王 寧 鄒世清 劉小麗

醫(yī)療聯(lián)合體的實(shí)踐與思考

王 寧 鄒世清 劉小麗

目的 分析總結(jié)武漢大學(xué)中南醫(yī)院在構(gòu)建幫扶托管式緊密型醫(yī)療聯(lián)合體探索中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)。方法 回顧性分析武漢大學(xué)中南醫(yī)院從2012年起在探索中取得的成績及其在管理和運(yùn)作過程中遇到的問題。結(jié)果 在我國新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推動下，武漢大學(xué)中南醫(yī)院走上構(gòu)建幫扶托管式緊密型醫(yī)療聯(lián)合體的探索之路，擴(kuò)大了醫(yī)院影響力及品牌輻射力；但其在管理和運(yùn)作過程中還存在諸多問題，如雙向轉(zhuǎn)診不夠通暢、醫(yī)保報銷困難、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間信息化平臺不夠完善等問題。結(jié)論 醫(yī)療聯(lián)合體工作是醫(yī)療改革工作重點(diǎn),要積極分析運(yùn)行現(xiàn)狀，針對性提出戰(zhàn)略規(guī)劃及改進(jìn)措施。

醫(yī)療聯(lián)合體； 雙向轉(zhuǎn)診； 醫(yī)保； 信息化建設(shè)

【Author′s address】 Zhongnan Hospital of Wuhan University, Wuhan 430071, China

2015 年2 月，衛(wèi)生部等部委發(fā)布的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》中提出了要“建立公立醫(yī)院之間、公立醫(yī)院與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制”，通過技術(shù)支持、人員培訓(xùn)、管理指導(dǎo)等多種方式，建立分工協(xié)作實(shí)現(xiàn)分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診，帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展，使公立醫(yī)院改革與健全基層醫(yī)療衛(wèi)生體系緊密配合、相互促進(jìn)，緩解群眾“看病難、看病貴”問題。在我國新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推動下，我院走上構(gòu)建幫扶托管式緊密型醫(yī)療聯(lián)合體的探索之路，擴(kuò)大了我院影響力及品牌輻射力。那么如何才能夠優(yōu)勢互補(bǔ)，共同發(fā)展呢？“醫(yī)療聯(lián)合體”的概念孕育而生[1]，并被醫(yī)界人士稱為“醫(yī)院承擔(dān)社會責(zé)任的破冰之舉”。自2012年起，我院就積極響應(yīng)十二五規(guī)劃的要求，結(jié)合自身實(shí)際情況及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療格局，努力探索構(gòu)建醫(yī)療綜合體效率最高的運(yùn)作模式，截止2015年9月簽署了32家醫(yī)療聯(lián)合體。

1 中南醫(yī)院建立醫(yī)療聯(lián)合體的指導(dǎo)方針與思路

醫(yī)療聯(lián)合體主要是指兩個或兩個以上不同的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，通過縱向或者橫向的資源整合所形成的利益共同體與責(zé)任共同體[2]。國外一些發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療聯(lián)合體構(gòu)建比我國起步要早，美國早在20 世紀(jì)60年代就以兼并、收購或聯(lián)合的方式，構(gòu)建了若干醫(yī)療聯(lián)合體，英國、新加坡等國家也相繼掀起了醫(yī)療聯(lián)合體構(gòu)建的浪潮[3]。

而在我國，盡管自2007 年以來，全國許多地方也已經(jīng)開始探索和嘗試分工協(xié)作的有效模式，如南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)、北京世紀(jì)壇醫(yī)院等以技術(shù)為紐帶建立的松散型醫(yī)療聯(lián)合體; 大慶油田總醫(yī)院集團(tuán)、馬鞍山市市立醫(yī)療集團(tuán)建立了以產(chǎn)權(quán)為紐帶的緊密型醫(yī)療聯(lián)合體; 上海瑞金醫(yī)院集團(tuán)則建立了兼有緊密型與松散型特點(diǎn)的混合型醫(yī)療聯(lián)合體[1]。

