陳秋源，鐘小生，譚志健

(1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405；2. 廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120)

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梗阻性黃疸的中西醫(yī)治療進(jìn)展

陳秋源1，鐘小生2，譚志健2

(1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405；2. 廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120)

[關(guān)鍵詞]梗阻性黃疸；外科治療；內(nèi)科治療；中藥治療

梗阻性黃疸是由于直接或間接膽管梗阻所引起的以高膽紅素血癥、組織和體液黃染、膽管擴(kuò)張為主要臨床表現(xiàn)的一類疾病。其常見原因有膽總管或肝膽管結(jié)石、膽管良性狹窄、膽腸吻合口狹窄、肝門部膽管癌、胰頭癌和壺腹周圍癌等[1]。其病理機(jī)制是膽管梗阻后，梗阻上游膽管內(nèi)壓力不斷增高，膽管逐漸擴(kuò)張，最后累及毛細(xì)膽管而引起連接體破裂，膽汁經(jīng)肝細(xì)胞膜間隙反流至肝竇，致使血液中直接膽紅素增多。梗阻性黃疸發(fā)生后，膽汁不能進(jìn)入消化道，有時(shí)同時(shí)合并腫瘤性因素，可造成機(jī)體一系列病理生理紊亂，主要包括肝功能損害、免疫功能下降、腸道屏障功能減退、內(nèi)毒素血癥、凝血功能障礙、營養(yǎng)不良等，因此梗阻性黃疸的治療具有重要的意義?，F(xiàn)將有關(guān)近年來治療梗阻性黃疸的研究進(jìn)行綜述。

1梗阻性黃疸的外科治療

利用外科手段積極處理病因是首要的治療方法。外科手術(shù)能有效解除梗阻因素，保證膽汁引流通暢，恢復(fù)有效的生理循環(huán)，可中斷患者黃疸的進(jìn)程，恢復(fù)肝臟功能以及胃腸道的屏障功能。①對于肝膽管結(jié)石引起的梗阻性黃疸，其外科手術(shù)治療的原則是去除病灶，取盡結(jié)石，矯正狹窄，通暢引流，防止復(fù)發(fā)[2]。根據(jù)肝內(nèi)膽管結(jié)石數(shù)量、分布范圍、肝管狹窄的部位和程度、肝臟的病理改變、肝臟功能狀態(tài)等，可選擇合適的手術(shù)方法，如膽管切開取石術(shù)，肝部分切除術(shù)[3-5]，肝門部膽管狹窄修復(fù)重建術(shù)[6-8]，肝移植術(shù)[9-10]。而對于術(shù)后結(jié)石殘留、殘留膽管狹窄等情況，可在手術(shù)后經(jīng)T管竇道、膽管瘺道進(jìn)入膽管清除肝膽管內(nèi)殘余結(jié)石[11]。隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)及介入手段的不斷發(fā)展，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道取石(PTCS)、經(jīng)皮下盲襻膽道鏡取石、經(jīng)皮經(jīng)肝膽管狹窄部擴(kuò)張術(shù)等均可獲得較好的臨床療效[12-15]。②對于肝外膽管梗阻，如肝門部膽管癌，其治愈性手術(shù)解除梗阻的方式是肝葉切除及肝外膽管切除、區(qū)域淋巴結(jié)及神經(jīng)叢廓清及肝管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)[16]，而肝移植在理論上是可行的，是治療肝門部膽管癌的新方向，可提高治療肝門部膽管癌的療效，但其臨床療效仍需更多的研究加以證實(shí)[17-18]。在一些中晚期的肝門部膽管癌患者中，姑息性膽管引流是暫時(shí)性解除梗阻性黃疸的一種手段，其包括經(jīng)肝或經(jīng)十二指腸途徑的膽道介入[19-20]和外科手術(shù)引流[21-22]。③對于胰腺或壺腹部腫瘤，根治性(RO)切除以及膽管改道或重建是治療梗阻性黃疸的首選方法，也是提高患者遠(yuǎn)期生存率的唯一手段[23]，如今除了可行傳統(tǒng)的開腹標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù)外，還可在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的情況下行保留幽門的胰十二指腸切除[24]，而隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，這些手術(shù)還能在腹腔鏡下甚至在機(jī)器人輔助下完成[25-28]。而姑息性手術(shù)雖然沒有根除腫瘤，對于延長生存時(shí)間沒有太大作用，但可以確切的減輕患者的腫瘤負(fù)擔(dān)，減輕黃疸，解除疼痛，從而可以提高患者的生存質(zhì)量。其主要方法包括：肝管空腸吻合術(shù)、膽管引流術(shù)、膽管支架植入術(shù)[29-32]。④對于肝門部膽管癌、胰頭癌、壺腹部癌等肝外膽管惡性腫瘤合并黃疸患者，術(shù)前行膽管引流的必要性和方法選擇歷來是一個(gè)具有爭議的學(xué)術(shù)問題，迄今仍缺少有力的前瞻性隨機(jī)對照研究。而2011年《NCCN胰腺癌臨床實(shí)踐指南》(中國版)、2013版《肝門部膽管癌診斷和治療指南》中仍推薦患者血清膽紅素>200 μmol/L且同時(shí)需要大范圍肝切除，或合并膽管炎、發(fā)熱，或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)大，或需做選擇性門靜脈栓塞的肝門部膽管癌患者，或可能切除性胰腺癌患者接受新輔助治療時(shí)進(jìn)行術(shù)前膽管引流[16，33]。其中膽管引流的方法包括PTCD、PTBD、ENBD、內(nèi)鏡下膽管支架引流(ERBD)以及手術(shù)引流。

