劉艷娟，郭賀賀，孫志強(qiáng)（.貴州醫(yī)科大學(xué)研究生院，貴州貴陽550004；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬白云醫(yī)院血液科，貴州貴陽550004；3.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院血液科，貴州貴陽550004）

·案例分析·

利福平致重度血小板減少2例分析*

劉艷娟1，郭賀賀1，孫志強(qiáng)2，3Δ（1.貴州醫(yī)科大學(xué)研究生院，貴州貴陽550004；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬白云醫(yī)院血液科，貴州貴陽550004；3.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院血液科，貴州貴陽550004）

利福平；血小板減少/化學(xué)誘導(dǎo)；投藥，口服；抗結(jié)核藥；病例報(bào)告

長期以來，四藥聯(lián)合方案（異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇）一直是抗結(jié)核病的首選方案［1］。利福平為利福霉素類半合成衍生物，相比其他抗結(jié)核藥，該藥對結(jié)核分枝桿菌在宿主細(xì)胞內(nèi)外均有明顯的殺菌作用，且口服吸收良好，適用于各種結(jié)核病的初治和復(fù)治，因此是抗結(jié)核治療的最佳優(yōu)選藥物。利福平作為抗結(jié)核治療一線藥物的同時(shí)，其引起的各種不良反應(yīng)近年來也逐漸被人們所重視。本文就2例臨床予利福平抗結(jié)核治療后引起血小板重度減少，立即停用利福平并行升血小板治療后血小板恢復(fù)正常的病例進(jìn)行分析報(bào)道。

1　臨床資料

1.1病例1患者，女，19歲，因“咳嗽、咳痰伴咯血1月”入院，2013年10月，患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰及咯血，痰找抗酸桿菌陽性，診斷為肺結(jié)核，予四聯(lián)藥物抗結(jié)核治療（異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）后全身出現(xiàn)散在淤點(diǎn)及淤斑。體格檢查：全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。胸骨無壓痛，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心腹檢查（-），血常規(guī)示血小板計(jì)數(shù)14×109L-1，骨髓細(xì)胞學(xué)檢查：巨核細(xì)胞成熟障礙。纖支鏡刷檢未見明顯異常。刷檢細(xì)胞學(xué)結(jié)果示右上腔可見纖毛柱狀細(xì)胞、炎癥細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、多核細(xì)胞及少數(shù)核異質(zhì)細(xì)胞，不排除結(jié)核可能。予白介素-11、咖啡酸升血小板治療3 d，復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞6.13×109L-1，血紅蛋白121 g/L，血小板計(jì)數(shù)98×109L-1。再次予四聯(lián)藥物抗結(jié)核治療（異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）1 d后，復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞5.88×109L-1，血紅蛋白112 g/L，血小板計(jì)數(shù)6× 109L-1，考慮血小板減少原因?yàn)槔Ｆ揭鸬乃幬锵嚓P(guān)性血小板減少癥，立即停原抗結(jié)核治療方案，改用除利福平以外的異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗結(jié)核治療方案，同時(shí)予白介素-11升血小板治療，3 d后復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞4.18×109L-1，血紅蛋白116 g/L，血小板計(jì)數(shù)118×109L-1。

1.2病例2患者，女，28歲，因“反復(fù)咯血10余年，再發(fā)3 d”入院，10余年前患者無明顯誘因出現(xiàn)咯血，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“肺結(jié)核”，予“中成藥物”治療，癥狀好轉(zhuǎn)后自行停藥，3 d前再次出現(xiàn)咯血，咯血量為3～5mL/d，體格檢查：神清，檢查合作，胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。心臟檢查無明顯異常，腹部（-）。血常規(guī)示白細(xì)胞5.76×109L-1，血紅蛋白142 g/L，血小板計(jì)數(shù)280×109L-1。痰結(jié)核菌涂片（++）。纖支鏡刷片提示右上葉前段各支黏膜結(jié)核病，抗酸染色找到抗酸桿菌。胸部CT示雙肺繼發(fā)肺結(jié)核并右上肺結(jié)核球形成，右上肺感染可能。診斷為雙肺繼發(fā)性肺結(jié)核。治療上予四聯(lián)藥物（異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）抗結(jié)核治療13 d后患者出現(xiàn)鼻出血不止，10～15mL，急查血常規(guī)示血小板降至0，考慮為利福平所致，暫?？菇Y(jié)核治療，給予1個(gè)血小板治療量及地塞米松、丙種免疫球蛋白升血小板治療后2 d，復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞8.8×109L-1，血紅蛋白129 g/L，血小板計(jì)數(shù)129×109L-1，考慮患者血小板已恢復(fù)正常且無活動(dòng)性出血，依次逐步加用異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福噴汀抗結(jié)核治療，檢測血常規(guī)未見異常，病情穩(wěn)定后出院，院外繼續(xù)口服異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福噴汀抗結(jié)核治療。

