陳霞　戚思華

150000 哈爾濱，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院麻醉科

?

·綜述·

藥物防治全身麻醉氣管插管術(shù)后咽喉痛的研究進(jìn)展

陳霞戚思華

150000 哈爾濱，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院麻醉科

【摘要】術(shù)后咽喉痛(POST)常發(fā)生于全身麻醉氣管插管后，具有一定潛在危險(xiǎn)性，例如會(huì)引起劇烈咳嗽、影響術(shù)后進(jìn)食、形成咽喉部肉芽腫、導(dǎo)致呼吸道痙攣。POST不僅降低了患者的術(shù)后滿意度，還增加了患者對(duì)麻醉后輔助疼痛治療的需求。目前已有多種干預(yù)措施用于防治POST，其中以超前鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)的藥物治療是防治POST的主要方式，臨床上已有多種防治POST的有效藥物，該文對(duì)相關(guān)的研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述，以期為降低全身麻醉氣管插管后POST的發(fā)生率提供參考。

【關(guān)鍵詞】術(shù)后咽喉痛；全身麻醉；藥物；防治；氣管插管

氣管插管是全身麻醉手術(shù)中維持呼吸最主要、安全的方式，而其導(dǎo)致的咽喉部或呼吸道黏膜損傷是引起術(shù)后咽喉痛(POST)的主要原因，研究表明, 30%～70%全身麻醉患者在氣管插管術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同程度的POST[1]。雖然POST有自愈性，但其會(huì)增加患者不適，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，故仍被患者評(píng)為全身麻醉后不滿意的不良反應(yīng)之一[2]。POST的發(fā)生與多方面因素有關(guān)，例如氣管導(dǎo)管因素，包括其型號(hào)、套囊壓力；氣管插管損傷因素，即操作及工具引起的黏膜損傷；手術(shù)因素，包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)體位、手術(shù)種類，另外，女性和既往有吸煙史也是POST的高危因素[2-8]。在推行無(wú)痛化、舒適化醫(yī)療模式的今天，醫(yī)務(wù)工作者越來(lái)越重視POST的防治，許多非藥物方法已被證實(shí)可有效減少POST的發(fā)生，包括小型號(hào)氣管導(dǎo)管及喉罩的應(yīng)用，采用20～30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)氣管導(dǎo)管套囊壓力，減少手術(shù)時(shí)間，避免俯臥位等[3-4，9-10]。但以超前鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)的藥物治療才是防治POST的主要方式，由于藥物方法鎮(zhèn)痛機(jī)制明確，效果良好，安全性、可控性強(qiáng)，可多模式鎮(zhèn)痛，故易被患者接受。本文綜述了臨床中常用的防治POST的各種藥物的研究進(jìn)展，以期為降低全身麻醉氣管插管后POST的發(fā)生率提供參考。

一、局部麻醉藥

局部麻醉藥是一類能可逆性阻斷用藥部位感覺(jué)神經(jīng)沖動(dòng)發(fā)生和傳遞的藥物，它的化學(xué)結(jié)構(gòu)由親脂結(jié)構(gòu)、中間鏈和親水結(jié)構(gòu)3部分組成。根據(jù)中間鏈的結(jié)構(gòu)，局部麻醉藥可被分為2類：一類為酰胺類，常用藥物有利多卡因、布比卡因等；一類為脂類，常用藥物有丁卡因等。親脂結(jié)構(gòu)可保證藥物具有一定的脂溶性，而親水結(jié)構(gòu)能使局部麻醉藥具有相當(dāng)?shù)乃苄詮亩欣谒幬锓肿拥霓D(zhuǎn)運(yùn)，同時(shí)還能使藥物分子和鈉離子通道靶點(diǎn)部位結(jié)合，阻滯細(xì)胞膜上鈉離子通道，阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)，從而使組織局部疼痛消失[11]。

