袁偉偉 黃紅友 李敬華

我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中患者權(quán)益保護分析及建議

袁偉偉 黃紅友 李敬華

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療具有節(jié)約醫(yī)患成本、提高醫(yī)療效率及促進技術(shù)交流等優(yōu)勢，但同時也存在診療過程不完善、虛假健康信息、個人隱私泄露及醫(yī)療定位不明確等問題。建議建立公信力強的醫(yī)療保健信息發(fā)布平臺，細化互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的診治類型及范圍，合理規(guī)劃社區(qū)醫(yī)院及網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院的布局，在促進互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療活動穩(wěn)定發(fā)展的同時，有效保障患者的合法權(quán)益。

互聯(lián)網(wǎng)； 醫(yī)療； 權(quán)益； 保護

2015年李克強總理在政府工作報告中提出了“互聯(lián)網(wǎng)+”行動計劃，推動移動互聯(lián)網(wǎng)、云計算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)等與現(xiàn)代制造業(yè)結(jié)合，引導(dǎo)互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)拓展國際市場，也為醫(yī)療行業(yè)提供了良好的發(fā)展機遇。近幾年，很多醫(yī)療機構(gòu)在“互聯(lián)網(wǎng)+”下進行了大量醫(yī)療模式嘗試，有效節(jié)約了醫(yī)患成本，提高了服務(wù)效率，成為傳統(tǒng)醫(yī)療模式外的一種有效補充，但同時對患者的合法權(quán)益保護也提出了新的挑戰(zhàn)。如何針對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中出現(xiàn)的各種形式，完善相關(guān)管理制度和法律法規(guī)，在發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用優(yōu)勢的同時，有效保護患者合法權(quán)益，已經(jīng)成為當(dāng)今必須面對和亟待解決的問題。

1 與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療相關(guān)的患者合法權(quán)益

隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的快速發(fā)展，以互聯(lián)網(wǎng)為載體，通過問診及圖像資料來實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)務(wù)人員與病人之間的異地、非面對面的遠距離咨詢、會診等醫(yī)療活動[1]，逐步進入公眾的醫(yī)療視野?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療主要的醫(yī)學(xué)模式為遠程醫(yī)療服務(wù)、網(wǎng)上信息發(fā)布、網(wǎng)上醫(yī)療咨詢、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院等，因此與實體醫(yī)療相比，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為具有一定的虛擬性和不確定性，對患者合法權(quán)益的保護提出了嚴峻的挑戰(zhàn)。根據(jù)消費者權(quán)益法的相關(guān)條目推論，患者享有醫(yī)療權(quán)、疾病認知權(quán)、知情同意權(quán)、服務(wù)選擇權(quán)、名譽權(quán)、醫(yī)療文件查閱權(quán)[2]，這些權(quán)益在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中均存在一定程度的涉及影響。

2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療對患者權(quán)益保護的挑戰(zhàn)

2.1 遠程醫(yī)療對患者權(quán)益的挑戰(zhàn)

衛(wèi)生部《遠程醫(yī)療服務(wù)管理辦法(試行)》將遠程醫(yī)療服務(wù)分為一般遠程醫(yī)療服務(wù)和特殊遠程醫(yī)療服務(wù)。目前主要開展的是一般遠程醫(yī)療服務(wù)，即醫(yī)療機構(gòu)之間利用通訊技術(shù)、計算機及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，開展異地交互式的指導(dǎo)檢查、協(xié)助診斷、指導(dǎo)治療等醫(yī)療會診活動。

實行遠程會診無疑對疑難雜癥的診治具有諸多積極意義，特別是缺醫(yī)少藥的偏遠地區(qū)，通過遠程醫(yī)療，發(fā)達地區(qū)對偏遠地區(qū)的醫(yī)療幫扶開辟了新的途徑。但由于各級醫(yī)院醫(yī)療水平存在差異，病理及影像資料的準確性難以保證，加上網(wǎng)絡(luò)傳輸技術(shù)的不完善，使圖像傳輸失真，由此可能造成誤診、誤治。另外，由于遠程醫(yī)療系統(tǒng)是開放的，病人含大量個人隱私內(nèi)容的病歷通過計算機傳送后，任何不慎的操作均有可能泄露患者的隱私[3]。當(dāng)患者有如性病、HIV感染以及婦科的某些涉及隱私的疾病，一旦泄露，患者的日常工作及生活均受到巨大的影響。

2.2 網(wǎng)上信息發(fā)布對患者權(quán)益的挑戰(zhàn)