中南醫(yī)院社會醫(yī)療發(fā)展部自2011年起對基層醫(yī)院進(jìn)行的調(diào)研結(jié)果中分析得出：中南醫(yī)院應(yīng)走在醫(yī)改事業(yè)的前端，堅持“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的醫(yī)改根本原則，投身于構(gòu)建多合作模式的“醫(yī)療聯(lián)合體”探索中，以管理為紐帶，人、財、物、資源、服務(wù)等方面為切入點(diǎn)推進(jìn)醫(yī)療資源整合，堅持統(tǒng)籌兼顧、優(yōu)勢互補(bǔ)、促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，參與有序的市場競爭，從而提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療成本，改善醫(yī)療衛(wèi)生體系的運(yùn)行效率，切實(shí)為群眾提供優(yōu)質(zhì)、安全、有序、方便、價廉的基本醫(yī)療服務(wù)。院領(lǐng)導(dǎo)也一再強(qiáng)調(diào)要求真心實(shí)意幫扶，對基層醫(yī)護(hù)人員的培養(yǎng)，兼顧經(jīng)濟(jì)效益和社會效益，提出了絕不以“跑馬圈地”為目的聯(lián)合體計劃，爭取將基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診率下降5%～10%百分點(diǎn)，成為公益事業(yè)的一根標(biāo)桿，最終樹立中南醫(yī)院的品牌形象。

2 中南醫(yī)院現(xiàn)行的醫(yī)療聯(lián)合體的管理與運(yùn)作模式

2013年1月正式啟動醫(yī)療聯(lián)合體計劃。采取的具體形式、方法如下：

2.1 “請上來”

協(xié)作醫(yī)院派送科主任、護(hù)士長、專業(yè)技術(shù)骨干到中南醫(yī)院免費(fèi)輪訓(xùn)、進(jìn)修。社會醫(yī)療發(fā)展部負(fù)責(zé)對進(jìn)修人員安排住宿、聯(lián)系科室負(fù)責(zé)人并由專人帶交相關(guān)專業(yè)負(fù)責(zé)人，對學(xué)習(xí)情況進(jìn)行追蹤調(diào)查。據(jù)統(tǒng)計2013年安排265人次輪訓(xùn)、63人次進(jìn)修，2014年安排311人次輪訓(xùn)、進(jìn)修54人次，2015年8月底安排進(jìn)修人員89人次，并結(jié)合教學(xué)辦公室《武漢大學(xué)中南醫(yī)院/武漢大學(xué)第二臨床學(xué)院進(jìn)修生教學(xué)管理辦法》制定《社會醫(yī)療發(fā)展部關(guān)于聯(lián)合體醫(yī)院管理干部專業(yè)人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)的管理規(guī)定》《武漢大學(xué)中南醫(yī)院聯(lián)合體人員學(xué)習(xí)考核表》《聯(lián)合體進(jìn)修、輪訓(xùn)學(xué)習(xí)流程》，嚴(yán)格管理學(xué)習(xí)人員的學(xué)習(xí)質(zhì)量。

2.2 “送下去”

我院簽署技術(shù)協(xié)作協(xié)議有醫(yī)院管理技術(shù)合作型：派駐具有一定專長的中級以上職稱副主任醫(yī)師任副院長、科主任參與其行政、科研、教學(xué)等各個方面管理以提升其整體水平。技術(shù)協(xié)作型及專業(yè)合作型：根據(jù)協(xié)作醫(yī)院專業(yè)需求計劃甄選專家定期到醫(yī)療協(xié)作醫(yī)院坐診、教學(xué)查房、手術(shù)示教、講課系列支持。托管模式：保存原醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)、功能、資產(chǎn)權(quán)屬不變，按照權(quán)責(zé)明晰、平等互利、共同發(fā)展的原則簽署托管協(xié)議，成立管理委員會行使管理與決策權(quán)力，派駐院長、技術(shù)骨干及周末專家坐診、會診等形式，為其引入先進(jìn)的管理與技術(shù)，提高診療水平與服務(wù)質(zhì)量。

