葉棟，沈志森，沈毅，張劍，王洪財(cái)，裘世杰，王國利，鄧紅霞

鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏成功修補(bǔ)關(guān)鍵因素分析

葉棟，沈志森，沈毅，張劍，王洪財(cái)，裘世杰，王國利，鄧紅霞

目的分析鼻內(nèi)鏡下37例腦脊液鼻漏患者的診治方法及療效，探討鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏成功修補(bǔ)的關(guān)鍵因素。方法回顧性分析37例腦脊液鼻漏患者的臨床資料、手術(shù)方式及療效。術(shù)前完善相關(guān)檢查初步判定漏口位置，術(shù)中根據(jù)漏口位置選用相應(yīng)的手術(shù)方式；術(shù)后給予抗炎、止血及降顱壓等對(duì)癥治療。結(jié)果35例患者術(shù)后均一次修補(bǔ)成功。1例患者出院后3周再次出現(xiàn)少量腦脊液鼻漏，經(jīng)保守治療痊愈；1例出院后2個(gè)月出現(xiàn)腦脊液鼻漏，再次鼻內(nèi)鏡手術(shù)治愈。結(jié)論鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)是一種微創(chuàng)、安全和有效的手術(shù)方式，是腦脊液鼻漏的首選治療術(shù)式；術(shù)前鼻內(nèi)鏡及影像學(xué)等相關(guān)檢查可幫助明確漏口位置，根據(jù)漏口位置選擇相應(yīng)的手術(shù)方式是腦脊液鼻漏成功修補(bǔ)的關(guān)鍵。

內(nèi)鏡；鼻；腦脊液鼻漏；影像學(xué)；修補(bǔ)術(shù)

腦脊液鼻漏是指顱底的骨板和腦膜在鼻腔、鼻竇等處發(fā)生破裂或缺損，引起蛛網(wǎng)膜下腔與鼻腔或鼻竇相通，使腦脊液經(jīng)上述缺損部位流入鼻腔的臨床疾病，多數(shù)可通過保守治療治愈。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，能提供清晰的視野，手術(shù)路徑短且直達(dá)顱底，創(chuàng)傷小，已具明顯的優(yōu)勢(shì)，其安全性和有效性得到了肯定［1-2］，現(xiàn)已成為治療腦脊液鼻漏的主要外科手段。本文回顧性分析2005年6月至2015年5月寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科經(jīng)鼻內(nèi)鏡修補(bǔ)腦脊液鼻漏患者37例，探討鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)技巧、圍手術(shù)期處理經(jīng)驗(yàn)及顱底成功修補(bǔ)關(guān)鍵因素?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料37例患者中男23例，女14例；年齡19～56歲，平均36歲；病程2周至2年；外傷性25例，自發(fā)性7例，醫(yī)源性5例，伴腦膜腦膨出4例；漏口位于篩竇17例，蝶竇12例，額竇8例。臨床表現(xiàn)多為單側(cè)鼻腔間斷或持續(xù)流清水樣液體，以頭低位和用力時(shí)為重；無明顯發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)感染表現(xiàn)。研究納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）鼻分泌物生化檢查符合腦脊液生化檢查結(jié)果；（2）自發(fā)性腦脊液鼻漏；（3）腦脊液鼻漏漏口＜20 mm；（4）腦脊液鼻漏保守治療2周，量沒有減少或停止趨勢(shì)，或停止又復(fù)發(fā)；（5）排除伴嚴(yán)重顱腦損傷：腦水腫、顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)積氣、顱內(nèi)異物等的腦脊液鼻漏患者。對(duì)尚無顱內(nèi)嚴(yán)重感染合并癥的醫(yī)源性腦脊液鼻漏者，需及時(shí)抽除鼻腔填塞物，急診手術(shù)；如已并發(fā)顱內(nèi)感染，炎性腦脊液充分引流，需待腦脊液炎癥控制后再手術(shù)。

