陳釔宇綜述，韋　紅審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒科，重慶400014）

延遲斷臍對(duì)新生兒的影響

陳釔宇綜述，韋紅△審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒科，重慶400014）

嬰兒，新生；臍；胎盤/血液供給；綜述

新生兒斷臍時(shí)間為新生兒娩出至臍帶結(jié)扎的時(shí)間［1-2］。根據(jù)斷臍時(shí)間早晚將新生兒斷臍分為早斷臍（early or immediate cordclamping，ECC）和延遲斷臍（delayedcord clamping，DCC）［3-4］。ECC為在新生兒出生后30 s內(nèi)結(jié)扎臍帶，DCC為延遲新生兒斷臍時(shí)間，至少大于30～60 s，如情況允許，甚至可延長(zhǎng)至2 min。目前，新生兒的最佳斷臍時(shí)間仍存在爭(zhēng)議［5］，DCC被認(rèn)為可增加胎盤輸血，有利于新生兒結(jié)局，但其安全性受到質(zhì)疑?，F(xiàn)就DCC對(duì)新生兒的影響，對(duì)近年來(lái)的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)作一綜述。

1　臍帶結(jié)扎的實(shí)行現(xiàn)狀

目前，在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家ECC仍普遍應(yīng)用，Winter等［6］對(duì)歐洲14個(gè)國(guó)家斷臍時(shí)間進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，法國(guó)、比利時(shí)、意大利等9個(gè)國(guó)家66.00%～90.00%醫(yī)院規(guī)定立即結(jié)扎臍帶；立即斷臍這一產(chǎn)科傳統(tǒng)已保持了半個(gè)多世紀(jì)，20世紀(jì)60年代醫(yī)學(xué)界開(kāi)始提倡積極處理第三產(chǎn)程以減少產(chǎn)后出血和胎盤滯留，因此，立即結(jié)扎臍帶成為積極處理第三產(chǎn)程中的一個(gè)步驟；目前，仍普遍應(yīng)用的原因：（1）結(jié)扎臍帶為第三產(chǎn)程處理的一部分，可減少產(chǎn)后出血；（2）可為新生兒復(fù)蘇爭(zhēng)取更多時(shí)間；（3）提高產(chǎn)科工作量的需要；（4）可減少新生兒紅細(xì)胞增多癥及病理性黃疸的發(fā)生；（5）有利于臍帶血的收集。但并沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持ECC的臨床優(yōu)點(diǎn)，且越來(lái)越多的研究證明了ECC的弊端：減少了新生兒血容量，特別是早產(chǎn)兒，引起新生兒貧血，同時(shí)，影響血液循環(huán)，造成缺血性損害，引起一系列新生兒并發(fā)癥，如早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血（intraventricular haemorrhage，IVH）、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotising enterocolitis，NEC），甚至影響以后神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育等；因而DCC越來(lái)越受到關(guān)注；近年來(lái)，許多國(guó)際醫(yī)學(xué)組織均推薦實(shí)行DCC：2010年國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)盟提出，對(duì)不需要復(fù)蘇的新生兒應(yīng)至少延遲60 s斷臍。2012年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)提出，早產(chǎn)兒DCC 30～60 s是有益的［7］；該推薦得到美國(guó)兒科學(xué)會(huì)的支持。2013年世界衛(wèi)生組織推薦，除需立即搶救的新生兒外，新生兒DCC時(shí)間為1～3 min。但DCC也具有潛在風(fēng)險(xiǎn)：延誤新生兒復(fù)蘇搶救、增加發(fā)生病理性黃疸及紅細(xì)胞增多癥的風(fēng)險(xiǎn)等。