對于下派專家逐步建立健全考核制度，實(shí)行分級考核，制定統(tǒng)一的考核標(biāo)準(zhǔn)，對下派專家服務(wù)能力、派駐工作落實(shí)情況予以考核，其考核結(jié)果與其工資績效、晉升資格掛鉤。社會醫(yī)療發(fā)展部參照《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評標(biāo)準(zhǔn)》制定《武漢大學(xué)中南醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體工作下派專家工作管理考核表》《武漢大學(xué)中南醫(yī)院下派專家工作量登記表》，對其工作情況進(jìn)行評定，并出臺《武漢大學(xué)中南醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體工作下派人員管理制度》《武漢大學(xué)中南醫(yī)院對口支援工作管理制度》等各項制度，其最終的共同目的是將“醫(yī)療聯(lián)合體”計劃落在實(shí)處。

對于疑難、危、急、重癥患者遵循“患者自愿、病情需要、分級診治、對口轉(zhuǎn)診、資源共享、連續(xù)性服務(wù)”原則，基層醫(yī)院向我院轉(zhuǎn)診的患者通過“綠色通道”享受優(yōu)質(zhì)診療和住院服務(wù)，實(shí)現(xiàn)無縫隙轉(zhuǎn)診，對于轉(zhuǎn)回基層醫(yī)院的病人提供連續(xù)性健康管理和醫(yī)療服務(wù)。

3 中南醫(yī)院區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體戰(zhàn)略實(shí)施成效

中南醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體工作取得初步成效，提高了支撐醫(yī)院的專業(yè)技術(shù)水平及管理水平，在中南醫(yī)院大力支持下，各聯(lián)合體醫(yī)院在全省縣級重點(diǎn)?？圃u審中碩果累累，不勝枚數(shù)，孝感市第一人民醫(yī)院順利晉級“三級醫(yī)院”……。在赤壁市蒲紡醫(yī)院的消化內(nèi)科，在中南專家教授的幫助下，成立了內(nèi)鏡治療中心，購置了最先進(jìn)的胃鏡、腸鏡各一臺。下派專家手把手地教授蒲紡醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員，在蒲紡醫(yī)院逐漸開展了胃腸鏡高頻電凝息肉切除術(shù)、粘膜下切除術(shù)+鈦夾封閉術(shù)、治療晚期食道癌食道狹窄的食道支架置入術(shù)、治療胃切除術(shù)后腸蠕動乏力的空腸置管術(shù)等等。一組數(shù)字說明了蒲紡醫(yī)院發(fā)生翻天覆地的變化。該院消化內(nèi)科，原來一年胃腸鏡只能做200～300人次，這個數(shù)字在2014年翻了十倍以上，達(dá)到2 673人次。放射科，原來一天使用膠片10張，現(xiàn)在每天100多張。醫(yī)院收入，2013年為3 200萬元，2014年達(dá)到5 100萬元，增長速度之快是蒲紡醫(yī)院建院40多年來從未有過。

4 醫(yī)療聯(lián)合體在運(yùn)行過程中存在一些亟需解決的問題及設(shè)想

目前，醫(yī)聯(lián)體的運(yùn)行模式和管理還處于相對松散型狀態(tài)。在其具體運(yùn)行中面臨許多現(xiàn)實(shí)問題，如聯(lián)合體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間以及各醫(yī)院間醫(yī)務(wù)人員的利益羈絆，各層級、各單位之間的信息傳遞和溝通交流仍不完全暢通，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的政策尚有待進(jìn)一步完善等[4-5]。

4.1 雙向轉(zhuǎn)診

目前的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制只是節(jié)省了國家的醫(yī)保資金支出，并未從根本上減輕患者負(fù)擔(dān)，從而剝?nèi)趿寺?lián)合體醫(yī)改的創(chuàng)新意義，改變了醫(yī)療聯(lián)合體的創(chuàng)建初衷[5]。各地醫(yī)療聯(lián)合體雙向轉(zhuǎn)診工作中碰到的最大問題是“向上轉(zhuǎn)暢通， 向下轉(zhuǎn)堵塞”。下級醫(yī)院的患者能通過綠色通道迅速至我院就診，但由我院“下轉(zhuǎn)病人”卻阻力重重[6]。問題產(chǎn)生的原因有很多，如患者就醫(yī)觀念存在誤區(qū)、轉(zhuǎn)診手續(xù)繁瑣、下級醫(yī)院醫(yī)療條件的限制等，但是最根本的原因在于，聯(lián)合體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間以及各醫(yī)院間醫(yī)務(wù)人員的利益羈絆，缺乏將患者下轉(zhuǎn)到基層醫(yī)院的激勵機(jī)制[7]。