網(wǎng)絡(luò)信息就如一個信息的海洋，豐富多彩，在醫(yī)學(xué)信息方面，幾乎囊括了醫(yī)學(xué)科研、臨床、繼續(xù)教育的各個方面，但并非所有的信息都有使用價值。因為任何人、任何單位都可能在網(wǎng)上發(fā)布信息，所以，這些信息中就有相當(dāng)一部分是所謂“垃圾信息”[4]。雖然《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)管理辦法》明確規(guī)定了向上網(wǎng)用戶提供醫(yī)療保健信息的服務(wù)活動的準入條件、信息內(nèi)容要求、監(jiān)督管理及法律責(zé)任，但由于醫(yī)療行為的專業(yè)性、不確定性以及網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療的不穩(wěn)定性，國家對醫(yī)療行業(yè)的監(jiān)督重在準入，對過程的監(jiān)管還未形成系統(tǒng)、完善的機制[5]，導(dǎo)致網(wǎng)上信息發(fā)布產(chǎn)生了一系列嚴重的問題。

網(wǎng)上醫(yī)療將網(wǎng)絡(luò)與健康衛(wèi)生服務(wù)連接在一起，受到投資者的高度關(guān)注，近年來提供網(wǎng)上咨詢和藥物銷售為服務(wù)內(nèi)容的網(wǎng)上機構(gòu)層出不窮。目前我國醫(yī)療類網(wǎng)站數(shù)量超過200家，其中部分網(wǎng)站按照相關(guān)規(guī)定通過了審批，部分網(wǎng)站有名無實或無名有實，一些只是登記了單位名稱，沒有內(nèi)容，一些并沒有經(jīng)過相關(guān)部門的資格認證。網(wǎng)上醫(yī)療服務(wù)的信息每天成千上萬，真假難辨，給患者在了解和選擇醫(yī)療信息上造成了混亂和誤導(dǎo)，患者誤信虛假健康信息，不僅延誤了病情的及時、有效救治，而且一旦接受了錯誤治療將對其身心造成新的傷害，勢必嚴重侵害患者的知情權(quán)、服務(wù)選擇權(quán)等。

2.3 網(wǎng)上醫(yī)療咨詢對患者權(quán)益的挑戰(zhàn)

一些常見病、慢性病如感冒發(fā)燒、皮膚病等，通過網(wǎng)絡(luò)平臺就可以獲得滿意的診療建議，可以省去實體醫(yī)院看病的時間，節(jié)省診療費用，因此已經(jīng)逐步在眾多醫(yī)療模式中占有一席之地。目前開展網(wǎng)上醫(yī)療咨詢的網(wǎng)站很多，如春雨醫(yī)生、好大夫在線、尋醫(yī)問藥、平安健康管家等。最初一些網(wǎng)站采取建立醫(yī)療信息庫的做法，患者在網(wǎng)上輸入咨詢的相關(guān)信息后，網(wǎng)站根據(jù)信息庫的資料予以自動回復(fù)。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，部分網(wǎng)站已經(jīng)建立了在線咨詢，患者可以直接與醫(yī)生通過網(wǎng)絡(luò)平臺即時溝通，甚至保持經(jīng)常聯(lián)系，進入更深層次的詢問互動。網(wǎng)上咨詢在給廣大患者帶來便利的同時也存在著隱患，如患者一旦根據(jù)咨詢信息出現(xiàn)誤診、誤治，責(zé)任如何界定，如何追究網(wǎng)站或網(wǎng)上醫(yī)生的責(zé)任，我國法律尚無明確規(guī)定。

為了維護患者的利益，我國現(xiàn)行管理法規(guī)已經(jīng)規(guī)定，機構(gòu)和個人通過網(wǎng)絡(luò)只能做健康方面的咨詢，不能開展醫(yī)療診治。但由于診后巨大的利益，部分網(wǎng)絡(luò)平臺打著咨詢的旗號，提供疾病咨詢服務(wù)的同時，也給出了疾病的診斷及治療建議，這實際上已經(jīng)觸及網(wǎng)上診治的范疇，現(xiàn)實中由于監(jiān)管不到位也給部分患者造成損害。通過研究筆者發(fā)現(xiàn)，目前我國的法律法規(guī)并沒有對醫(yī)療行為的內(nèi)涵和外延作出界定[6]，因此健康咨詢與診療行為之間的界線不明，導(dǎo)致健康咨詢打了醫(yī)學(xué)診療的“擦邊球”，在一定程度上侵害了患者的醫(yī)療權(quán)。

2.4 網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院對患者權(quán)益的挑戰(zhàn)

一些醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)在網(wǎng)絡(luò)上試行診療服務(wù)。廣東省第二人民醫(yī)院由深圳華佗在線網(wǎng)絡(luò)有限公司提供平臺，在社區(qū)醫(yī)療中心、農(nóng)村衛(wèi)生室及大型連鎖藥店建立就診點，患者只要去離家較近的就診點，就可以通過視頻向醫(yī)生在線問診，醫(yī)生問診后網(wǎng)上開出處方，患者就可以在就診點打印，然后憑處方到就診點或附近的藥店買藥。網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院目前主要開展常見病、慢性病的診療。這一方面存在網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院競爭病人的情況，同時也與國家對三級醫(yī)院的功能定位不符合。另外，傳統(tǒng)的診斷過程由問診、體檢和輔助檢查三個部分組成，現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)還不能讓醫(yī)生在網(wǎng)絡(luò)上完成視、觸、扣、聽全部體檢內(nèi)容，輔助檢查仍需要到實體醫(yī)院進行。如果僅僅通過問診就做出診斷，其誤診的幾率將遠高于傳統(tǒng)診療模式，患者的醫(yī)療安全難以得到保證，勢必也會侵害到患者的合法權(quán)益。