2　DCC與生理性胎盤輸血

新生兒娩出時(shí)仍有部分血液殘留在胎盤中，足月兒大約有1/3胎盤-胎兒總血量殘留在胎盤中；而早產(chǎn)兒胎盤血液殘留量更是達(dá)到了胎盤-胎兒總血量的1/2；胎兒娩出后因子宮收縮及壓力差而致胎盤將殘留血液經(jīng)臍帶輸送至胎兒，這一過(guò)程稱為生理性胎盤輸血［8］；如過(guò)早結(jié)扎臍帶將導(dǎo)致生理性胎盤輸血無(wú)法進(jìn)行，容易引起新生兒，特別是早產(chǎn)兒血容量不足；且早產(chǎn)兒出生后心、肺適應(yīng)性較足月兒低，出生時(shí)血容量不足對(duì)早產(chǎn)兒血壓的穩(wěn)定不利，難以保證心、肺功能正常運(yùn)行，同時(shí)，血容量減少引起灌注不足，破壞大腦血液循環(huán)穩(wěn)定，可能引起大腦缺血；血容量減少還可引起新生兒鐵儲(chǔ)備不足，甚至引發(fā)缺鐵性貧血，影響遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育［9］。而DCC可為生理性胎盤輸血提供較充分的時(shí)間，可增加新生兒血容量。Aladangady等［10］研究發(fā)現(xiàn)，DCC 30～45 s可使早產(chǎn)兒血容量增加8.00%～24.00%（剖宮產(chǎn)后為2～16 mL/kg；自然分娩后為10～28 mL/kg），增加的血容量有利于預(yù)防新生兒貧血，同時(shí)有利于穩(wěn)定血壓，提高心、肺系統(tǒng)順應(yīng)性，增加各重要臟器血流灌注，減少供血不足引起的一系列并發(fā)癥（IVH、NEC、菌血癥等），降低新生兒期輸血率。

3　DCC與新生兒期并發(fā)癥

3.1新生兒貧血新生兒貧血是新生兒期常見(jiàn)并發(fā)癥，早產(chǎn)兒發(fā)病率更高；國(guó)內(nèi)早產(chǎn)兒貧血發(fā)生率已達(dá)33.90%～41.18%［11］；新生兒期貧血可引起體格發(fā)育落后，免疫力降低，影響新生兒早期生存，同時(shí)，嚴(yán)重影響遠(yuǎn)期預(yù)后，尤其是影響遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育；大量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trials，RCT）研究結(jié)果證明，DCC可增加新生兒早期血紅蛋白（hemoglobin，Hb）水平及血細(xì)胞比容（hematocrit，Hct），作用可持續(xù)至嬰兒期；2008年Rabe等［9］系統(tǒng)分析了10項(xiàng)RCT（454例早產(chǎn)兒），結(jié)果顯示，DCC＞30 s可使生后1 h Hct明顯增加，但對(duì)新生兒期輸血率影響不大。McDonald等［12］系統(tǒng)分析了1 762例足月兒發(fā)現(xiàn)，DCC 2～3 min，與ECC比較，可增加新生兒早期（1周內(nèi)）Hb水平和Hct，且可降低生后6個(gè)月內(nèi)貧血發(fā)生率和輸血率。高燕等［13］對(duì)366例足月兒的研究表明，DCC組DCC 75 s，28、90 d Hct、血清鐵蛋白和血清鐵均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明DCC可有效降低新生兒貧血的發(fā)生，對(duì)新生兒的生長(zhǎng)、發(fā)育有利，但目前仍缺乏關(guān)于神經(jīng)行為發(fā)育的長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)。

3.2早產(chǎn)兒IVHIVH是早產(chǎn)兒常見(jiàn)疾病，發(fā)病率高達(dá)55.00%，是導(dǎo)致早產(chǎn)兒死亡和致殘的重要原因。2012年Rabe等［14］系統(tǒng)分析了10項(xiàng)RCT（539例早產(chǎn)兒），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，DCC能減少IVH總的發(fā)病率（相對(duì)危險(xiǎn)度：0.59，95%可信區(qū)間：0.41～0.85）；但對(duì)3～4級(jí)IVH的發(fā)病率無(wú)影響；DCC降低IVH發(fā)病率的原因可能為DCC增加了血流灌注，可穩(wěn)定腦血流及其自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制，避免大腦血壓波動(dòng)，同時(shí)，促進(jìn)氧轉(zhuǎn)運(yùn)至受損組織，減少組織缺血性損害及免疫因子的釋放，從而降低IVH發(fā)生率。Baenziger等［15］將39例早產(chǎn)兒分為研究組（DCC）和對(duì)照組，研究組DCC 60～90 s，通過(guò)近紅外光譜檢測(cè)腦組織Hb水平、氧飽和度及腦血流，結(jié)果表明，研究組早產(chǎn)兒生后4、24 h腦組織氧飽和度均高于對(duì)照組。也有研究表明，DCC可提高新生兒生后血糖水平，從而減少腦損傷的發(fā)生。降低IVH發(fā)病率對(duì)新生兒意義重大，有利于降低新生兒期死亡率及致殘率。但長(zhǎng)期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育監(jiān)測(cè)資料有限，僅一項(xiàng)meta分析中有3項(xiàng)研究提及了長(zhǎng)期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育結(jié)果：DCC組生后7～24個(gè)月神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），亦未發(fā)現(xiàn)DDC造成任何神經(jīng)系統(tǒng)危害［14］。所以，DCC對(duì)早產(chǎn)兒長(zhǎng)期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的影響尚不清楚，尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。

