孫 旭 熊 芬 張慶業(yè) 蘇芬麗 蘇志強(qiáng) 利亭婷

關(guān)于藥學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生臨床藥學(xué)實(shí)習(xí)模式的思考

孫 旭 熊 芬 張慶業(yè) 蘇芬麗 蘇志強(qiáng) 利亭婷

目的 探索藥學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生在臨床藥學(xué)的教學(xué)模式。方法 根據(jù)臨床藥學(xué)的工作內(nèi)容及醫(yī)院特色制訂出以臨床實(shí)踐為基礎(chǔ)的教學(xué)內(nèi)容。在時(shí)間安排上，理論實(shí)踐與臨床實(shí)踐分別占1/3和2/3。在理論實(shí)踐中，了解醫(yī)院西藥、中成藥、院內(nèi)制劑及基本藥品目錄，能夠按照功能主治鑒別不同藥品，掌握常見(jiàn)藥物的藥理作用、適應(yīng)癥、藥動(dòng)、藥效量化關(guān)系等相關(guān)知識(shí)，建立中藥注射劑綜合評(píng)價(jià)(有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性)系統(tǒng)的基本概念；在臨床實(shí)踐中，結(jié)合在藥學(xué)實(shí)踐中獲取的專業(yè)知識(shí)，探索以問(wèn)題為導(dǎo)向(PBL)聯(lián)合以臨床為導(dǎo)向(CBL)的綜合培養(yǎng)模式。結(jié)果 實(shí)習(xí)生獨(dú)立思考及解決問(wèn)題的能力有大幅提高。結(jié)論 通過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)，使實(shí)習(xí)生盡快進(jìn)入工作角色，對(duì)培養(yǎng)其各方面的能力均有較好作用。

臨床藥學(xué)； 教學(xué)模式； 實(shí)踐

【Author′s address】 The First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510405, China

畢業(yè)實(shí)習(xí)是藥學(xué)生進(jìn)行醫(yī)院實(shí)踐活動(dòng)的最后階段。在這一過(guò)程中，學(xué)生在藥品調(diào)劑及臨床實(shí)踐等層次上深化理解了書(shū)本中的晦澀知識(shí)，可在較短時(shí)間內(nèi)提高與患者及醫(yī)護(hù)人員的溝通技巧。我院是集醫(yī)療、預(yù)防保健、康復(fù)、教學(xué)、科研為一體化的三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，藥學(xué)部每年需承擔(dān)數(shù)十余名藥學(xué)碩士、本科的實(shí)習(xí)任務(wù)，如何提高醫(yī)院藥學(xué)的實(shí)習(xí)質(zhì)量是藥學(xué)帶教工作思考和探索的重點(diǎn)，筆者作為一名臨床藥師，淺談一下對(duì)實(shí)習(xí)生在臨床藥學(xué)實(shí)習(xí)階段的帶教模式和工作體會(huì)。

1 實(shí)踐背景

我院實(shí)習(xí)生主要來(lái)自廣州中醫(yī)藥大學(xué)、廣東藥科大學(xué)等院校。既往安排在中西藥房、制劑中心、藥庫(kù)等調(diào)劑與儲(chǔ)備部門(mén)實(shí)習(xí)。近年來(lái)，臨床藥學(xué)異軍突起，架起了醫(yī)、藥之間的橋梁。2011年衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》中，提出了藥師在合理用藥和參與臨床治療方面的職責(zé)，賦予了藥師新的職業(yè)角色[1-2]。而目前藥學(xué)生的現(xiàn)狀是：在校生統(tǒng)一學(xué)習(xí)藥品通用名，對(duì)臨床中各樣的商品名相對(duì)陌生；書(shū)本理論滯后，與實(shí)踐產(chǎn)生斷層；實(shí)習(xí)生缺乏與患者及醫(yī)護(hù)人員的溝通；在單純調(diào)劑、擺藥等重復(fù)勞動(dòng)中易產(chǎn)生厭學(xué)情緒，這些因素均可能影響實(shí)習(xí)成效，也不符合藥師角色轉(zhuǎn)變的時(shí)代潮流。故我院在藥學(xué)本科及以上的畢業(yè)生實(shí)習(xí)中增設(shè)了臨床藥學(xué)部門(mén)，旨在將學(xué)生書(shū)本內(nèi)零散的理論知識(shí)立體化。

