陳光海綜述，李　洋審校（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院胃腸外科，重慶400010）

直腸癌局部復發(fā)手術治療研究現(xiàn)狀

陳光海綜述，李洋△審校（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院胃腸外科，重慶400010）

直腸腫瘤/外科學；二次探查手術；局部復發(fā)；綜述

直腸癌是常見的惡性腫瘤，近年來，其發(fā)病率在我國呈上升趨勢，并且以腹膜反折平面以下的中低位直腸癌居多。直腸癌局部復發(fā)（locally recurrent rectal cancer，LRRC）是行各種根治性手術后，出現(xiàn)在盆腔、會陰區(qū)域與原發(fā)腫瘤病例類型相同的病灶，不包括伴隨肝、肺、骨等其他遠處轉移情況。術前采用輔助放化療，術中采用全直腸系膜切除（TME）、側方淋巴清掃的應用、腹腔灌洗，術后采用化療、生物治療降低了中低位直腸癌的復發(fā)率。55%～80%的LRRC發(fā)生在術后2年內，高峰期出現(xiàn)于術后6～12個月，也有少部分患者在術后5年才復發(fā)［1-2］。直腸癌的復發(fā)率高，發(fā)病率呈上升趨勢，近10年來，直腸癌術后局部復發(fā)率已從2.6%～32.0%降低至6%～10%［3］，LRRC的復發(fā)率各家報道不一，但即使在世界頂級的醫(yī)療中心，中低位直腸癌患者的局部復發(fā)率也仍達10%左右［4］，LRRC如果不予治療，其中位生存期為3.5～13.0個月［5］，患者平均存活時間約為8個月［6］，手術切除是唯一能達到根治效果的治療手段。準確的檢測和診斷后緊接著給予手術切除和化療可能使5年生存率高達35%［7］。生存曲線顯示，只有接受了R0（肉眼和鏡下切緣均為陰性）切除的復發(fā)直腸癌患者才能獲得長期生存［8］。手術切除的完整程度對于復發(fā)直腸癌的預后有極其重要的影響，手術有許多方式，應以安全達到R0切除為目的。LRRC患者深處盆腔的解剖復雜，轉移方向多，加上部分患者就診不及時，手術操作空間狹小，手術難度大，根治難度高。臨床上LRRC的總體療效并不令人滿意，手術創(chuàng)傷大且復雜情況多，術后并發(fā)癥多，甚至出現(xiàn)部分手術后早期死亡病例，這些因素使LRRC再次手術異常困難。

1　LRRC的類型

術后LRRC分類和分期的最大價值在于為臨床手術方案選擇提供依據，評估各種手術的可行性，目前主流的分類有：mskcc分類法［9］、leeds分類法［10］，根據病灶在盆腔內的情況及與周圍器官的關系可將LRRC分為4種類型：（1）中央型，未侵犯盆腔周圍臟器，未累及骨性盆腔。（2）前方型，累及直腸前方的泌尿器官（膀胱、輸尿管、尿道等）或生殖器官、婦科器官及附件。（3）后方型，病變累及骶前間隙與骶尾骨粘連或侵犯骶尾骨。（4）混合型，病灶侵犯直腸四周組織的兩側以上，包括骶尾骨、側壁的肌肉、血管、神經、泌尿生殖器官及婦科器官及附件。手術的可行性及手術根治率跟復發(fā)病灶是否存在受累器官，是何種器官受累，以及受累器官位于盆腔位置及受累的程度有密切關系。未侵犯盆腔周圍臟器，病變局限于盆腔內器官或結締組織，未累及骨性盆腔，包括局部吻合口周圍復發(fā)、會陰切口復發(fā)、腸內復發(fā)及根治術后切緣復發(fā)等。手術難度相對較小，根治性手術切除率較高，治療效果較好；累及泌尿生殖道器官或婦科器官，如在保障患者生活質量的前提下，能根治切除，可行包括全盆腔臟器切除術（total pelvic exenteration，TPE）、聯(lián)合盆腔臟器切除術等擴大根治術。病灶侵犯直腸兩側的骨盆壁、髂血管、閉孔淋巴結、坐骨神經及骶尾骨等，以上器官多處侵犯、多處粘連，這些情況下手術難度大，風險高，遠期愈合差，多難以達到根治性切除，無法獲得R0手術切除，遠期獲益少。

2　LRRC患者手術

2.1術后LRRC的手術病例選擇條件一般情況可耐受手術；無明顯盆腔臟器侵犯或侵犯臟器經評估能切除或部分切除；患者腫瘤局限，無遠處轉移；手術前評估尚能達到根治腫瘤的。