3.3新生兒NEC同理DCC可通過(guò)增加血流灌注及穩(wěn)定血壓保證腸道的血流灌注，有利于新生兒腸道毛細(xì)血管擴(kuò)張及腸道黏膜發(fā)育，減少腸道局部缺血情況的發(fā)生［16］，從而有可能降低NEC發(fā)病率；同時(shí)，DCC可能降低新生兒期輸血率，減少誘發(fā)NEC的高危因素。2012年Rabe等［14］經(jīng)系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)，DCC可降低NEC發(fā)病率，但支持該論點(diǎn)的研究數(shù)量有限。

3.4新生兒菌血癥Ranjit等［17］在對(duì)早產(chǎn)兒DCC的研究中發(fā)現(xiàn)，DCC可減少新生兒菌血癥的發(fā)生；可能與臍帶血中含有較多造血干細(xì)胞及免疫因子有關(guān)，這些造血干細(xì)胞及免疫因子可以為新生兒建立充足的免疫補(bǔ)償，有利于增強(qiáng)新生兒期免疫力；新生兒菌血癥易發(fā)生化膿性腦膜炎、NEC等嚴(yán)重并發(fā)癥，往往預(yù)后不良，故降低新生兒菌血癥發(fā)病率可有效改善新生兒結(jié)局，意義重大。但DCC對(duì)新生兒菌血癥的影響仍需大樣本研究證實(shí)。

4　DCC的安全性

一些學(xué)者認(rèn)為，DCC可能存在增加紅細(xì)胞增多癥、病理性黃疸、產(chǎn)后出血等風(fēng)險(xiǎn)。理論上講，DCC增加了新生兒出生時(shí)血容量，新生兒體內(nèi)紅細(xì)胞增多，易引起紅細(xì)胞增多癥，嚴(yán)重紅細(xì)胞增多癥使血流緩慢，造成組織缺氧和血栓形成，可引起缺氧、酸中毒，可能導(dǎo)致全身各重要器官、系統(tǒng)損害，重者可影響運(yùn)動(dòng)和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育；同時(shí)，新生兒肝功能尚不完善，代謝膽紅素能力較差，易發(fā)生黃疸。DCC輸入更多紅細(xì)胞，紅細(xì)胞破壞增多，進(jìn)一步增加了病理性黃疸的風(fēng)險(xiǎn)；Hutton等［18］系統(tǒng)分析了15項(xiàng)研究（1 912例足月新生兒），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，DCC組新生兒（DCC 2～3 min）較對(duì)照組更容易發(fā)生紅細(xì)胞增多癥，DCC組新生兒生后2～4 h、5 d時(shí)血液黏滯度高于對(duì)照組，但兩組生后24～48 h、3～14 d黃疸發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組均未發(fā)現(xiàn)病理性紅細(xì)胞增多癥引起的不良后果，均無(wú)因病理性紅細(xì)胞增多癥需換血者；也暫未發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞增多癥導(dǎo)致明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心、肺、消化道及腎功能嚴(yán)重?fù)p害者。Emhamed等［19］發(fā)現(xiàn)，DCC并不增加新生兒光療（間接膽紅素大于 256.5 μmol/L）治療率；Mercer等［16］研究顯示，DCC組新生兒膽紅素峰值較高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