1.2方法

1.2.1一般治療患者嚴(yán)格臥床，半臥位（頭高30°～45°），有助于降低顱內(nèi)壓，減少腦脊液漏；低鹽飲食，限制飲水量；避免增加顱內(nèi)壓的動(dòng)作（咳嗽、噴嚏、擤鼻和屏氣），保持大便通暢；給予抗生素預(yù)防或控制顱內(nèi)感染；對(duì)顱內(nèi)壓高者予20%甘露醇等藥物降顱壓。經(jīng)保守治療2周以上無效者，行手術(shù)修補(bǔ)。

1.2.2手術(shù)治療腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)能否成功不僅與漏口的準(zhǔn)確定位及大小有關(guān)［3］，還與修補(bǔ)材料、修補(bǔ)方法的選擇密切相關(guān)［4］。腦脊液鼻漏修補(bǔ)的材料包括仿生物材料、同種異體硬腦膜及自體組織等。本組經(jīng)鼻內(nèi)鏡修補(bǔ)腦脊液鼻漏的材料均為自體組織材料，常見有顳肌闊筋膜、大腿闊筋膜、搗碎的肌肉、剝?nèi)ス琴|(zhì)帶骨膜的中鼻甲或下鼻甲黏膜、帶或不帶黏膜的鼻中隔軟骨［5］。筋膜可作為顱底修補(bǔ)的首選，在巨大缺損的修補(bǔ)中占有優(yōu)勢(shì)；1周左右上皮細(xì)胞可以長入筋膜組織并逐漸形成瘢痕而將永久修補(bǔ)缺損。修補(bǔ)方法：（1）全身麻醉，半臥位，頭部抬高30°～45°，腎上腺素棉片充分收縮鼻腔黏膜，0°鏡（必要時(shí)30°或70°鏡）詳細(xì)檢查鼻腔、鼻道。術(shù)中使用抗生素浸泡和擦拭內(nèi)鏡，術(shù)腔沖洗使用抗生素鹽水（0.9%氯化鈉注射液500 ml+羅氏芬1.0 g），根據(jù)術(shù)腔出血情況采用控制性降壓技術(shù)。（2）根據(jù)術(shù)前確定的漏口位置，選擇手術(shù)探查方式。位于額竇后壁篩板或篩頂?shù)穆┛谧畛Ｒ?，采用中鼻道入路；漏口位于鞍結(jié)節(jié)或蝶竇，則采用鼻中隔旁入路。（3）切除的鉤突、部分中鼻甲等黏膜置于抗生素鹽水中保存?zhèn)溆?。?）按照“從后向前”的順序仔細(xì)去除顱底部鼻竇骨性間隔，找尋漏口位置。（5）病程較長者，用刮匙環(huán)形清除漏口周圍骨質(zhì)表面5mm范圍的黏膜及肉芽組織，形成新鮮創(chuàng)面；合并腦膜腦膨出者，電凝切除膨出物后再修補(bǔ)漏口（封三彩圖5）。（6）漏口直徑＜0.5 cm的腦脊液鼻漏，單用肌肉筋膜和脂肪修補(bǔ)；直徑＞0.5 cm者，取適當(dāng)大小中鼻甲骨或鼻中隔軟骨作為“硬”修補(bǔ)材料。在修補(bǔ)漏口的同時(shí)，快速滴注20%甘露醇以減少腦脊液的漏出量。

1.3術(shù)后處理及隨訪術(shù)后持續(xù)觀察患者生命體征、神智、視力及對(duì)光反射等表現(xiàn)，直至術(shù)后第7天。常規(guī)應(yīng)用容易透過血-腦屏障的抗生素，20%甘露醇125ml，2次/d，靜脈滴注控制顱內(nèi)壓。低鹽飲食，監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)，加強(qiáng)能量攝入；準(zhǔn)確記錄24h出入量，保持出入量平衡。術(shù)后2周拔除鼻腔內(nèi)碘仿紗條，每月鼻內(nèi)鏡隨訪1次直至半年，以后每半年隨訪1次。