2梗阻性黃疸行術(shù)前減黃的時(shí)機(jī)以及減黃術(shù)后肝功能恢復(fù)時(shí)間的研究

梗阻性黃疸病因主要有炎癥、結(jié)石及腫瘤等,可引起肝、腎、胃腸道以及凝血系統(tǒng)功能嚴(yán)重?fù)p害。梗阻性黃疸患者是否需要術(shù)前減黃是學(xué)術(shù)界一直爭議的話題。術(shù)前減黃可使膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽性率顯著升高,而且發(fā)生腹腔感染的患者腹腔感染灶分離出的致病菌與膽管培養(yǎng)的結(jié)果完全一致；減黃組術(shù)后總并發(fā)癥、感染性并發(fā)癥、腹腔膿腫發(fā)生率上升。膽管內(nèi)支架的放置造成膽管壁纖維化、潰瘍、胰腺炎發(fā)生,導(dǎo)致膽管周圍組織微血管化、組織粘連增加、分離肝門血管難度增加,從而造成了手術(shù)時(shí)間的延長和出血量的增加。以上這是學(xué)者反對術(shù)前減黃的部分原因。

然而，大部分的學(xué)者并非完全反對術(shù)前減黃。文獻(xiàn)[34]報(bào)道，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院普外科全志偉等的意見是，對于高齡、重度黃疸(血膽紅素>170～304 μmol/L)且持續(xù)時(shí)間較長、凝血酶原活動時(shí)間明顯延長、合并嚴(yán)重膽管炎、全身狀況極差、血漿白蛋白顯著降低、無法耐受手術(shù)且估計(jì)可以手術(shù)切除的患者,在進(jìn)行其他積極的術(shù)前準(zhǔn)備同時(shí),可考慮施行術(shù)前減黃。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一臨床醫(yī)院普外科姜洪池教授的意見是：①血清膽紅素350 μmol/L;②可見黃疸已超過2周;③凝血酶原時(shí)間明顯延長;④具有上述情況之一項(xiàng)的前提下年齡不小于65歲；⑤已發(fā)生梗阻性化膿性膽管炎。中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸胰腺外科田雨霖教授的認(rèn)為由于短期黃疸患者增加, 減黃標(biāo)準(zhǔn)提高到171 μmol/L(10 mg/dL)，并且對60歲以下、黃疸時(shí)間短(<2周)、體力強(qiáng)的患者,減黃標(biāo)準(zhǔn)確定為205.2 μmol/L(12 mg/dL)。近年來他們對減黃的掌握更加靈活,減黃標(biāo)準(zhǔn)確256.5 μmol/L(15 mg/dL) 。成都軍區(qū)總醫(yī)院全軍普外中心田伏洲教授團(tuán)隊(duì)制定了一個(gè)經(jīng)驗(yàn)性公式:減黃指標(biāo)=年齡×3+TBil(單位為μmol/L), 若減黃指標(biāo)>380 μmol/L，則應(yīng)減黃，若<380 μmol/L，則可直接手術(shù)。

