補上這一重要課程，傳授必備的醫(yī)患倫理、醫(yī)患溝通藝術(shù)、情商教育及如何告訴患者壞消息等方面的原則、知識和經(jīng)驗，并且以這些基本的原則、知識、經(jīng)驗為指導(dǎo)，將培養(yǎng)實習(xí)生的醫(yī)患溝通能力滲透到每一個臨床教學(xué)環(huán)節(jié)中。

2.2.2以身作則樹榜樣“其身正，不令而行；其身不正，雖令不從。”一個稱職的帶教教師一定會對臨床實習(xí)生產(chǎn)生良好的影響。臨床帶教教師在指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)時其耐心細致、一絲不茍、謙虛謹慎的敬業(yè)精神，對患者熱情禮貌、真心實意的服務(wù)態(tài)度會自然而然地傳授給醫(yī)學(xué)生。

2.2.3培養(yǎng)良好的自信心培養(yǎng)實習(xí)生自信心是建立在多次實踐基礎(chǔ)之上的，實習(xí)生如果有了成功的體驗，很快就能建立工作的自信心，畢竟經(jīng)過多年艱苦系統(tǒng)的專業(yè)知識學(xué)習(xí)，經(jīng)過一例例實際診治的體驗，實習(xí)生已經(jīng)基本具備了診治、處置病情的能力。在帶教工作中作者發(fā)現(xiàn)，確實有很多實習(xí)生剛到臨床時大多數(shù)均不敢自己單獨多接觸患者，自信心明顯不夠，生怕一不小心說錯了話，引起患者不滿，引起糾紛。但與患者進行交流是十分必要的，每一例來治療疾病的患者都期望醫(yī)生能夠向自己的親人、朋友那樣對待自己，實習(xí)生如果能夠經(jīng)常與患者交流，態(tài)度上熱情一點，講解詳細一點，服務(wù)周到一點，感情上誠懇一點，一般情況下很快就能取得患者信任。如果不與患者交流，就不能更全面地了解患者的病癥狀況、治療進展?fàn)顩r、心理情況等，更容易讓患者產(chǎn)生焦慮、不信任、對立等負面心理，不信任、不配合治療和護理，進而嚴重影響醫(yī)療質(zhì)量，也會種下醫(yī)患對立、沖突的種子。因此，帶教教師讓學(xué)生樹立自信心的辦法就是要多鼓勵實習(xí)醫(yī)生與患者交流，多強調(diào)、多示范、多鼓勵、多表揚、多打氣，使實習(xí)生建立起“與患者多交流也是治療的一個重要部分”的觀念。要少批評、少泄氣，特別是當(dāng)學(xué)生講錯話時教師要避免當(dāng)著患者的面指出。

3　重視心臟內(nèi)科臨床實習(xí)生醫(yī)療法律法規(guī)意識的培養(yǎng)

3.1培養(yǎng)實習(xí)生法律意識的重要性作為一名心臟內(nèi)科臨床實習(xí)生，初進臨床時心中一定會存在“救死扶傷”的美好理想。但現(xiàn)實就是現(xiàn)實，當(dāng)前是法治社會，行醫(yī)也要適應(yīng)法治社會的要求，依法依規(guī)行醫(yī)，讓治療行為符合醫(yī)療規(guī)范、符合法律規(guī)范，既是對患者負責(zé)，也是對主治醫(yī)生自身負責(zé)，特別是在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系比較緊張的情況下。心臟內(nèi)科具有較高的風(fēng)險性，因為危重患者多，患者隨時都會出現(xiàn)不測，失去生命。作者在帶教過程中深深體會到很多實習(xí)生對如何處理好這種尖銳問題感到不知所措、心生恐懼。加之，當(dāng)前社會不斷出現(xiàn)的“醫(yī)鬧”事件，有關(guān)職能部門又處置不力，許多學(xué)生也因此有了放棄在心臟內(nèi)科工作的想法。作者認為，在當(dāng)前必須讓實習(xí)生建立依法依規(guī)行醫(yī)意識，認識到醫(yī)生與患者的關(guān)系不僅是倫理、道德的關(guān)系，更是一種合同、法律關(guān)系。如果在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系比較緊張的情況下不能使實習(xí)生具備良好的依法依規(guī)行醫(yī)的意識，只要出現(xiàn)一次比較嚴重的醫(yī)療糾紛就完全可能使國家辛辛苦苦培養(yǎng)了多年的心臟內(nèi)科醫(yī)生失去繼續(xù)行醫(yī)的熱情、職業(yè)的榮譽感。因此，作者認為，帶教教師一定要注重對實習(xí)生進行醫(yī)療法律、醫(yī)療糾紛防范等醫(yī)療安全教育培訓(xùn)，使實習(xí)生充分認識當(dāng)前極為不正常的醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀，樹立起依法依規(guī)行醫(yī)的意識，一定讓學(xué)生明白尊重患者知情權(quán)、選擇權(quán)的重要性，時時刻刻提醒自己，使自己的醫(yī)療行為符合法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范的要求，努力避免、減少醫(yī)患對立、沖突的發(fā)生。