3 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中患者權(quán)益保護的建議

3.1 界定各方責(zé)任，加強網(wǎng)絡(luò)安全監(jiān)管

網(wǎng)上會診對提高基層醫(yī)療機構(gòu)的診療水平，解決偏遠山區(qū)患者看病難的問題能起到巨大作用，給廣大患者帶來便利和實惠。但在會診過程中因雙方診療水平的差異、圖像傳輸?shù)膯栴}等出現(xiàn)誤診誤治，醫(yī)療行政部門應(yīng)對會診雙方的責(zé)任做出界定，或由會診雙方事前進行約定，以妥善解決可能出現(xiàn)的糾紛。會診雙方應(yīng)做好患者隱私的保密工作。另外，網(wǎng)絡(luò)的運行公司和有關(guān)部門也應(yīng)加強網(wǎng)絡(luò)信息的監(jiān)管，制定醫(yī)院各部門信息化管理制度、保密制度，如數(shù)據(jù)庫管理員制度、操作員制度、網(wǎng)絡(luò)安全制度、權(quán)限管理制度等等。通過制度來規(guī)范醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)安全管理[7]，從而確?；颊咝畔⒌陌踩?，保護患者的隱私。

3.2 建立具有公信力的醫(yī)療保健信息發(fā)布平臺

患者對信息的準確接收和正確理解是實現(xiàn)知情同意的前提條件。針對目前大多數(shù)患者總體上文化水平低、醫(yī)學(xué)知識缺乏的現(xiàn)狀．政府和醫(yī)院可以聯(lián)臺開展廣泛的醫(yī)學(xué)知識科普宣傳括動，充分利用宣傳欄、報刊、電視、廣播、網(wǎng)絡(luò)等宣傳載體，廣泛采取全方位、多層次、重實效的衛(wèi)生宣傳活動[8]，在嚴把網(wǎng)上信息發(fā)布準入和加強網(wǎng)上信息監(jiān)管的同時，政府、行業(yè)協(xié)會及醫(yī)療機構(gòu)的網(wǎng)站應(yīng)成為網(wǎng)上醫(yī)療保健信息發(fā)布的主要平臺，使患者能夠從具有公信力的渠道獲得相應(yīng)信息；另外，通過社區(qū)、電視、報紙等手段加強宣傳和引導(dǎo)，提高患者對網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療信息的識別能力，從而減少患者輕信虛假信息造成的危害，在一定程度上可以保護患者的服務(wù)選擇權(quán)。

3.3 細化互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的診治類型及范圍，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療

政府有關(guān)部門應(yīng)根據(jù)各種醫(yī)療活動的不同特點，對網(wǎng)上醫(yī)療的診治范圍予以細化及分類，對健康咨詢和疾病診治做出明確的界定。除互聯(lián)網(wǎng)健康咨詢外，對于一些病情簡單的常見病、慢性病，允許有資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)和個人在網(wǎng)上開展診療，這樣既可開展“多點執(zhí)業(yè)”，也可方便患者，部分解決常見病、慢性病“看病難”的問題。

3.4 合理規(guī)劃社區(qū)醫(yī)院及網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院的布局

政府的醫(yī)療規(guī)劃要求“小病在社區(qū)，大病去醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”，引導(dǎo)醫(yī)院和患者進行分級診療，將常見病、慢性病的診治引導(dǎo)到社區(qū)等基層醫(yī)院完成，解決患者集中到大醫(yī)院造成的看病難問題。目前網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的功能定位均為常見病、慢性病，如在已設(shè)有社區(qū)醫(yī)院的地區(qū)建立網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，將形成功能重疊、無序競爭，造成資源浪費。筆者建議，現(xiàn)階段的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院應(yīng)主要面向醫(yī)療力量薄弱的農(nóng)村地區(qū)，特別是偏遠山區(qū)，利用網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院的優(yōu)勢解決當(dāng)?shù)厝罕姷目床‰y問題。

隨著社會發(fā)展和科技進步，遠程醫(yī)療服務(wù)、網(wǎng)上健康信息發(fā)布、網(wǎng)上醫(yī)療咨詢、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院等新的醫(yī)療模式必將成為一種潮流和趨勢。在充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療優(yōu)勢的同時，政府和社會各界應(yīng)積極研究和應(yīng)對出現(xiàn)的各種新情況、新問題，有效保障互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中患者的合法權(quán)益。

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R197; R19-0

A

10.3969/j.issn.1671-332X.2016.11.048

袁偉偉 黃紅友 李敬華 ： 廣東省醫(yī)院協(xié)會 510080