對于減黃術(shù)后肝功能恢復(fù)時(shí)間問題，文獻(xiàn)[34]報(bào)道，全志偉教授認(rèn)為術(shù)前膽管引流與手術(shù)的間隔時(shí)間較短，無法使膽紅素降低到一個(gè)較好的水平，某些肝功能較差者需要引流2～6周后才能恢復(fù)。秦鳴放教授針對術(shù)前減黃患者術(shù)后效果反而不佳的情況，認(rèn)為可能原因是正常肝功能的恢復(fù)需2～6周,而臨床上術(shù)前減黃治療與手術(shù)的間隔平均時(shí)間僅為2.6周。并且在引流2周后，總膽紅素下降至170 μmol/L以下，谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶降至100 IU/L以下時(shí)行手術(shù)治療較為安全。苗毅教授亦贊成通常減黃2周以上，膽紅素一般下降到原水平的50%以下。田雨霖教授認(rèn)為經(jīng)過PTBD或ENBD進(jìn)行減黃2周左右, 待血清膽紅素< 171 μmol/L(10 mg/dL)行手術(shù)治療。田伏洲教授則創(chuàng)新性提出引流后TBil每周遞減率(WDR)是減黃術(shù)后重要的預(yù)后指標(biāo)。WDR=(上周TBil-本周TBil)/上周TBil×100%。連續(xù)2周以上WDR≥30%者不論年齡大小手術(shù)效果都較好，提前手術(shù)的效果也很滿意。

3解除梗阻病因后的內(nèi)科治療

對于梗阻性黃疸的治療，解除梗阻是根本，膽管減壓是基礎(chǔ)，控制感染是關(guān)鍵。一般認(rèn)為，通過各種外科手段解除梗阻性黃疸的病因后，黃疸癥狀即可逐漸消退，隨之而來的是已經(jīng)存在的膽管感染。因此內(nèi)科及時(shí)恰當(dāng)?shù)奶幚砟懼贉湍懝芨腥臼枪Ｗ璨∫蚪獬蟮闹匾委煼绞健?/p>

不管是懷疑還是已經(jīng)出現(xiàn)膽管感染的患者，都推薦立即使用抗菌藥物及進(jìn)行膽汁培養(yǎng)和血培養(yǎng)[35]。在選擇經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物時(shí)需綜合考慮抗菌藥物的抗菌譜、膽管感染的嚴(yán)重程度、患者的肝腎功能等因素，在明確致病菌后，再根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果針對性使用抗生素[36]。

梗阻性黃疸患者容易引起腸內(nèi)細(xì)菌增殖和移位，其結(jié)果是產(chǎn)生炎性細(xì)胞因子，可并發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征或敗血癥。膽汁的回輸可使膽汁酸的肝腸循環(huán)恢復(fù)正常，促進(jìn)膽汁酸與細(xì)菌的相互作用，使腸道內(nèi)菌群正常化。有研究表明，在行膽汁外引流的患者中，給予內(nèi)服膽汁(或膽汁回輸)可促進(jìn)黃疸消退、促進(jìn)排便，并能改善食欲、營養(yǎng)狀態(tài)、血液凝固功能(改善維生素K的吸收)和腸道屏障功能等[37]。而黃疸患者常合并食欲不振和十二指腸潰瘍，應(yīng)用鼻飼管輸入合生素行腸內(nèi)營養(yǎng)，可改善術(shù)前營養(yǎng)，預(yù)防腸道細(xì)菌移位引起的感染[38-39]。

積極給予利膽、降酶、護(hù)肝等內(nèi)科治療，可進(jìn)一步促進(jìn)肝功能恢復(fù)以及黃疸消退。①常用的利膽藥物有鵝去氧膽酸、熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸等，均可明顯改善瘙癢、黃疸癥狀并降低血清膽紅素、ALT、AST 和γ-GT水平[40-43]。②肝細(xì)胞保護(hù)劑能夠穩(wěn)定肝細(xì)胞膜、降低毒物對肝細(xì)胞的影響、參與體內(nèi)核苷酸和能量代謝和促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。此類藥物包括還原型谷胱甘肽、阿拓莫蘭等，能夠使總膽紅素恢復(fù)正常，可作為護(hù)肝藥物的一線用藥[44-47]。③降轉(zhuǎn)氨酶藥物包括聯(lián)苯雙酯、甘草酸、甘草酸二銨等，聯(lián)苯雙酯能夠可逆性抑制肝臟中ALT活性、保護(hù)肝細(xì)胞膜、減輕肝損傷等作用，從而改善肝功能；甘草酸二銨為甘草酸、甘氨酸及半胱氨酸的合劑，作用類似于腎上腺皮質(zhì)激素的非特異抗炎作用，可明顯降低血中轉(zhuǎn)氨酶，反復(fù)臨床驗(yàn)證此類藥物降酶效果確切。

此外，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，給予營養(yǎng)支持，補(bǔ)液支持等治療，在治療梗阻性黃疸的全身治療中具有同樣重要的意義[48]。