既往DCC RCT研究中均未發(fā)現(xiàn)DCC會(huì)影響新生兒（無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥者）生后復(fù)蘇而致不良后果的證據(jù)，Ibrahim等［20］甚至發(fā)現(xiàn)，DCC組新生兒Apgar評(píng)分較ECC組高。胎兒娩出后胎盤仍有一定的輸氧功能，且DCC有利于患兒出生后血壓的穩(wěn)定，有利于胎兒從宮內(nèi)至宮外環(huán)境的過(guò)度及適應(yīng)，從而可減少不必要的出生后復(fù)蘇搶救。但有嚴(yán)重并發(fā)癥需及時(shí)搶救的情況暫未納入研究。對(duì)母親而言，已證實(shí)DCC不會(huì)增加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)，也暫無(wú)發(fā)生其他產(chǎn)后不良后果的證據(jù)?？傮w而言，目前的研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)DCC具有確切的不良作用，DCC對(duì)母兒是安全、可行的［21］。

5　DCC與擠壓臍帶（umbilical cord milking，UCM）

UCM是目前可替代DCC并達(dá)到增加胎盤輸血的方法之一。DCC具有相對(duì)禁忌證，即當(dāng)母親有高危因素，如糖尿病、前置胎盤破裂出血、低血壓或胎兒有圍產(chǎn)期窒息、胎糞吸入綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)則可能不宜DCC，而應(yīng)首先進(jìn)行復(fù)蘇搶救等對(duì)癥處理；有學(xué)者提出，此時(shí)可行UCM，即胎兒娩出后于距新生兒臍部25～30cm處斷臍，用雙手指夾住臍帶，朝新生兒方向UCM 2～3次，每次速度為10 cm/s，然后在離臍帶根部2～3 cm處斷臍，整個(gè)過(guò)程一般在30 s內(nèi)完成；Hosono等［22］對(duì)小于29周的早產(chǎn)兒進(jìn)行UMC發(fā)現(xiàn)，UCM可增加早產(chǎn)兒生后Hb及平均血壓水平，降低輸血率。由此可見(jiàn)，UCM可增加胎盤輸血，從而達(dá)到與DCC類似的效果。雖然目前暫無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生的報(bào)道，但其安全性仍有待于進(jìn)一步研究證實(shí)［23-24］。

6　小　結(jié)

DCC是安全、可行的，目前尚沒(méi)有DCC與病理性黃疸、紅細(xì)胞增多癥發(fā)病率呈正相關(guān)的確切證據(jù)。同時(shí)，DCC可增加新生兒生后血容量，有利于提高心、肺順應(yīng)性，增加重要臟器血流灌注，可降低IVH、NEC、新生兒貧血等并發(fā)癥發(fā)生率，故DCC有可能成為一項(xiàng)安全、可行，并改善新生兒預(yù)后的臨床方法；但目前的研究缺乏長(zhǎng)期的隨訪評(píng)估，且DCC的最佳時(shí)間范圍尚未確定，高危因素患兒是否適用DCC尚不明確，因而有必要進(jìn)一步開(kāi)展高質(zhì)量、大樣本RCT以評(píng)價(jià)其作用和安全性。確立各成熟階段新生兒DCC的最佳時(shí)間范圍及對(duì)UMC 與DCC效果及安全性的比較將是進(jìn)一步研究的方向。建議可逐步在我國(guó)推行DCC，DCC的推廣應(yīng)用將有利降低新生兒貧血發(fā)病率，對(duì)改善新生兒，特別是早產(chǎn)兒預(yù)后具有重要意義。

［1］ 馬國(guó)娟，褚兆蘋(píng)，王新玲，等.不同斷臍時(shí)間對(duì)新生兒血紅蛋白及黃疸的影響［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2015，39（7增）：22.

［2］劉雪花.不同斷臍時(shí)間對(duì)新生兒血紅蛋白及黃疸的影響［J］.遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，34（6）：38-40.

［3］石巍，李靜，王夢(mèng)琦，等.斷臍時(shí)間、方式對(duì)母兒結(jié)局的影響［J］.山東醫(yī)藥，2015，55（43）：51-53.

［4］戴淑艷，金雪靜，祁慧嬌.不同斷臍時(shí)間對(duì)新生兒預(yù)后的影響［J］.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2014，26（1）：69-71.

［5］鄧華艷，王波，鄭琳，等.兩種晚斷臍時(shí)機(jī)對(duì)母兒結(jié)局的影響［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2013，20（2B）：53-55.