2.2術后LRRC的手術類型術后LRRC的手術類型有根治性切除術、擴大根治性切除術和姑息性手術。根據手術根治的徹底性分為3類：R0，即肉眼和鏡下切緣均為陰性；R1，即肉眼切緣陰性而鏡下陽性；R2，即肉眼切緣陽性［11］。（1）根治性手術主要有經腹低位前切除術（low anterior resection，LAR）、經腹會陰聯(lián)合切除術（abdominalperitoneal resection，APR）、Hartmann手術、TPE、聯(lián)合盆腔臟器切除術、經腹-骶直腸切除術等；（2）姑息性手術包括結腸造瘺術、姑息性減瘤術、腸腔支架植入術、選擇性介入栓塞供應腫瘤血管等。

結合局部復發(fā)直腸癌與其他盆腔組織關系采取適應的手術方式，盡量切盡腫瘤，爭取R0切除。具體手術方式：（1）腹腔鏡手術。腹腔廣泛粘連、術后形成瘢痕、解剖層次的改變、腫瘤浸潤鄰近臟器、術中出血等情況，嚴重影響腹腔內空間的建立和手術野的暴露，讓腹腔鏡手術難度極大，直腸癌復發(fā)手術不適于在腹腔鏡下完成，極少數(shù)單純性吻合口復發(fā)、經肛門局部切除術后的腸內復發(fā)病例除外。（2）LAR。一般局限于腸壁或系膜內，不累及盆腔周圍臟器，強調保證肛門側切除范圍足夠、切緣陰性的情況下，有足夠的殘余直腸，可保留肛門括約肌，通過再次的LAR，該型的手術切除率最高且預后良好。（3）APR。中央型局部復發(fā)腫瘤，可根治性切除，但在保證肛門側切除范圍足夠、切緣陰性的情況下，無足夠的殘余直腸，無法保留肛門括約肌，可行APR遠期效果較好，R0切除率高。（4）Hartmann手術。腸壁的復發(fā)灶引起腸梗阻、腸壁外復發(fā)病灶壓迫腸管引起梗阻，不累及周圍臟器，行根治性切除后，遠端腸管水腫嚴重，行消化道重建手術出現(xiàn)吻合口瘺的風險較大；患者重度肥胖、骨盆狹窄，或術中由于各種原因行消化道重建手術困難。（5）TPE。累及泌尿生殖系統(tǒng)，未累及盆腔骨性組織，部分切除盆腔臟器無法滿足根治要求，可將盆腔臟器連同結締組織、淋巴、血管及神經一并切除，為保證排便排尿功能，應加行腸造瘺術和尿路改造術。TPE的絕對禁忌證：一側下肢疼痛或一側盆腔神經受侵；一側下肢水腫或一側髂血管受侵或固定范圍超過3面；骶骨侵犯已累及骶2及以上；無法切除的盆腔外病變［12］。輸尿管受壓并腎積水在積極置管引流并改善腎功能后仍可手術，但若腎功能嚴重受損則不宜手術［13］。TPE是目前治療LRRC的主要手術方式。（6）聯(lián)合盆腔臟器切除術。局部侵犯盆腔內臟器，保證切緣陰性的情況下，可行腫瘤根治性切除聯(lián)合盆腔臟器切除。對于侵犯膀胱尖、膀胱體、膀胱頸時，行膀胱部分切除術聯(lián)合腫瘤根治性切除術；對于侵犯肛門及周圍組織時，行復發(fā)病灶及鄰近組織器官的整塊切除。（7）經腹-骶直腸切除術。對于局部復發(fā)腫瘤局限伴骶尾骨侵犯患者，經骶后入路能完成手術時，可行該手術。對于骶2以下骶骨受累的患者，將侵犯的骶骨連同腫瘤一并切除，手術難度高，創(chuàng)傷大，風險高，手術時間長，并發(fā)癥的發(fā)生率可達61%，5年存活率只有16%～31%，有較高的手術死亡率，且面臨手術后的殘余、再復發(fā)、肺臟轉移等難題［14-15］，是否行手術治療，各家報道不一，需謹慎選擇手術病例。對于術前檢查提示骨盆側壁受侵、骶2以上的骶骨受侵者不宜行手術治療。（8）側方骨性骨盆受累，手術操作困難，周圍組織、肌肉、血管、神經復雜，根治效果極差，手術并發(fā)癥多，多行放化療，側壁性復發(fā)的手術切除率低，預后最差，尤其當髂血管和輸尿管受侵犯時［16］。（9）姑息性切除手術包括結腸造口術、姑息性減瘤術、腸腔內支架植入等。當局部復發(fā)直腸癌出現(xiàn)嚴重疼痛、出血、腸梗阻時，即使腫瘤無法根治性切除，也應行各種姑息性手術改善患者生活質量。結腸造口雖然不能延長患者的生存時間，但可以明顯緩解患者的癥狀，提高生活質量，腸腔內支架植入可以在較短時間內解除患者的梗阻，但無法緩解其他癥狀［17］。（10）單純性減瘤手術?；颊邚桶l(fā)腫瘤累及骨盆、髂血管、膀胱三角等，由于各種原因不能行根治性切除，患者同時又無嚴重疼痛、出血、腸梗阻，行單純性減瘤手術是不可取的，腫瘤不能完整切除，往往加速了腫瘤轉移、擴散，行該類手術時尤其注意慎重考慮。