1.4治愈標(biāo)準(zhǔn)腦脊液鼻漏停止，無腦膜炎、氣顱、腦膿腫等并發(fā)癥或并發(fā)癥已治愈，隨訪時(shí)間＞6個(gè)月。

2　結(jié)果

37例患者住院15～22d，平均18d。35例患者術(shù)后未出現(xiàn)體溫升高、劇烈頭痛、神志不清、視力下降及對(duì)光反射遲鈍等表現(xiàn)；均拔除鼻腔填塞碘仿紗條出院，未出現(xiàn)并發(fā)癥，均治愈出院；術(shù)后鼻內(nèi)鏡隨訪，3周鼻內(nèi)鏡檢查時(shí)，局部仍有水腫，無腦脊液鼻漏表現(xiàn)。術(shù)后6個(gè)月鼻內(nèi)鏡復(fù)查時(shí)，鼻腔黏膜均已上皮化，漏口修補(bǔ)處愈合良好，無腦脊液鼻漏表現(xiàn)（封三彩圖6）。隨訪6個(gè)月至5年，35例均一次修補(bǔ)成功，無顱內(nèi)感染和再發(fā)腦脊液鼻漏，手術(shù)成功率為94.6%。1例患者出院后3周再次出現(xiàn)少量腦脊液鼻漏，經(jīng)保守治療痊愈；1例出院后2個(gè)月出現(xiàn)腦脊液鼻漏，考慮與缺損較大（直徑1.5 cm）及顱內(nèi)壓增高有關(guān)，再次經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治愈；現(xiàn)2例均已隨訪2年未見復(fù)發(fā)。

3　討論

腦脊液鼻漏按病因可分為外傷性、醫(yī)源性和自發(fā)性3類［6］，以外傷性多見。其治療可分為保守治療和手術(shù)修補(bǔ)，傷后立即出現(xiàn)腦脊液鼻漏者，硬腦膜雖有撕裂，但無缺損者，常可自行愈合，應(yīng)保守治療至少2周。自發(fā)性腦脊液鼻漏病因不明，應(yīng)盡早手術(shù)，本組病例均經(jīng)過至少2周的保守治療且無效。

以往腦脊液鼻漏患者多采用開顱修補(bǔ)或鼻外徑路修補(bǔ)。開顱修補(bǔ)損傷大，涉及的血管、神經(jīng)等重要組織較多，并發(fā)癥也多且危險(xiǎn)性大。28例患者曾在本院行開顱手術(shù)治療腦脊液鼻漏，23例一次修補(bǔ)成功，成功率為82.1%；5例術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的腦脊液鼻漏，再次手術(shù)修補(bǔ)治愈。鼻外徑路修補(bǔ)常破壞鼻腔的生理結(jié)構(gòu)，影響鼻腔的功能，常在顏面部留下不雅的瘢痕，影響顏面美觀。鼻內(nèi)鏡腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)在直視下操作，能準(zhǔn)確定位，損傷小，面部無瘢痕，并在一定程度上保留了鼻腔的生理功能，不損傷腦組織，避免開顱手術(shù)易致顱內(nèi)并發(fā)癥的危險(xiǎn)，故臨床應(yīng)用越來越廣泛，在多數(shù)情況下成為腦脊液鼻漏的首選治療術(shù)式［7-9］。