4中醫(yī)中藥治療梗阻性黃疸

梗阻性黃疸在手術(shù)解除梗阻后，給予患者西藥等治療，肝功能損害可得到不同程度的恢復(fù)，黃疸也可逐漸消退。但常規(guī)治療的患者減黃時(shí)間較長，肝功能恢復(fù)較慢，不利于患者的全面恢復(fù)，在術(shù)后配合中醫(yī)藥治療以促進(jìn)減黃，改善肝功能，在臨床上具有較大的實(shí)用價(jià)值。

4.1中醫(yī)對梗阻性黃疸的認(rèn)識古代對黃疸的病因病機(jī)認(rèn)識是以濕熱內(nèi)蘊(yùn)、濕熱瘀互結(jié)、脾虛夾濕為主，如《傷寒論》云：“兩陽熏灼，其身必黃……此為瘀熱在里，身必發(fā)黃?！薄督饏T要略》曰：“黃家所得，從濕得之?！薄侗骊柮鞑∶}證并治》中亦有“太陰者，身當(dāng)發(fā)黃”的描述。治療以祛邪、健脾為要，采用利尿、瀉下等方式以祛邪外出。其中，利小便則是黃疸病的重要治法，《傷寒論》曰：“傷寒六七日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之”。《金匱要略》云：“諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡湯?！?/p>

但隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷以及治療的快速發(fā)展，這些治法在對梗阻性黃疸這類疾病的療效有一定的局限性。當(dāng)代名醫(yī)關(guān)幼波教授提出：“治黃必治血，血行黃易卻；治黃需解毒，解毒黃易除；治黃要治痰，痰化黃易散?！睆难?、痰毒論治黃疸，這為現(xiàn)代治療梗阻性黃疸，特別是難治性黃疸提供了新的治療思路。目前認(rèn)為，由于肝郁氣滯，肝膽濕熱，氣血瘀滯，膽汁瘀積，結(jié)聚而成石，致使“中清之腑”成為不清之腑，氣機(jī)運(yùn)行不暢而郁積肝膽。治療以瀉熱、疏肝、利膽、利小便為主。但在結(jié)石、腫瘤等有形之邪導(dǎo)致的黃疸治療中，利小便、瀉熱的方法難以達(dá)到理想效果。因?yàn)?，黃疸為濕熱痰毒久郁血脈而成，病在血分，郁久化熱，熱煎液成痰，痰阻血絡(luò)，血液瘀滯，可致痰瘀互結(jié)，氣機(jī)阻滯，脈道不通使黃疸加重，久而不退。

4.2中藥在改變膽管系統(tǒng)膽汁淤滯狀態(tài)方面的作用中藥在改變膽管系統(tǒng)膽汁淤滯狀態(tài)方面的作用可概括為促進(jìn)肝細(xì)胞分泌膽汁、增加膽汁分泌；增加膽管壓力；協(xié)調(diào)十二指腸和膽管系統(tǒng)平滑肌的運(yùn)動；增加血漿縮膽囊素水平及調(diào)節(jié)蛋白表達(dá),從而增加膽管系統(tǒng)動力及協(xié)調(diào)力；調(diào)節(jié)與膽汁分泌有關(guān)的胃腸激素水平等。日本Kobayashi等[49]和Kaiho等[50]早在2001年和2008年研究顯示茵陳蒿湯(Inchinkoto，ICKT)在不同的口服劑量和頻率上明顯降低了膽管閉鎖手術(shù)后患者和肝部分切除術(shù)后患者的血清總膽紅素、增加膽汁分泌，從而改善術(shù)后肝功能情況。國內(nèi)巫資明等[51]研究亦證實(shí)，在茵陳蒿湯基礎(chǔ)上合用大柴胡湯治療三鏡聯(lián)合治療結(jié)石性梗阻性黃疸術(shù)后患者，可加快黃疸消退時(shí)間，減少住院時(shí)間。鐘小生等[52]研究發(fā)現(xiàn)在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予中藥針劑復(fù)方丹參注射液可降低梗阻性黃疸患者術(shù)后的AST、ALT、TNF、TBil水平，改善肝臟實(shí)質(zhì)細(xì)胞、Kupffer細(xì)胞的功能。