3　手術注意事項

3.1LRRC手術病例的選擇應滿足以下基本要求在患者全身情況允許的情況下，患者腫瘤局限，無遠處轉移，手術前評估尚能達到根治腫瘤的目的，可為患者保留手術機會，以期長期緩解及無瘤生存。

3.2術前評估術前評估包括：（1）輔助檢查。放射免疫檢測（radio-immunodetection，RAID）、正電子發(fā)射斷層掃描（positron emission tomography，PET）、胸腹部聯(lián)合CT、超聲內鏡、腫瘤標志物等多項檢查有助于判斷是否局部復發(fā)，是否同時存在廣泛浸潤或遠處轉移。例如，CT可發(fā)現(xiàn)肝、肺、骨等遠處轉移情況，MRI對盆腔內解剖結構顯影較CT更清晰，PET分辨瘢痕與腫瘤組織［18］優(yōu)勢較MRI、CT更顯著，對轉移病灶用CT或MRI檢查不能確診時行PET檢查，可以明確診斷，其準確率達95%［19］。此外，術前行放射性核素（18F-FDG）檢查，不僅可以更加準確和詳細地了解盆腔和腹腔內復發(fā)腫瘤的位置和侵犯范圍，還可以幫助排除微小的遠處轉移病灶［20］。（2）前次術式是全直腸系膜切除，由于缺乏直腸與周圍脂肪組織保護，再次切除率低，根治難度加大。（3）復發(fā)時已有嚴重臨床癥狀，如胸腔積液、腹水、腸梗阻、呼吸困難、坐骨神經痛、輸尿管積水、直腸陰道瘺、直腸膀胱瘺者，情況復雜，手術切除難度增加。（4）患者由于各種原因（盆腔器官形成內瘺，相互融合固定；手術前后放療；盆腔內廣泛的浸潤轉移等）出現(xiàn)冰凍骨盆則再次手術的可能性幾乎為零。（5）低分化腺癌和黏液腺癌惡性度較高，極易發(fā)生轉移和復發(fā)，在實施手術治療前應謹慎考慮［21］。

3.3LRRCLRRC深處盆腔解剖復雜，轉移方向多，手術空間狹小，加上第1次手術后解剖結構的改變，瘢痕形成與復發(fā)腫瘤難以區(qū)分，使手術難度較第1次手術明顯加大，更易出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥如骶前出血、周圍臟器損傷、腫瘤轉移，手術中高度重視無瘤技術，整塊切除病變，注意重視淋巴結清掃。