1.利多卡因

利多卡因具有起效快、穿透力強(qiáng)、安全范圍廣，對(duì)組織幾乎無(wú)刺激性，對(duì)血管無(wú)擴(kuò)張作用等優(yōu)點(diǎn)，是臨床上最常用于防治POST的藥物，其有效性已得到證實(shí)[1]。利多卡因用于防治POST的方式包括靜脈注射和局部應(yīng)用。

1.1靜脈注射鹽酸利多卡因

氣管插管或移動(dòng)氣管導(dǎo)管等強(qiáng)烈性刺激通過(guò)突觸使呼吸道C類神經(jīng)纖維神經(jīng)末梢釋放大量神經(jīng)肽，同時(shí)將刺激傳入腦干。這些神經(jīng)肽直接控制支氣管和支氣管上小血管的舒縮以及腺體的分泌和炎性反應(yīng)，引起白細(xì)胞的激活、聚集和黏附,從而進(jìn)一步加強(qiáng)神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)和呼吸道高反應(yīng)性。靜脈注射鹽酸利多卡因可通過(guò)抑制腦干或呼吸道神經(jīng)肽的釋放，降低呼吸道C類神經(jīng)纖維的興奮性而發(fā)揮防治POST的作用[12]。劉麗萍等于2007年提出，術(shù)前靜脈注射鹽酸利多卡因可明顯減少POST的發(fā)生率，但較大劑量會(huì)引起神經(jīng)功能不可逆性損害，故以1.0 mg/kg和1.5 mg/kg的劑量防治POST為宜。

1.2局部應(yīng)用鹽酸利多卡因

復(fù)方利多卡因膠漿是一種利多卡因和丙胺卡因的復(fù)方制劑，于全身麻醉誘導(dǎo)前將其涂于氣管導(dǎo)管套囊及前端或喉罩表面是臨床防治POST常用的方法之一[13]。利多卡因和丙胺卡因能阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的產(chǎn)生與傳導(dǎo)，穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞膜，對(duì)局部組織產(chǎn)生麻醉作用，聯(lián)合使用不僅可增強(qiáng)麻醉效果，還能使藥物起效更快、作用持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。注藥式氣管導(dǎo)管由馬雪松等于2003年成功研制，其構(gòu)造為導(dǎo)管前端注氣套囊外部附加一層含有多個(gè)微孔的注藥套囊，注藥套囊和與之相連的注藥通道組成注藥裝置, 通過(guò)注藥裝置可以向?qū)Ч軆?nèi)注射藥物, 使藥物均勻、緩慢地滲出到呼吸道黏膜。有研究表明，注藥式氣管導(dǎo)管注入鹽酸利多卡因是有效防治POST方式之一，鹽酸利多卡因通過(guò)注藥套囊向外滲透到氣管的黏膜組織細(xì)胞而發(fā)揮作用[14]。鹽酸利多卡因被堿化后其麻醉效能會(huì)更強(qiáng)，Estebe等于2002～2005年的研究顯示，在6 h內(nèi)堿化利多卡因從套囊擴(kuò)散到氣管黏膜的速度是非堿化利多卡因的60倍，較小劑量的堿化利多卡因已能起充分防治POST的作用[15-16]。需注意的是，雖然局部應(yīng)用鹽酸利多卡因?qū)OST的防治有良好效果，但其對(duì)于喉部和氣管黏膜的刺激性作用會(huì)給患者帶來(lái)不適[15]。

2.丁卡因

丁卡因是一種長(zhǎng)效局部麻醉藥，具有較強(qiáng)的親脂性和穿透力，作為黏膜表面的局部麻醉藥，其對(duì)呼吸道黏膜有保護(hù)作用，可明顯降低呼吸道癥狀的發(fā)生率。已有研究表明，丁卡因可有效防治POST，其作用機(jī)制可能是丁卡因麻醉了呼吸道表面的黏膜組織，從而阻斷了傷害性刺激的神經(jīng)傳入沖動(dòng)[17]。