4.3中藥在調(diào)節(jié)全身免疫功能的作用梗阻性黃疸時(shí)機(jī)體免疫功能處于應(yīng)激狀態(tài)，各種炎性細(xì)胞因子的釋放增加，并存的負(fù)氮平衡、胰島素抵抗、高血糖癥加上各種免疫因子的消耗劇增，導(dǎo)致以細(xì)胞免疫損害為主的免疫功能低下[53]。楊秀竹等[54]在梗阻性黃疸患者行手術(shù)治療后，給予血塞通和氟美松藥物，同時(shí)口服利膽扶正顆粒(主要成分為茵陳蒿、黃芪)，發(fā)現(xiàn)中藥口服明顯提高了術(shù)后CD4+、CD4+/CD8+的表達(dá)水平，提示該中藥可調(diào)節(jié)梗阻性黃疸患者機(jī)體免疫功能，預(yù)防術(shù)后膽?zhàn)霭Y的發(fā)生。姚昶等[55]研究發(fā)現(xiàn)利膽活血方(方含茵陳、梔子、制大黃、丹參、虎杖等)在促進(jìn)T淋巴細(xì)胞總數(shù)水平、CD4+水平恢復(fù)有一定療效，可提高患者術(shù)后細(xì)胞免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗感染能力。周文策等[56]應(yīng)用中藥針劑舒肝寧注射液治療梗阻解除術(shù)后黃疸患者，可明顯增加機(jī)體CD4+細(xì)胞、NK細(xì)胞的表達(dá)水平和CD4+/CD8+比值，緩解臨床癥狀，促進(jìn)肝功能恢復(fù)，提高機(jī)體免疫力，增強(qiáng)體質(zhì)。

4.4其他作用在解除梗阻后的患者當(dāng)中，部分患者會出現(xiàn)胃腸功能失調(diào)的癥狀，如腹痛腹脹、大便不通等，原因可能與腹部手術(shù)本身、麻醉引起消化道自主神經(jīng)麻痹或功能紊亂，以及長期膽管梗阻引起的腸道菌群失調(diào)等有關(guān)。有研究表明吳茱萸熱敷腹部可促進(jìn)腹部術(shù)后患者的腸鳴音恢復(fù)，同時(shí)促進(jìn)術(shù)后胃動素分泌，促進(jìn)胃腸運(yùn)動，加快排便時(shí)間，從而加快患者快速康復(fù)，減少患者痛苦及費(fèi)用[57-58]。對于惡性梗阻性黃疸患者，在行PTCD或ENBD術(shù)后服用菌陳術(shù)附湯加減，或茵陳蒿湯合大柴胡湯加減，或自擬中藥疏肝利濕方(方含柴胡、郁金、茵陳、金錢草、車前子等)均可有效改善皮膚鞏膜黃染及皮膚瘙癢等全身癥狀，從而提高腫瘤晚期患者的療效及生存質(zhì)量[59-61]。

5小結(jié)

目前關(guān)于經(jīng)減黃手術(shù)后的梗阻性黃疸患者的中醫(yī)臨床研究甚少，且研究方法單一。金輝等[62]觀察自擬利膽消黃湯聯(lián)合針灸治療梗阻性黃疸術(shù)后持續(xù)黃疸的患者，結(jié)果顯示該方法可明顯降低術(shù)后持續(xù)黃疸患者的血清膽紅素。Watanabe等[63]則研究了在惡性梗阻性黃疸患者行穿刺引流或切除手術(shù)前，給予茵陳蒿湯口服治療，結(jié)果表明茵陳蒿湯可降低患者的總膽紅素以及轉(zhuǎn)氨酶水平，而且通過免疫組化等方法證實(shí)茵陳蒿湯可提高膽汁淤滯的肝細(xì)胞的MRP2表達(dá)水平，從而發(fā)揮其對梗阻性黃疸患者的利膽保肝作用。

目前國內(nèi)外對梗阻性黃疸的治療，根本在于有效解除梗阻病因，保證膽汁引流通暢，恢復(fù)有效的生理循環(huán)，從而加快肝臟功能、腸道屏障功能以及全身免疫功能等恢復(fù)。運(yùn)用現(xiàn)代治療手段以及傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療梗阻性黃疸，不但取得了可靠療效，而且在臨床療效、減少毒副作用、經(jīng)濟(jì)方便、利用推廣等方面均有較大優(yōu)勢，對患者全面恢復(fù)起到積極的作用。

然而，對于梗阻性黃疸的患者，最重要的是采取個(gè)體化治療，充分發(fā)揮現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對患者治療的最大效益。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，有一部分患者在出現(xiàn)臨床黃疸前就已經(jīng)長時(shí)間存在膽汁淤滯，甚至伴有區(qū)域性的肝損害、肝硬化、肝萎縮等情況。由于長期的梗阻性黃疸、膽汁淤滯，導(dǎo)致肝細(xì)胞的線粒體能量產(chǎn)生功能表現(xiàn)低下，肝細(xì)胞對膽紅素的攝取排泄能力下降及肝內(nèi)廣泛的微小膽管結(jié)構(gòu)與功能受到損害。這些患者即使經(jīng)外科膽管減黃引流手術(shù)后，肝臟的正常解毒、排泄膽汁、合成凝血因子及白蛋白等功能長時(shí)間未能恢復(fù)。這些情況常見于肝內(nèi)多發(fā)膽管結(jié)石及肝門部膽管癌患者中。