2　討　論

本文2例患者均是在進(jìn)行了四聯(lián)藥物（異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）抗結(jié)核治療后出現(xiàn)血小板下降，停用抗結(jié)核治療并行升血小板治療后，血小板可在數(shù)天恢復(fù)正常，再次行除利福平以外的抗結(jié)核治療，檢測血小板未見下降，因此考慮為利福平所致的藥物相關(guān)性血小板減少癥。利福平是當(dāng)前結(jié)核病一線治療的支柱［2］，其引起出血及血小板下降的相關(guān)報(bào)道也越來越多。楊銘等［3］通過對14例使用抗結(jié)核藥物治療（抗結(jié)療方案中均使用利福平）后均引起血小板下降的病例分析發(fā)現(xiàn)，使用抗結(jié)核藥物治療后出現(xiàn)血小板減少時(shí)間最短6 d，最長120余天，僅2例出現(xiàn)血小板減少時(shí)間大于1個(gè)月，其余12例均在用藥1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，血小板計(jì)數(shù)降至0，平均36.46×109L-1。對出現(xiàn)血小板減少，血小板計(jì)數(shù)在30×109L-1以上者，停用抗結(jié)核藥物，僅予升血小板藥物對癥治療后血小板即可恢復(fù)正常；而血小板計(jì)數(shù)在30×109L-1以下者，停用抗結(jié)核藥物同時(shí)需積極給予激素、丙種球蛋白和補(bǔ)充血小板后血小板方能恢復(fù)。潘芳［4］報(bào)道了1例患者在服用利福平3 d后出現(xiàn)雙下肢淤點(diǎn)、淤斑及牙齦出血，血常規(guī)示血小板計(jì)數(shù)為31×109L-1，考慮為利福平所致。立即停用利福平，給予維生素、鈣劑、甲潑尼龍治療，同時(shí)靜脈輸注血小板、添加劑紅細(xì)胞，1周后雙下肢淤點(diǎn)、淤斑消退，復(fù)查血小板計(jì)數(shù)為108×109L-1。截至目前，利福平引起血小板減少導(dǎo)致死亡的文獻(xiàn)還鮮有報(bào)道，但其危險(xiǎn)性需嚴(yán)防發(fā)生，掌握其引起血小板減少的機(jī)制對于防止臨床發(fā)生藥物相關(guān)性血小板減少癥有重大意義。林茵等［5］報(bào)道利福平作為一種半抗原與血漿中的大分子蛋白相結(jié)合，刺激機(jī)體，使體內(nèi)形成相應(yīng)抗體，抗原抗體復(fù)合物或在補(bǔ)體參與下附著于血小板表面直接損傷血小板，導(dǎo)致血小板凝聚溶解或被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除。因此，對于肺結(jié)核患者在行抗結(jié)核治療時(shí)應(yīng)密切檢測血常規(guī)，以防血小板低值，一旦出現(xiàn)血小板下降應(yīng)立即停藥并行糖皮質(zhì)激素、輸注血小板等對癥治療。血小板一般在1周左右可恢復(fù)正常，待血小板恢復(fù)正常后應(yīng)改用其他抗結(jié)核藥物治療，并做好血小板的監(jiān)測工作。

［1］吳朝陽，張秋榮，劉明亮.抗結(jié)核病新藥及新治療方案研究進(jìn)展［J］.國外醫(yī)藥：抗生素分冊，2014，35（3）：103-110.

［2］Sturkenboom MG，Mulder LW，de Jager A，etal.Pharmacokineticmodeling and optimal sampling strategies for therapeutic drugmonitoring of rifampin in patients with tuberculosis［J］.Antimicrob Agents Chemother，2015，59（8）：4907-4913.

［3］楊銘，岳冀，李曦，等.利福平引起血小板減少14例臨床分析［J］.臨床肺科雜志，2011，16（8）：1204-1205.

［4］潘芳.口服利福平導(dǎo)致重癥血小板減少性紫癜1例［J］.西北國防醫(yī)學(xué)雜志，2013，34（6）：518.

［5］林菌，伍俊妍，李劍芳，等.利福平誘發(fā)藥源性血小板減少癥分析［J］.今日藥學(xué)，2013，23（8）：547-549.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.02.068

B

1009-5519（2016）02-0318-02

貴州省衛(wèi)生計(jì)劃生育委員會(huì)資助項(xiàng)目（gzwkj2010-1-041）；貴陽市科技局資助項(xiàng)目（20111103-25）。

，E-mail：zhqsun69@163.com。

2015-08-21）