二、糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素是一類由腎上腺皮質(zhì)分泌的甾體激素，其可通過(guò)抑制毛細(xì)血管擴(kuò)張，減輕滲出和水腫，抑制白細(xì)胞的浸潤(rùn)和吞噬，起到抗炎及止疼的作用[18-21]。臨床上常用于防治POST的糖皮質(zhì)激素有地塞米松和布地奈德，兩者的療效均良好[22]。

1.地塞米松

霧化吸入和靜脈注射地塞米松是臨床常用的緩解POST的方法。霧化吸入是運(yùn)用了將液體水變成氣體吸入肺內(nèi)的超聲波原理，使得溶于液體水中的藥物轉(zhuǎn)變成氣體均勻分散在氣霧中，當(dāng)吸入氣霧時(shí)，氣霧中的藥物充分與咽喉部和呼吸道表面的黏膜組織接觸而發(fā)揮抗炎止痛的作用。臨床上常將地塞米松與糜蛋白酶、慶大霉素配伍成霧化液，因三者分別具有減輕炎癥反應(yīng)、水解壞死組織、抗感染的作用，故合用能更有效防治POST[19]。Bagchi等[20]的研究表明，預(yù)防性靜脈注射地塞米松可使拔管后1 h內(nèi)POST的發(fā)生率降低30%，有效性達(dá)60%。也有研究得出于氣管插管前靜脈注射10 mg地塞米松比氣管插管后給藥能更有效防治POST的結(jié)論[21]。

2.布地奈德

與地塞米松相比，布地奈德的親脂性更強(qiáng)，與糖皮質(zhì)激素受體有較強(qiáng)的親和力，因此解離時(shí)需要更長(zhǎng)的時(shí)間，有利于其在局部發(fā)揮抗炎活性。全身麻醉氣管插管會(huì)引起咽喉部與呼吸道黏膜不同程度的損傷，導(dǎo)致黏膜組織發(fā)生炎癥反應(yīng)，霧化吸入布地奈德懸液可減輕黏膜充血程度，降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)血管緊張性，從而緩解咽喉部黏膜水腫和炎性介質(zhì)的滲出，起到防治POST的作用。Chen[22]等的研究顯示，霧化吸入布地奈德可以顯著緩解氣管插管的POST，且在手術(shù)前給藥能在一定程度上起預(yù)防作用。

三、NSAID

NSAID是一類不含有甾體結(jié)構(gòu)的抗炎藥，其通過(guò)抑制中樞和外周環(huán)氧化酶，阻斷花生四烯酸合成前列腺素，減輕創(chuàng)傷部位的炎癥反應(yīng)和組織水腫，從而減少由此產(chǎn)生的疼痛反應(yīng)向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳遞，起消炎止痛作用。防治POST的NSAID常用藥有阿司匹林、帕瑞昔布鈉和氟比洛芬酯。Agarwal等于2006年提出用30 ml蒸餾水混合350 mg阿司匹林漱口可有效防治術(shù)后2 h內(nèi)發(fā)生的POST。分別將帕瑞昔布鈉或氟比洛芬酯與氫化潑尼松配伍后靜脈注射，不僅能明顯減少POST的發(fā)生率，還能顯著減輕POST的嚴(yán)重程度，并且不延長(zhǎng)全身麻醉的蘇醒期和拔管時(shí)間[23-24]。

四、其他藥物

1.氯胺酮

氯胺酮能通過(guò)阻斷N-甲基-D-天冬氨酸受體而對(duì)中樞和外周起鎮(zhèn)痛作用，通常采用漱口和喉部噴霧2種方式防治POST。有研究表明采用氯胺酮漱口可有效預(yù)防POST[25]。楊偉等于2010年研究得出，氯胺酮噴喉能顯著降低POST的發(fā)生率，減輕疼痛嚴(yán)重程度，并且無(wú)明顯不良反應(yīng)。