以上文獻(xiàn)提示，對于經(jīng)減黃引流術(shù)后梗阻性黃疸的患者，中醫(yī)中藥可以在這方面發(fā)揮其特有的作用，期待有更進(jìn)一步的前瞻性臨床研究來闡明其療效機(jī)制。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Blumgart H. 肝膽胰外科學(xué)[M]. 4版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2010：80-87

[2]董家鴻,田遠(yuǎn)虎. 肝膽管結(jié)石外科治療進(jìn)展[J/CD]. 中華普外科手術(shù)學(xué)雜志：電子版,2012，6(4):340-344

[3]董家鴻,黃志強(qiáng),蔡景修,等. 規(guī)則性肝段切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石病[J]. 中華普通外科雜志,2002,17(7):418-420

[4]董家鴻,張愛群,楊世忠. 精準(zhǔn)肝臟外科關(guān)鍵理論和技術(shù)問題的思考[J]. 中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2011,28(10):1617-1619

[5]Li SQ,Liang LJ,Peng BG,et al. Outcomes of liver resection for intrahepatic stones: a comparative study of unilateral versus bilateral disease[J]. Ann Surg,2012,255(5):946-953

[6]Li Y,Cai J,Wu AT,et al. Long-term curative effects of combined hepatocholangioplasty with choledochostomy through an isolated jejunum passage on hepatolithiasis complicated by stricture[J]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2005,4(1):64-67

[7]Kouraklis G. A gallbladder conduit for bile duct reconstruction to treat benign biliary stenosis[J]. Surg Today,2006,36(8):761-763

[8]謝于，黃曉強(qiáng)，董家鴻，等. 帶血管蒂胃瓣修復(fù)膽管狹窄的臨床應(yīng)用[J]. 中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2008，11(5):435-436

[9]Pan GD,Yan LN,Li B,et al. Liver transplantation for patients with hepatolithiasis[J]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2005,4(3):345-349

[10] Chen ZY,Yan LN,Zeng Y,et al. Preliminary experience with indications for liver transplantation for hepatolithiasis[J]. Transplant Proc,2008,40(10):3517-3522

[11] 杜銳鋒，張冰，和紅春，等. 纖維膽道鏡經(jīng)T管竇道治療膽道殘石[J]. 中國內(nèi)鏡雜志,2007,13(8):830-832；835

[12] Cheon YK,Cho YD,Moon JH,et al. Evaluation of long-term results and recurrent factors after operative and nonoperative treatment for hepatolithiasis[J]. Surgery,2009,146(5):843-853

[13] 時(shí)鑫，劉衍民，文輝清，等. 經(jīng)皮肝膽道造瘺硬質(zhì)膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石[J]. 中華腔鏡外科雜志：電子版,2010,3(5):393-395

[14] 駱助林，田伏洲，王瑞豐，等. 皮下通道型膽囊肝膽管成形術(shù)治療肝膽管結(jié)石376例臨床觀察[J]. 臨床誤診誤治雜志,2012,25(1):4-6

[15] 潘杰，石海峰，李曉光，等. 21例內(nèi)鏡治療困難的良性膽管狹窄經(jīng)皮穿刺球囊擴(kuò)張及留置經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流管支撐治療的療效觀察[J]. 中華內(nèi)科雜志,2012,51(6):433-436

[16] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組，解放軍全軍肝膽外科專業(yè)委員會. 肝門部膽管癌診斷和治療指南(2013版)[J]. 中華外科雜志,2013,51(10):865-871

[17] Rosen CB,Heimbach JK,Gores GJ. Surgery for cholangiocarcinoma:the role of liver transplantation[J]. HPB (Oxford),2008,10(3):186-189

[18] Zhang W,Yan LN. Perihilar cholangiocarcinoma: Current therapy[J]. World J Gastrointest Pathophysiol,2014,5(3):344-354

[19] 黃平，張嘯，張?bào)泺P，等. 可膨式金屬膽道支架在肝門部膽管癌的臨床應(yīng)用及療效[J]. 中國內(nèi)鏡雜志,2007,13(4):416-418

[20] 蔡軒，宋衛(wèi)華，龔少娟，等. ERCP下單、雙側(cè)引流術(shù)治療Ⅳ型肝門部膽管癌膽管梗阻療效對比觀察[J]. 山東醫(yī)藥,2014，54(18):39-41