長期以來，由于我國實(shí)行不同層級財權(quán)與事權(quán)統(tǒng)一分級管理體制，行政區(qū)劃分割造成了體制性環(huán)境限制[6,8]，決定了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部下層醫(yī)院與核心醫(yī)院是兩個相互獨(dú)立的利益體，二者存在著利益上的競爭關(guān)系。而政府對公立醫(yī)院開展分工協(xié)作的補(bǔ)償和激勵相當(dāng)不足，使得全國一些醫(yī)院和醫(yī)生擔(dān)心患者流失會導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)效益的下降，而缺乏下轉(zhuǎn)患者的動力，為了應(yīng)付上級部門的政策要求僅僅在形式上開展分工協(xié)作，這便導(dǎo)致了“下轉(zhuǎn)”幾乎無法實(shí)現(xiàn)[9]。

在日本，政府推行教學(xué)醫(yī)院負(fù)責(zé)制，保持醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)各成員單位與衛(wèi)生行政部門的隸屬關(guān)系不變，但衛(wèi)生行政部門對“體內(nèi)”各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再有經(jīng)營管理權(quán)，而是完全下放給醫(yī)療聯(lián)合體，讓核心教學(xué)醫(yī)院擔(dān)當(dāng)起辦醫(yī)角色，對人、財、物等各類衛(wèi)生資源實(shí)行一體化管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源配置最優(yōu)化[9-12]。

借鑒新加坡醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，用利益誘導(dǎo)、鼓勵下級醫(yī)院首診；例如，為鼓勵患者到聯(lián)合體內(nèi)的下級醫(yī)院進(jìn)行首診，在醫(yī)療費(fèi)用方面對于那些經(jīng)下級首診轉(zhuǎn)入大醫(yī)院的患者給予10%～20%的優(yōu)惠，而對于直接到大醫(yī)院首診的患者則額外加價，由此從經(jīng)濟(jì)利益上誘導(dǎo)人們首先進(jìn)入社區(qū)醫(yī)院就診[11-13]。

日本、新加坡等發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)是否同樣適合我國的醫(yī)療環(huán)境，還有待進(jìn)一步調(diào)研[12]。

4.2 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)及專家下沉

建立醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)多點(diǎn)執(zhí)醫(yī)制度，是讓醫(yī)生在現(xiàn)行體制下流動起來的最佳途徑[8]。目前，我院通過“送下去”派遣大批經(jīng)驗(yàn)豐富的專家對聯(lián)合體內(nèi)的基層醫(yī)院進(jìn)行管理及技術(shù)支援，取得了令人欣喜的成果。但由于醫(yī)師下沉政策并無統(tǒng)一的制度規(guī)定，相應(yīng)的激勵機(jī)制并不完善，直接導(dǎo)致專家下沉積極性不高。因此就需要建立統(tǒng)一的激勵機(jī)制，使醫(yī)務(wù)人員的收入不再和原所在醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益直接掛鉤，將晉升機(jī)會與基層醫(yī)療服務(wù)時間和質(zhì)量掛鉤。讓有技術(shù)專長的醫(yī)生、專家到基層固定坐診、手術(shù)或技術(shù)指導(dǎo)，滿足患者對醫(yī)療技術(shù)的需求，縮小患者就診半徑，降低患者醫(yī)療成本。

4.3 醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)醫(yī)保政策

國際經(jīng)驗(yàn)及理論分析均證明，為確保綜合性醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有效開展分工協(xié)作，必須發(fā)揮基層守門人的作用，運(yùn)用配套性醫(yī)保政策引導(dǎo)患者在兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行有序流動[9]。現(xiàn)行省、市醫(yī)保、新農(nóng)合的相關(guān)規(guī)定以及醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各醫(yī)院之間的醫(yī)保政策不同，導(dǎo)致了患者在醫(yī)聯(lián)體實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)診后報銷手續(xù)及比例等相關(guān)問題。另外，醫(yī)保政策規(guī)定不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診住院的起付線補(bǔ)償機(jī)制，患者每次轉(zhuǎn)院就又要繳納一次醫(yī)保起付線，恢復(fù)期的患者轉(zhuǎn)回基層醫(yī)院時表面上是節(jié)省患者的醫(yī)療費(fèi)用，但是多繳納的起付線又沖抵了這種節(jié)省。今后能否在轉(zhuǎn)診過程中將所有患者起付線問題有更好的解決方案？