2.鎂劑

鎂劑防治POST的作用機(jī)制可能為:鎂離子可降低終板膜上乙酰膽堿受體對(duì)乙酰膽堿的敏感性，從而抑制神經(jīng)纖維和平滑肌對(duì)外界刺激的的應(yīng)激反應(yīng)； 鎂離子還能減少神經(jīng)肌肉接頭處釋放的乙酰膽堿數(shù)目，從而減少鈣離子的釋放，抑制平滑肌纖維膜的興奮性，松弛平滑肌。霧化吸入和口服是鎂劑預(yù)防POST的常用方法。王密周等于2013年報(bào)道，霧化吸入等滲硫酸鎂氧氣能明顯緩解患者POST，還能有效降低麻醉維持期患者的呼吸道壓力。另有研究表明，術(shù)前2～4 h口服鎂片可顯著降低POST的發(fā)生率[26]。

3.阿片類藥物

阿片類藥物是一類與中樞特異性受體結(jié)合，抑制痛覺(jué)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的傳導(dǎo)，達(dá)到良好鎮(zhèn)痛效果并使患者產(chǎn)生愉悅感的藥物，可被分為弱阿片類和強(qiáng)阿片類，臨床上也常使用其防治POST。姚猛飛等[27]的研究表明，術(shù)畢前靜脈注射舒芬太尼可以有效預(yù)防POST。有研究表明，對(duì)于頜面部外科手術(shù)，與洛芬酯相比，地佐辛與氟能更好地防治POST[28-29]。

4.D-泛醇及甘草片

D-泛醇局部應(yīng)用時(shí)有抗炎及保濕皮膚作用。甘草是多年生草本植物,被應(yīng)用于醫(yī)療方面已有數(shù)個(gè)世紀(jì)之久，可用于咳嗽、哮喘的治療。有研究表明，D-泛醇、甘草片等藥物對(duì)于防治POST也有一定的作用[30]。

5.右美托咪定

右美托咪定是一種新型高選擇性α2受體激動(dòng)劑，兼有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗交感神經(jīng)活性等優(yōu)點(diǎn)。有研究顯示，全身麻醉患者術(shù)中靜脈滴注小劑量右美托咪定可有效防治POST[31]。右美托咪定防治POST的機(jī)制可能是其能使患者更好地耐受氣管導(dǎo)管，減少應(yīng)激反應(yīng)引起的呼吸道痙攣，并能減輕拔管時(shí)的嗆咳反射及吸痰對(duì)咽喉黏膜的損傷。

五、藥物的聯(lián)合應(yīng)用

藥物聯(lián)合應(yīng)用是一種常見的治療策略，它不僅能提高藥物療效，還能降低不良反應(yīng)。例如，相比單一應(yīng)用地塞米松或氯胺酮，靜脈注射0.2 mg/kg地塞米松聯(lián)合氯胺酮漱口能更有效防治POST[32]。單仁勇等于2006年提出，丁卡因混合地塞米松能顯著降低拔管后POST的發(fā)生率。糖皮質(zhì)激素聯(lián)合NSAID可明顯減輕全身麻醉后POST的嚴(yán)重程度[23-24]。因此，臨床上常聯(lián)合使用多種藥物防治POST，從而獲得更理想的效果。

六、小結(jié)

POST是全身麻醉氣管插管后常見的不良反應(yīng)，對(duì)于接受全身麻醉手術(shù)的患者，POST仍是需要解決的重要問(wèn)題。醫(yī)務(wù)工作者首先應(yīng)慎重考慮是否需要行氣管插管，如果是必須的，則應(yīng)采取一定措施減少POST的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，除了非藥物方法外，本文中提到的局部麻醉藥、糖皮質(zhì)激素、NSAID、氯胺酮、阿片類藥等藥物均有良好的治療效果。在后續(xù)的研究中，我們應(yīng)繼續(xù)關(guān)注POST的藥物防治，從而減輕患者的痛苦，加快患者的康復(fù)速度。

參考文獻(xiàn)

[1]Tanaka Y, Nakayama T, Nishimori M, Tsujimura Y, Kawaguchi M, Sato Y. Lidocaine for preventing postoperative sore throat. Cochrane Database Syst Rev， 2015，7:CD004081.