[21] Karamarkovic A,Milic N,Djukic V,et al. Intrahepatic B3 cholangiojejunostomy in the palliative surgery of high unresectable malignant biliary obstruction[J]. Acta Chir Iugosl,2004,51(3):85-91

[22] Singhal D,Van Gulik TM,Gouma DJ. Palliative management of hilar cholangiocarcinoma[J]. Surg Oncol,2005,14(2):59-74

[23] 中國臨床腫瘤學(xué)會胰腺癌專家委員會. 胰腺癌綜合診治中國專家共識(2014年版)[J]. 臨床腫瘤學(xué)雜志,2014，19(4):358-370

[24] Seiler CA,Wagner M,Bachmann T,et al. Randomized clinical trial of pylorus-preserving duodenopancreatectomy versus classical Whipple resection-long term results[J]. Br J Surg,2005,92(5):547-556

[25] Asbun HJ,Stauffer JA. Laparoscopic vs open pancreaticoduodenectomy:overall outcomes and severity of complications using the Accordion Severity Grading System[J]. J Am Coll Surg,2012,215(6):810-819

[26] Chalikonda S,Aguilar-Saavedra JR,Walsh RM. Laparoscopic robotic-assisted pancreaticoduodenectomy:a case-matched comparison with open resection[J]. Surg Endosc,2012,26(9):2397-2402

[27] Kim SC,Song KB,Jung YS,et al. Short-term clinical outcomes for 100 consecutive cases of laparoscopic pylorus-preserving pancreatoduodenectomy: improvement with surgical experience[J]. Surg Endosc,2013,27(1):95-103

[28] D’Haese JG,Tosolini C,Ceyhan GO,et al. Update on surgical treatment of pancreatic neuroendocrine neoplasms[J]. World J Gastroenterol,2014,20(38):13893-13898

[29] 楊曉明. 姑息性手術(shù)方法治療晚期胰腺癌患者臨床探討[J]. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009,3(10):49-50

[30] 趙敏，陳建，劉亮，等. 膽管金屬支架植入術(shù)治療晚期胰腺癌致膽系惡性梗阻40例[J]. 中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2011,14(11):904-905

[31] 李陸鵬，于友濤，張晶巖，等. 聯(lián)合應(yīng)用膽道支架與十二指腸支架植入術(shù)治療惡性膽管梗阻合并十二指腸梗阻[J]. 中國介入影像與治療學(xué),2011,8(3):189-192

[32] 羅永超，陳祖榮，潘溦，等. 經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)并膽道支架植入治療惡性梗阻性黃疸(附36例分析)[J]. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2012,22(12):2111-2113

[33] 趙玉沛. 2011年《NCCN胰腺癌臨床實(shí)踐指南》(中國版)解讀[J]. 中華外科雜志,2011,49(9):771-773

[34] 全志偉，王健東，王忠裕，等. 惡性梗阻性黃疸術(shù)前減黃的利弊及合理選擇[J]. 中國實(shí)用外科雜志，2007，27(10)：776-783

[35] Kiriyama S,Takada T,Strasberg SM,et al. New diagnostic criteria and severity assessment of acute cholangitis in revised Tokyo Guidelines[J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci,2012,19(5):548-556

[36] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組. 急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(2011版)[J]. 中華消化外科雜志,2011,10(1):9-13

[37] Kamiya S,Nagino M,Kanazawa H,et al. The value of bile replacement during external biliary drainage: an analysis of intestinal permeability,integrity,and microflora[J]. Ann Surg,2004,239(4):510-517

[38] Kanazawa H,Nagino M,Kamiya S,et al. Synbiotics reduce postoperative infectious complications: a randomized controlled trial in biliary cancer patients undergoing hepatectomy[J]. Langenbecks Arch Surg,2005,390(2):104-113

[39] Kinross J,Warren O,Silk D,et al. Perioperative synbiotic treatment to prevent postoperative infectious complications in biliary cancer surgery: a randomized control trial[J]. Ann Surg,2007,245(6):1000

[40] 岳新輝，全竹富，黎介壽. S-腺苷蛋氨酸對梗阻性黃疸病人肝蛋白質(zhì)合成的影響[J]. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2013,20(3):142-144

[41] 趙露，龐勇，劉丹青. 膽道金屬支架植入術(shù)結(jié)合腺苷蛋氨酸治療惡性梗阻性黃疸伴肝功能損害的療效觀察[J]. 中國基層醫(yī)藥,2013,20(18):2807-2808

[42] 陳建飛，趙期康，李晉忠，等. ?；切苋パ跄懰崤c熊去氧膽酸對預(yù)防保膽術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的臨床研究[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志,2014，14(4):311-313