2 培養(yǎng)模式的確定

我院臨床藥學(xué)室對(duì)實(shí)習(xí)生開(kāi)展崗前和崗位兩種培訓(xùn)方式。崗前培訓(xùn)旨在讓實(shí)習(xí)生對(duì)臨床藥學(xué)的工作內(nèi)容及核心有全局把握，端正其學(xué)習(xí)態(tài)度。一般由具有豐富教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的臨床藥師擔(dān)任，采取的方式也不局限在單人授課或?qū)ｎ}講座上，而更多地采用“一對(duì)一、一對(duì)多”的獨(dú)立問(wèn)答模式，了解實(shí)習(xí)生們對(duì)于未來(lái)的職業(yè)規(guī)劃，以便針對(duì)個(gè)人實(shí)施不同的培訓(xùn)方案。

崗位培訓(xùn)是帶教老師對(duì)具體實(shí)踐內(nèi)容的現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)，分為臨床藥學(xué)室的日?；A(chǔ)工作及下到臨床中的用藥探討及宣教實(shí)踐。其中，基礎(chǔ)工作側(cè)重在藥學(xué)理論實(shí)踐，占1/3實(shí)習(xí)時(shí)間，如學(xué)習(xí)《藥品管理法》《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015版)》，了解不同臨床科室常見(jiàn)病種的臨床路徑、用藥及特色治療，掌握對(duì)藥物進(jìn)行安全性、有效性及經(jīng)濟(jì)性綜合評(píng)價(jià)的方法。在臨床中采用PBL(以問(wèn)題為導(dǎo)向)+CBL(以臨床為導(dǎo)向)的教學(xué)模式，變被動(dòng)“執(zhí)行性”工作思維為主動(dòng)“決策性”工作思維，每周組織一次匯報(bào)，每個(gè)老師負(fù)責(zé)1～2個(gè)學(xué)生的指導(dǎo)工作，這個(gè)過(guò)程約占2/3實(shí)習(xí)時(shí)間。

3 培養(yǎng)內(nèi)容的確定

崗位培訓(xùn)具體分為5個(gè)模塊。①《處方管理辦法》等相關(guān)藥政法規(guī)的培訓(xùn)。培養(yǎng)實(shí)習(xí)生對(duì)醫(yī)院處方的全局意識(shí)；做到熟悉處方標(biāo)準(zhǔn)、麻精毒等特殊藥品管理規(guī)定及抗生素分級(jí)使用的要求；對(duì)處方進(jìn)行簡(jiǎn)單的規(guī)范性及合理性評(píng)價(jià)。②抗菌藥物監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)相關(guān)內(nèi)容的解析。通過(guò)學(xué)習(xí)《全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)工作手冊(cè)》，對(duì)我院術(shù)科及非術(shù)科抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，基本掌握各臨床科室特色病種的診療及用藥；圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物使用原則；了解常見(jiàn)生化值及影像學(xué)報(bào)告對(duì)指導(dǎo)使用抗菌藥物的意義。③藥品不良反應(yīng)的收集、監(jiān)測(cè)及再評(píng)價(jià)工作。教學(xué)內(nèi)容具體包括：直接與臨床溝通，對(duì)漏報(bào)及缺報(bào)的藥品不良反應(yīng)信息進(jìn)行完善；掌握嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)；根據(jù)WHO國(guó)際藥品不良反應(yīng)的因果評(píng)價(jià)方法對(duì)報(bào)表進(jìn)行再評(píng)價(jià)。④初步學(xué)習(xí)如何對(duì)藥物，尤其是中藥注射劑進(jìn)行綜合性系統(tǒng)評(píng)價(jià)。通過(guò)掌握規(guī)范的文獻(xiàn)檢索策略、Meta統(tǒng)計(jì)分析方法及軟件、質(zhì)量評(píng)價(jià)工具等手段對(duì)藥物(如中成藥注射劑：醒腦靜注射液、喜炎平注射液、痰熱清注射液)在臨床中的有效性、安全性及經(jīng)濟(jì)性給予初步評(píng)價(jià)。⑤臨床查房及用藥宣教工作。我院目前在呼吸、內(nèi)分泌、腫瘤、ICU等科室建立了藥學(xué)查房制，內(nèi)容包括參加臨床查房，了解特色病種、常規(guī)治療藥物及超說(shuō)明書(shū)用藥；在實(shí)習(xí)后期大致掌握各類常見(jiàn)疾病的相關(guān)診療指南、藥歷書(shū)寫(xiě)及復(fù)雜病例的討論與分析。