4.4 完善信息平臺

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間都有各自的信息系統(tǒng)且相互獨(dú)立，部分基層醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)較為落后，各機(jī)構(gòu)之間很難實(shí)現(xiàn)患者信息互通，而且上下級醫(yī)院的業(yè)務(wù)流程沒有統(tǒng)一的規(guī)范可循。這導(dǎo)致聯(lián)合體內(nèi)部的分割，進(jìn)而對整個醫(yī)療衛(wèi)生體系的質(zhì)量、成本和結(jié)果產(chǎn)生不良影響[10]。消除不必要、不安全的醫(yī)療行為所帶來的資源浪費(fèi)是提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、減少病人醫(yī)療費(fèi)用及實(shí)現(xiàn)整個醫(yī)療系統(tǒng)可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵[11-13]。因此接下來，我們的目標(biāo)是建立一個基于全民電子病歷的區(qū)域協(xié)同醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺，逐漸統(tǒng)一居民健康信息數(shù)據(jù)庫，從而整合醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)流程，實(shí)現(xiàn)跨系統(tǒng)的醫(yī)療信息及基本病歷資料的信息共享。

4.5 其他進(jìn)一步措施

根據(jù)功能定位和群眾需求，在“協(xié)作醫(yī)院”創(chuàng)建臨床重點(diǎn)?？疲Πl(fā)展急救、康復(fù)、重癥醫(yī)學(xué)、婦產(chǎn)科、兒科、超聲影像等急需專業(yè)以及對外轉(zhuǎn)診率較高的?？婆R床布局進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃設(shè)置，結(jié)合實(shí)際建立特色專業(yè)，制定重點(diǎn)?？瓢l(fā)展，有計劃地開展重點(diǎn)?？频慕ㄔO(shè)，加大對薄弱專業(yè)的支持。其中具有國家級臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項目和省市重點(diǎn)?？埔凇皡f(xié)作醫(yī)院”建設(shè)相應(yīng)的重點(diǎn)?？?。

醫(yī)療聯(lián)合體各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立管理委員會，由專人負(fù)責(zé)日常工作制定工作流程，積極協(xié)調(diào)溝通，收集日常工作數(shù)據(jù)。應(yīng)定期組織醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)院召開會議。討論解決運(yùn)行過程中出現(xiàn)的問題.

綜合上所述，醫(yī)療聯(lián)合體工作是醫(yī)療改革工作重點(diǎn)，涉及工作任務(wù)重，實(shí)施難度大；要在深化衛(wèi)生體制改革創(chuàng)新管理服務(wù)模式中進(jìn)行積極探索，分析運(yùn)行現(xiàn)狀，針對性地提出戰(zhàn)略規(guī)劃及改進(jìn)措施。

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Reflection on Practice of Medical Association

WANGNing,ZOUShiqing,LIUXiaoli

Objective To analyze and summarize the experience of supporting-hosted and compacted medical association in Zhongnan Hospital of Wuhan University. Methods We retrospectively analyzed the achievements in the exploration and problems in the management and operation of our hospital since 2012. Results Under the impetus of the new round of medical and health system reforms, our hospital was on the road of exploring an supporting-hosted and compacted medical association. Its influence and brand influences were amplified. However, there were still many problems in the management and operation, such as obstruction of two-way referral, difficulties in medicare reimbursement, imperfection of the information platform among medical institutions and so on. Conclusion The Medical Association is the focus of health care reforms. We are supposed to analyze current running situations and put forward targeted strategic planning and improvements.)

Medical Association; Two-way Referral; Medical Insurance; Information Construction

武漢大學(xué)中南醫(yī)院院內(nèi)管理類研究項目(編號：2011A06)

R197.32

A

10.3969/j.issn.1671-332X.2016.11.026

王 寧 鄒世清 劉小麗 ： 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 湖北武漢 430071