[43] 刁同進(jìn)，趙曉東. 熊去氧膽酸預(yù)防ERCP術(shù)后并發(fā)癥的臨床價(jià)值[J]. 肝臟,2014，19(3):170-172；192

[44] 林川，耿利. 還原型谷胱對原發(fā)性肝癌切除術(shù)后急性肝損害的臨床研究[J]. 中國藥業(yè),2007,16(13):45

[45] 馬克杰，李勇，張培建，等. 阿拓莫蘭對部分肝切除術(shù)后肝功能的保護(hù)作用[J]. 江蘇大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版,2009,19(2):111-113

[46] 張北南. 阿拓莫蘭對肝癌患肝切除手術(shù)患者術(shù)后肝功能的影響[J]. 醫(yī)學(xué)信息,2011,24(11):171-172

[47] 陳同慶，陳長春，王俊先，等. 還原型谷胱甘肽對凝血功能的影響[J]. 中國實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志,2013,21(6):1612-1616

[48] Schricker T,Wykes L,Eberhart L,et al. Randomized clinical trial of the anabolic effect of hypocaloric parenteral nutrition after abdominal surgery[J]. Br J Surg,2005,92(8):947-953

[49] Kobayashi H,Horikoshi K,Yamataka A,et al. Beneficial effect of a traditional herbal medicine (inchin-ko-to) in postoperative biliary atresia patients[J]. Pediatr Surg Int,2001,17(5/6):386-389

[50] Kaiho T,Tsuchiya S,Yanagisawa S,et al. Effect of the herbal medicine Inchin-Ko-To for serum bilirubin in hepatectomized patients[J]. Hepatogastroenterology,2008,55(81):150-154

[51] 巫資明，李初誼. 三鏡聯(lián)合茵陳蒿湯治療梗阻性黃疸80例[J]. 西部中醫(yī)藥,2013，26(8):94-95

[52] 鐘小生，黃有星，陳榮，等. 復(fù)方丹參注射液對梗阻性黃疸患者術(shù)后肝功能恢復(fù)影響的臨床研究[J]. 新中醫(yī),2008,40(5):35-36

[53] Wu JF,Chiang BL,Chen HL,et al. Impaired T-lymphocyte proliferation function in biliary atresia patients with chronic cholestatic jaundice after a Kasai operation[J]. Pediatr Res,2006,60(5):602-606

[54] 楊秀竹，孫靜文，李繼坤. 利膽扶正顆粒對梗阻性黃疸患者術(shù)后細(xì)胞免疫功能的調(diào)節(jié)[J]. 天津中醫(yī)藥,2006,23(1):27-28

[55] 姚昶，朱永康，江濤. “利膽活血方”調(diào)節(jié)梗阻性黃疸術(shù)后細(xì)胞免疫功能的臨床研究[J]. 江蘇中醫(yī)藥,2009,41(1):28-29

[56] 周文策，張全保，李汛，等. 梗阻性黃疸術(shù)后應(yīng)用舒肝寧注射液臨床療效觀察[J]. 中國肝臟病雜志：電子版,2010,2(1):22-25

[57] 王雄華，沈剛，徐王磊，等. 吳茱萸外敷對腹部手術(shù)后小腸功能恢復(fù)的作用[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2011,17(5):494-496

[58] 沈展?jié)?，鐘小生，何軍明，? 吳茱萸熱敷促進(jìn)肝部分切除術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的臨床研究[J]. 江蘇中醫(yī)藥,2014，46(2):40-41

[59] 朱斌，周建偉，石建國，等. 中藥疏肝利濕方結(jié)合經(jīng)皮穿刺肝膽管引流術(shù)治療惡性梗阻性黃疸的臨床研究[J]. 中國臨床醫(yī)學(xué),2009,16(4):560-561

[60] 王劍雄，孔棣. 中藥結(jié)合介入方法治療惡性梗阻性黃疸的臨床研究[J]. 中華中醫(yī)藥雜志,2011，26(6):1318-1320

[61] 周金彬，翟定文，單華，等. 中西醫(yī)結(jié)合治療惡性梗阻性黃疸[J]. 長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2012,28(3):477-478

[62] 金輝，趙云峰，戴向虹. 利膽消黃湯聯(lián)合針灸治療梗阻性黃疸術(shù)后持續(xù)黃疸35例[J]. 實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2011,25(12):52-53

[63] Watanabe S,Yokoyama Y,Oda K,et al. Choleretic effect of in-chinkoto, a herbal medicine, on livers of patients with biliary obstruction due to bile duct carcinoma[J]. Hepatol Res,2009,39(3):247-255

[收稿日期]2015-01-15

[中圖分類號]R575

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1008-8849(2016)02-0221-05

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.02.038