［6］Winter C，Macfarlane A，Deneux-Tharaux C，et al.Variations in policies for management of the third stage of labour and the immediate management of postpartum haemorrhage in Europe［J］.BJOG，2007，114（7）：845-854.

［7］Committee on Obstetric Practice，American College of Obstetricians and Gynecologists.Committee Opinion No.543：timing of umbilical cord clamping after birth［J］.Obstet Gynecol，2012，120（6）：1522-1526.

［8］Brocato B，Holliday N，Whitehurst RM，et al.Delayed cord clamping in preterm neonates：a review of benefits and risks［J］.Obstet Gynecol Surv，2016，71（1）：39-42.

［9］Rabe H，Reynolds G，Diaz-Rossello J.A systematic review and meta-analysis of a brief delay in clamping the umbilical cord of preterm infants［J］. Neonatology，2008，93（2）：138-144.

［10］Aladangady N，McHugh S，Aitchison TC，et al.Infants′blood volume in a controlled trial of placental transfusion at preterm delivery［J］.Pediatrics，2006，117（1）：93-98.

［11］賈系群，劉翠青，紀(jì)素粉，等.影響早產(chǎn)兒貧血的相關(guān)因素分析［J］.中國(guó)新生兒科雜志，2014，29（3）：179-182.

［12］McDonald SJ，Middleton P.Effect of timing of umbilical cord clamping of term 26infants on maternal and neonatal outcomes［J/CD］.Cochrane Database Syst Rev，2008，16（2）：CD004074.

［13］高燕，王靜竹，彭峰，等.延遲結(jié)扎臍帶對(duì)新生兒黃疸及紅細(xì)胞增多癥的影響［J］.中國(guó)婦幼衛(wèi)生雜志，2016，7（1）：59-62.

［14］Rabe H，Diaz-Rossello JL，Duley L，et al.Effect of timing of umbilical cord clamping and other strategies to influence placental transfusion at preterm birth on maternal and infant outcomes［J/CD］.Cochrane Database Syst Rev，2012，8：CD003248.

［15］Baenziger O，Stolkin F，Keel M，et al.The influence of the timing of cord clamping on postnatal cerebral oxygenation in preterm neonates：a randomized，controlled trial［J］.Pediatrics，2007，119（3）：455-459.

［16］Mercer JS，McGrath MM，Hensman A，et al.Immediate and delayed cord clamping in infants born between 24 and 32 weeks：a pilot randomized controlled trial［J］.J Perinatol，2003，23（6）：466-472.

［17］Ranjit T，Nesargi S，Rao PN，et al.Effect of early versus delayed cord clamping on hematological status of preterm infants at 6 wk of age［J］.Indian J Pediatr，2015，82（1）：29-34.

［18］Hutton EK，Hassan ES.Late vs early clamping of the umbilical cord in full-term neonates：systematic review and meta-analysis of controlled trials［J］.JAMA，2007，297（11）：1241-1252.

［19］Emhamed MO，Van Rheenen P，Brabin BJ.The early effeclsof delayed cord clamping in term infants born to Libyan mothers［J］.Trop Doct，2004，34（4）：218-222.

［20］Ibrahim HM，Krouskop RW，Lewis DF，et al.Placental transfusion：umbilical cord clamping and preterminfants［J］.J Perinatol，2000，20（6）：351-354.

［21］谷玉紅，宋菲菲，黃麗霞，等.四種斷臍時(shí)機(jī)對(duì)母兒結(jié)局的影響［J］.中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2015，16（5）：453-454.

［22］Hosono S，Mugishima H，F(xiàn)ujita H，et al.Umbilical cord milking reduces the need for red cell transfusions and improves neonatal adaptation in infants born at less than 29 weeks′gestation：a randomised controlled trial［J］. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed，2008，93（1）：F14-19.

［23］余章斌，韓樹(shù)萍，沙莉，等.系統(tǒng)評(píng)價(jià)擠壓臍帶對(duì)新生兒的影響［J］.中國(guó)新生兒科雜志，2013，28（6）：395-402.

［24］Katheria AC，Truong G，Cousins L，et al.Umbilical cord milking versus delayed cord clamping in preterm infants［J］.Pediatrics，2015，136（1）：61-69.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.17.015

A

1009-5519（2016）17-2663-03

，E-mail：1056670630@qq.com。

2016-04-13）