準(zhǔn)確定性腦脊液鼻漏和定位漏口是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。（1）腦脊液鼻漏的定性診斷：依據(jù)外傷或手術(shù)史，單側(cè)鼻腔間斷或持續(xù)流清液，在低頭用力或壓迫頸靜脈等情況下鼻腔流出液增加，結(jié)合對(duì)鼻腔流出液進(jìn)行生化檢查，可明確診斷腦脊液鼻漏。流出液行生化檢查，指標(biāo)包括葡萄糖氧化酶、-2轉(zhuǎn)鐵蛋白及 -2示蹤蛋白等，具有特異性高等特點(diǎn)；葡萄糖含量超過1.7 mmol/L即可定性；合并細(xì)菌性腦膜炎及腎功能不全患者不適合單純使用 -2示蹤蛋白檢查，建議聯(lián)合使用 -2轉(zhuǎn)鐵蛋白以提高診斷的特異性及準(zhǔn)確率。（2）腦脊液鼻漏的定位診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)可判斷漏口大致位置，但準(zhǔn)確定位需結(jié)合鼻內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查。目前常用方法包括鼻內(nèi)鏡、CT、MRI、腦池造影CT、椎管內(nèi)注射熒光染料及核素腦池造影等。鼻內(nèi)鏡檢查具有經(jīng)濟(jì)、方便、快捷、無創(chuàng)及痛苦小的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)前應(yīng)常規(guī)應(yīng)用，術(shù)前鼻內(nèi)鏡檢查多可見單側(cè)鼻腔持續(xù)流清液，壓迫頸靜脈鼻腔流出液增加（封三彩圖7）。對(duì)于腦脊液鼻漏漏口位置較難判斷的患者，應(yīng)聯(lián)合多種診斷方法綜合判斷。高分辨率CT對(duì)顱底骨質(zhì)缺損常見部位篩板、蝶竇外側(cè)壁及額竇后壁具有較強(qiáng)的顯示能力，敏感度可達(dá)87%～100%（封三彩圖8）。MRI有助于顯示顱內(nèi)外溝通的軟組織或液體位置。腦池造影CT和核素腦池造影可顯示對(duì)比劑或核素從漏口漏出，從而確定漏口位置，定位更準(zhǔn)確。Emanuelli等［10］研究顯示：鞘內(nèi)注射熒光素對(duì)發(fā)現(xiàn)顱底缺損是安全和有效的。Cheng等［11］研究顯示：漏口不明顯時(shí)，麻醉醫(yī)師用呼吸球囊模擬瓦爾薩爾瓦動(dòng)作進(jìn)行腦脊液鼻漏瘺道定位，并引導(dǎo)瘺口修補(bǔ)的方法簡(jiǎn)便、無創(chuàng)且精確；術(shù)中還可用此方法檢查修補(bǔ)效果。

結(jié)合本研究，腦脊液鼻漏患者推薦首選鼻內(nèi)鏡檢查，詳細(xì)檢查鼻頂部、中鼻道、蝶篩隱窩及咽鼓管咽口等部位，檢查時(shí)可囑患者低頭或壓頸內(nèi)靜脈（Queckensted試驗(yàn)）方式促使漏液流出，以初步判斷漏口的大致位置，再行高分辨率薄層CT檢查及三維重建，?？砂l(fā)現(xiàn)大部分漏口位置。一些小且不規(guī)則的顱底缺損，受影像條件限制，可能術(shù)前無法精確定位，但病史和實(shí)驗(yàn)室檢查均證實(shí)是腦脊液鼻漏的情況下，可采用鼻內(nèi)鏡下手術(shù)探查。鼻內(nèi)鏡下修補(bǔ)腦脊液鼻漏要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，修補(bǔ)成功與否和漏口的部位及大小密切相關(guān)［12］。Wormald等［13］認(rèn)為：＜20 mm、位于篩頂、篩板或蝶竇的漏口是鼻內(nèi)鏡手術(shù)的最佳適應(yīng)證。＞20 mm的顱底缺損常由嚴(yán)重外傷或腫瘤引起，由于合并癥等因素，多采取非鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下腦脊液修補(bǔ)術(shù)的諸多特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，已被國內(nèi)外眾多學(xué)者廣泛推崇和應(yīng)用，并成為外科治療腦脊液鼻漏的首選方法。術(shù)前鼻內(nèi)鏡及影像學(xué)等相關(guān)檢查可幫助明確漏口位置，根據(jù)漏口位置選擇相應(yīng)的手術(shù)方式，是腦脊液鼻漏成功修補(bǔ)的關(guān)鍵。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.04.060

R765.9

A

1671-0800（2016）04-0528-03

2015-09-05

（本文編輯：陳志翔）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生平臺(tái)計(jì)劃（骨干人才B類）（2015RCB025），寧波市自然基金項(xiàng)目（2013A610217），寧波市科技創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)（2012B82019），寧波市社會(huì)發(fā)展重大重點(diǎn)項(xiàng)目（2012C5015）資助

315040寧波，寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院

葉棟，Email：yedong518@ sina.com