3.2在帶教過程中注意要做到以下幾點［8-10］

3.2.1培養(yǎng)法律法規(guī)意識在帶教過程中帶教教師讓實習(xí)生多了解《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容，各種衛(wèi)生法規(guī)、衛(wèi)生行政部門制定的各種診療操作常規(guī)等，要經(jīng)常提醒、考查學(xué)生這方面的知識，努力使學(xué)生養(yǎng)成一切醫(yī)療行為要符合醫(yī)療規(guī)范的法律法規(guī)意識。

3.2.2規(guī)范診療行為帶教教師要經(jīng)常結(jié)合典型案例，講解不按規(guī)范操作帶來的嚴重后果，要時時提醒實習(xí)生嚴格履行醫(yī)患雙方約定或法律規(guī)定的義務(wù)，堅決避免侵犯患者應(yīng)有的正當(dāng)權(quán)利。要嚴格要求實習(xí)生，必須一絲不茍地履行醫(yī)生對患方進行問診、查體、作出初步診斷、實施治療、及時轉(zhuǎn)診等義務(wù)，嚴格要求學(xué)生必須保證患者的知情權(quán)、自主選擇權(quán)、個人隱私權(quán)、人格尊嚴權(quán)等權(quán)利不受侵犯。

3.2.3規(guī)范醫(yī)療文書養(yǎng)成規(guī)范書寫、完整保存醫(yī)療文書的習(xí)慣，對于每名臨床醫(yī)生來講均很重要，也是臨床醫(yī)生法定的義務(wù)，一切醫(yī)療行為都要規(guī)范地見于醫(yī)療文書。帶教教師要經(jīng)常性檢查實習(xí)生的各種醫(yī)療文書，培養(yǎng)實習(xí)生良好書寫記錄的習(xí)慣。

總之，臨床實習(xí)帶教是心臟內(nèi)科教學(xué)的重點，是學(xué)生進入臨床工作的最關(guān)鍵一步。帶教教師應(yīng)充分認識到心臟內(nèi)科臨床實習(xí)帶教的特點、面臨的困難，擅于結(jié)合典型實例，努力激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，使實習(xí)生在醫(yī)療實踐活動中增長業(yè)務(wù)技能和本領(lǐng)。帶教教師還要充分認識當(dāng)代社會的特點及發(fā)展需求，既是更好地為患者服務(wù)，也是為了保護從業(yè)者的正當(dāng)權(quán)益，還要努力使醫(yī)學(xué)生具備很強的法律法規(guī)意識，具備良好的醫(yī)患溝通與交流技巧，這也是當(dāng)代醫(yī)學(xué)生所必須具備的基本技能，與醫(yī)療專業(yè)技術(shù)的學(xué)習(xí)一樣重要，不可偏廢。這樣培養(yǎng)出的醫(yī)學(xué)生才能成長為一名合格的、真正地適應(yīng)當(dāng)今社會的心臟內(nèi)科臨床醫(yī)生。

［1］胡澤平，王邦寧．PBL教學(xué)法在心血管內(nèi)科實習(xí)生教學(xué)查房中的應(yīng)用研究［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2011，19（2）：297-299.

［2］方玉強，李濤，張曄.新型醫(yī)療條件下提高實習(xí)生心內(nèi)科臨床技能的方法［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2009，8（12）：1555-1557.

［3］丁烈．淺析臨床實習(xí)生思維模式的構(gòu)建與培養(yǎng)［J］.中醫(yī)藥管理雜志，2010，18（2）：140-141.

［4］董軍亞.如何培養(yǎng)心臟內(nèi)科實習(xí)醫(yī)生的實踐能力［J］.武警后勤學(xué)院學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2012，21（4）：290-291.

［5］胡建華，華小麗，李華波，等.在內(nèi)科臨床實習(xí)中培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)思維的臨床研究［J］.實用心腦肺血管病雜志，2013，21（11）：41-42. ［6］胡建華.循證醫(yī)學(xué)在內(nèi)科臨床教學(xué)查房中的應(yīng)用［J］.湖北民族學(xué)院學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2006，23（1）：46-47.

［7］譚元珍，傅凌峰．重視醫(yī)學(xué)生操作技能訓(xùn)練培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)人才［J］.中國醫(yī)學(xué)理論與實踐，2007，17（2）：149-150．

［8］魏廣和，程剛，張金國.醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)教學(xué)中的問題與對策［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2005，4（4）：262-263.

［9］李國建.關(guān)于醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2005，18（4）：8-9.

［10］彭紅，陳立章.運用合作原則培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的溝通能力［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2007，17（19）：2425-2427.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.06.059

C

1009-5519（2016）06-0945-03

（2015-10-12）