[2]Jaensson M, Gupta A, Nilsson UG. Risk factors for development of postoperative sore throat and hoarseness after endotracheal intubation in women: a secondary analysis. AANA J，2012，80(4 Suppl):S67-S73.

[3]Hu B, Bao R, Wang X, Liu S, Tao T, Xie Q, Yu X, Li J, Bo L, Deng X. The size of endotracheal tube and sore throat after surgery: a systematic review and meta-analysis. PLoS One，2013，8(10):e74467.

[4]Carhart E, Stuck LH, Salzman JG. Achieving a safe endotracheal tube cuff pressure in the prehospital setting: is it time to revise the standard cuff inflation practice? Prehosp Emerg Care，2015，18:1-5.

[5]趙旭．全身麻醉患者氣管插管套囊不同充氣方法的比較.吉林醫(yī)學(xué),2014,35(24):5529-5530.

[6]張睿銳，劉俊,吳靜,馮敏．201例氣管內(nèi)插管術(shù)后咽痛聲嘶發(fā)生率調(diào)查.寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2010,10(32):932-933．

[7]Jaensson M, Gupta A, Nilsson UG. Gender differences in risk factors for airway symptoms following tracheal intubation.Acta Anaesthesiol Scand，2012，56(10):1306-1313.

[8]Renner B, Mueller CA, Shephard A. Environmental and non-infectious factors in the aetiology of pharyngitis (sore throat). Inflamm Res，2012，61(10):1041-1052.

[9]Teymourian H, Mohajerani SA, Farahbod A. Magnesium and ketamine gargle and postoperative sore throat.Anesth Pain Med，2015，5(3):e22367.

[10]Jaensson M, Gupta A, Nilsson U. Gender differences in sore throat and hoarseness following endotracheal tube or laryngeal mask airway: a prospective study. BMC Anesthesiol，2014，14:56.

[11]Gawali VS, Lukacs P, Cervenka R, Koenig X, Rubi L, Hilber K, Sandtner W, Todt H. Mechanism of modification, by lidocaine, of fast and slow recovery from inactivation of voltage-gated Na+channels. Mol Pharmacol，2015，88(5):866-879.

[12]Takeda M, Miyake M, Muto T, Kamijima M, Sakamoto T. Proliferation of sensory C-fibers and subsequent neurogenic inflammation in rat airway induced by inhaled lipopolysaccharide. Neurotoxicology，2011，32(6):954-962.

[13]郎宇,王天龍,張雁華,張敏.利多卡因凝膠作為喉罩潤(rùn)滑劑的臨床觀察.臨床麻醉學(xué)雜志,2010,26(9):817-818.

[14]D’Aragon F, Beaudet N, Gagnon V, Martin R, Sansoucy Y. The effects of lidocaine spray and intracuff alkalinized lidocaine on the occurrence of cough at extubation: a double-blind randomized controlled trial. Can J Anaesth，2013，60(4):370-376.

[15]Xu YJ, Wang SL, Ren Y, Zhu Y, Tan ZM. A smaller endotracheal tube combined with intravenous lidocaine decreases post-operative sore throat-a randomized controlled trial. Acta Anaesthesiol Scand，2012，56(10):1314-1320.

[16]Lam F, Lin YC, Tsai HC, Chen TL, Tam KW, Chen CY. Effect of intracuff lidocaine on postoperative sore throat and the emergence phenomenon: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS One，2015，10(8):e0136184.

[17]龐亞平，常玉林，王芝靜.丁卡因膠漿對(duì)氣管插管術(shù)后咽部不適的影響.藥物與臨床，2009，6(21):59.

[18]Zhao X, Cao X, Li Q. Dexamethasone for the prevention of postoperative sore throat: a systematic review and meta-analysis.J Clin Anesth，2015，27(1):45-50.

[19]劉欣.霧化吸入藥物對(duì)氣管插管全麻術(shù)后咽喉痛的預(yù)防作用.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48(24):137.

[20]Bagchi D, Mandal MC, Das S, Sahoo T, Basu SR, Sarkar S. Efficacy of intravenous dexamethasone to reduce incidence of postoperative sore throat: a prospective randomized controlled trial. J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2012，28(4):477-480.