3.4手術切除的難易程度分析、并發(fā)癥的預防及術中暴露技巧再次手術的關鍵在于處理好直腸復發(fā)腫瘤與周圍臟器、神經、血管、骨骼等關系，盡量減少術中不必要的副損傷，降低手術風險，減少術中、術后并發(fā)癥，為患者爭取最大獲益，往往需要結合前次手術方式、復發(fā)形式、腫瘤發(fā)育形態(tài)、腫瘤的病理分型、淋巴結轉移程度、疼痛程度、復發(fā)時間、是否存在腸梗阻等情況，這些均應作為是否決定手術的參考因素［22］：直腸癌病期越晚及腫瘤分化越差，其首次術后局部復發(fā)時間相對越短，其惡性腫瘤的分子生物學侵蝕行為相對越強，繼而局部復發(fā)灶再次手術時腫瘤完整切除率相對降低［23］；對于Dixon術后局部復發(fā)灶易被早期發(fā)現(xiàn)，加之腫瘤的體積相對較小，浸潤范圍不大，從而提高了再切除概率；而Miles術后復發(fā)灶常位于盆腔側壁或前后壁同時出現(xiàn)［24］，故術后復發(fā)病灶較難在早期發(fā)現(xiàn)，當發(fā)現(xiàn)時腫瘤體積已較大，并且與盆腔壁粘連、浸潤嚴重，傳統(tǒng)的手術難以根治，常用后盆腔臟器切除或全盆腔臟器聯(lián)合盆骨部分切除的手術方式等有關；對于上次手術已經行側方淋巴結清掃的病例，清掃了直腸周圍淋巴、脂肪組織結締組織等，使保留的骨盆壁、血管、神經裸化，由于缺少周圍脂肪、淋巴、結締組織等保護，一旦直腸癌復發(fā)更容易與這些部位形成侵犯、粘連不易切除，即使切除手術破壞性極大；對于未進行側方淋巴結清掃的復發(fā)患者來說，直腸與骨盆、血管、神經組織之間尚有脂肪/結締組織襯墊，這些脂肪減緩了腫瘤向周圍擴散的時間及速度，為復發(fā)二次手術贏得了時間，也可使解剖間隙游離相對容易，殘存更多的疏松組織，減少手術副損傷。手術以TPE為主，為實現(xiàn)根治性切除提供了可能。手術的關鍵在于避免腫瘤殘留，減少術中出血；對于盆腔多處、廣泛復發(fā)的患者，往往局部浸潤嚴重，腫塊固定，手術間隙極小，手術難度大，根治率低，再次手術難以實現(xiàn)根治性切除；對于直腸癌術后患者，術后盆腔創(chuàng)面廣泛粘連，瘢痕形成，如復發(fā)腫瘤局部侵犯盆壁周圍組織，加上部分患者曾行術前放射性治療降期，術后繼續(xù)放療等，這些因素都使得局部復發(fā)直腸癌較原發(fā)直腸癌形成冰凍骨盆樣改變，如行手術破壞性大，根治率低，使復發(fā)手術切除困難。對于行腹-骶直腸切除術應避免骶神經的損傷，切除范圍超過骶2水平則骨盆結構的穩(wěn)定性難以維持，甚至有傷及脊神經及馬尾的情況，不宜手術治療，在骶2以下切除的患者造成骨盆不穩(wěn)定和傷及脊神經及馬尾的風險相對明顯減少，能獲得較好的生活質量。術中應注意保護髂血管、骶神經。骶2以上的骶骨切除術患者病死率高，破壞了骨盆的穩(wěn)定性，甚至損傷了周圍神經，術后生活質量差；骶2以下骶骨切除術，對患者術后影響相對較小，根治率也較高，從長期生存來看患者或可從中獲益。對于辨認局部瘢痕與腫瘤是任何手術的一大難題，常規(guī)做法往往是一并切除，以最大限度地減少腫瘤殘留，保證R0切除，必要時可送術中冰凍病理檢查。由于放療、腫瘤浸潤和瘢痕纖維化等原因，LRRC常與周圍組織器官緊密粘連或直接浸潤，盆腔正常解剖間隙消失，手術分離應從遠離腫瘤與粘連組織的正常間隙開始，逐步顯露血管，直視下銳性解剖分離，先易后難，尤其在分離骶前間隙時，切勿強行鈍性分離，以免撕裂骶前靜脈叢發(fā)生致命性大出血［22］。目前推薦，如果有可能，應該在無腫瘤的地方開始分離找到合適的解剖切除平面，必須盡早分離血管并對關鍵結構如閉孔神經等確認［25］。術中熟悉盆腔自主神經的解剖，準確辨認，勿靠近盆壁操作，注意保護自主神經功能可有效降低患者術后泌尿生殖功能障礙發(fā)生率，提高術后生活質量；對于輸尿管位置改變，術中極易損傷，術前常規(guī)經膀胱鏡行輸尿管插管引導手術，術中留意輸尿管的蠕動，仔細解剖分離，鉗夾組織前務必看清組織內是否包繞輸尿管，同時分離輸尿管時注意保留其周的營養(yǎng)血管，保證輸尿管血供，以期減少輸尿管損傷。

4　小結與展望

患者對生存質量要求的提高，而不再次手術生存時間短又是亟待解決的問題，因此局部復發(fā)直腸癌需再次手術。LRRC患者爭取再次手術并提高手術成功切除率是每位胃腸外科醫(yī)生現(xiàn)在面對且以后仍將長期面對的難題。術后LRRC患者，再次行根治性手術是遠期存活的關鍵，但手術風險大，手術難度高，往往需要合并盆腔其他器官臟器切除，甚至有很多復發(fā)腫瘤患者由于未定期隨訪，就診不及時，出現(xiàn)肝肺骨轉移、胸腔積液、腹水、肝腎功能障礙等嚴重并發(fā)癥，手術無法根治或無法承受手術打擊。TPE、聯(lián)合盆腔臟器切除術及行姑息性手術嚴重影響了患者的生活質量。術后LRRC由于前次手術的分期、腫瘤的病例分型、手術方式的不同，再次復發(fā)的部位差異、發(fā)現(xiàn)時間早晚、全身情況的差異、瘢痕形成情況的不同及復發(fā)腫瘤的活動度差異等，使臨床不可能制訂標準化的治療方案，結合醫(yī)療機構水平及患者個體化情況制訂以手術為主的綜合治療措施仍然是臨床治療的主流。在臨床治療過程中，多個學科綜合的術前評估、風險預計，可為患者提供最優(yōu)的方案，選擇適宜的手術。以手術為基礎，綜合運用放療、化療、熱療、生物治療等治療方式，可提高患者生活質量，延長生存時間。

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