[21]Park SY, Kim SH, Lee AR, Cho SH, Chae WS, Jin HC, Lee JS, Kim YI. Prophylactic effect of dexamethasone in reducing postoperative sore throat. Korean J Anesthesiol，2010，58(1):15-19.

[22]Chen YQ, Li JP, Xiao J. Prophylactic effectiveness of budesonide inhalation in reducing postoperative throat complaints. Eur Arch Otorhinolaryngol，2014，271(6):1667-1672.

[23]劉曉榮,詹大興,王成夭.氫化潑尼松聯(lián)合帕瑞昔布鈉對(duì)雙腔支氣管插管術(shù)后咽喉痛的影響.臨床麻醉學(xué)雜志,2013,29(8):746-748.

[24]程高升,吳江燕.氟比洛芬酯配合氫化潑尼松預(yù)防氣管插管全麻術(shù)后咽喉痛.海峽藥學(xué),2011,23(11):103-105.

[25]Shrestha SK, Bhattarai B, Singh J.Ketamine gargling and postoperative sore throat. JNMA J Nepal Med Assoc. 2010，50(180):282-285.

[26]Borazan H, Kececioglu A, Okesli S, Otelcioglu S. Oral magnesium lozenge reduces postoperative sore throat: a randomized, prospective, placebo-controlled study.Anesthesiology，2012，117(3):512-518.

[27]姚猛飛,何麗云.舒芬太尼預(yù)防全麻術(shù)后躁動(dòng)和咽喉疼痛的臨床觀察.西南國(guó)防醫(yī)藥,2011,27(7):730-732.

[28]焦亮，劉瑞昌. 地佐辛和氟比洛芬酯用于頜面外科手術(shù)全身麻醉氣管插管術(shù)后咽痛的比較. 北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2014，46(1):104-106.

[29]林雪君,楊祿坤. 地佐辛對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)全麻蘇醒期躁動(dòng)的影響. 新醫(yī)學(xué), 2014, 45(5): 335-338.

[30]Kalil DM, Silvestro LS, Austin PN. Novel preoperative pharmacologic methods of preventing postoperative sore throat due to tracheal intubation. AANA J，2014，82(3):188-197.

[31]張輝，邵東華，吳進(jìn)，張維，王華. 右美托咪定對(duì)全麻麻醉深度和術(shù)后咽喉痛的影響. 江蘇大學(xué)學(xué)報(bào),2015,25(5):413-415.

[32]Safavi M, Honarmand A, Fariborzifar A, Attari M. Intravenous dexamethasone versus ketamine gargle versus intravenous dexamethasone combined with ketamine gargle for evaluation of post-operative sore throat and hoarseness: a randomized, placebo-controlled, double blind clinical trial. Adv Biomed Res，2014，3:212.

Research progress of medication therapy in the prevention of postoperative sore throat after tracheal intubation under general anesthesia

ChenXia，QiSihua.

TheFourthAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150000,China

【Abstract】Postoperative sore throat (POST) is a common and potentially dangerous complication after tracheal intubation under general anesthesia, probably leading to severe cough, affecting postoperative eating, formation of throat granuloma and even airway spasm. POST not only reduces postoperative satisfaction, but also increases the demand of patients for adjuvant pain therapy after anesthesia. Currently, multiple interventions have been employed to prevent and treat POST. Preemptive analgesia-based medication therapy serves as the major option for POST prevention and treatment. Clinically, multiple drugs have been applied to effectively prevent and treat POST. This paper reviewed recent progress on medication therapy in preventing and treating POST, aiming to provide evidence for reducing the incidence of POST following tracheal intubation under general anesthesia.

【Key words】Postoperative sore throat; General anesthesia; Medication; Prevention and treatment; Tracheal intubation

(收稿日期：2015-11-01 )(本文編輯：洪悅民)

DOI:10.3969/j.issn.0253-9802.2016.04.004