4 培養(yǎng)方法的制定

我院藥學(xué)部建立了“責(zé)任藥師”培訓(xùn)制，每2 w安排一次授課，以藥師與醫(yī)生輪流講課的方式進(jìn)行互助式學(xué)習(xí)，內(nèi)容涉及藥理學(xué)、藥事管理及常見(jiàn)疾病診療及用藥指南，要求實(shí)習(xí)生積極參與。在臨床實(shí)踐中，采用以PBL+CBL兩相結(jié)合的教學(xué)模式，大幅提高了實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)效率。

因PBL模式以問(wèn)題為導(dǎo)向，相較CBL模式(以臨床為導(dǎo)向)更具系統(tǒng)性和基礎(chǔ)性，需學(xué)生自覺(jué)培養(yǎng)查閱文獻(xiàn)及收集循證資料的能力，一般將其安排在學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)踐前，同時(shí)也為實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)如何進(jìn)行藥物安全性、有效性評(píng)價(jià)奠定了良好的基礎(chǔ)。帶教老師先用10 min簡(jiǎn)單介紹 PBL教學(xué)法的定義、根據(jù)科室特色選取典型病例(具有典型癥狀、體征)予以加工，提前2 d將病例發(fā)給實(shí)習(xí)生，帶教老師對(duì)每個(gè)病例，設(shè)置5～10個(gè)問(wèn)題，讓實(shí)習(xí)生以小組為單位查閱資料，搜集相關(guān)循證學(xué)證據(jù)，并以PPT的形式進(jìn)行匯報(bào)。發(fā)言結(jié)束后，由帶教老師總結(jié)并點(diǎn)評(píng)問(wèn)題的答案及轉(zhuǎn)歸。對(duì)于PBL的問(wèn)題設(shè)置，可多集中在相似藥物在不同治療環(huán)境的選擇方面，例如：病例一，對(duì)于一例神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染的患者，可設(shè)置問(wèn)題：腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，藥敏結(jié)果顯示：萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺均敏感，選擇哪種抗菌藥物更合適及說(shuō)明原因；病例二，對(duì)于一例三系減少合并肺部感染的患者，可設(shè)置問(wèn)題：痰培養(yǎng)為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，藥敏結(jié)果顯示：萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺均敏感，選擇哪種抗菌藥物更合適及說(shuō)明原因。從問(wèn)題設(shè)置可以看出，在對(duì)待抗菌譜相似的藥物方面，傾向于培養(yǎng)實(shí)習(xí)生從藥代動(dòng)力學(xué)及不良反應(yīng)等方面選藥的臨床藥學(xué)思維。此外，在教學(xué)中除了典型案例外，還應(yīng)收集疑難案例及部分存在爭(zhēng)議的超說(shuō)明書(shū)用藥，采用小組形式討論，這種模式可直面某些筆試中常常規(guī)避的用藥矛盾，如：氨溴索、地塞米松的霧化使用等，使實(shí)習(xí)生的思維得以極大發(fā)散[3]。

由于單純 PBL 教學(xué)可能出現(xiàn)過(guò)度重視解決具體問(wèn)題，而忽略了對(duì)疾病及用藥的全面了解，在實(shí)習(xí)生熟悉并接受了PBL教學(xué)后，隨即轉(zhuǎn)化到CBL模式下進(jìn)行學(xué)習(xí)，由帶教老師引領(lǐng)實(shí)習(xí)生們進(jìn)入臨床，前期采用漸進(jìn)式探索問(wèn)題的方式進(jìn)行實(shí)際案例的學(xué)習(xí)，內(nèi)容包括：帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生進(jìn)行臨床查房、參與病例討論及書(shū)寫(xiě)用藥監(jiān)護(hù)記錄，在藥學(xué)查房時(shí)及時(shí)干預(yù)，正確引導(dǎo)并啟發(fā)學(xué)生的獨(dú)立思考，指導(dǎo)他們?nèi)绾闻c護(hù)士和病患進(jìn)行溝通，如在與護(hù)士溝通時(shí)，應(yīng)著重關(guān)注藥物配伍、給藥方式、不同藥物滴注速度等方面[4]；而與患者交流時(shí)則多使用藥品商品名；態(tài)度端正，采用通俗易懂的語(yǔ)言[5]；規(guī)避敏感字眼；出院帶藥宣教時(shí)，指導(dǎo)患者口服藥的服藥時(shí)間及方式、對(duì)慢病患者交代漏服藥品的應(yīng)對(duì)措施，應(yīng)達(dá)到患者本人或家屬可大致復(fù)述宣教內(nèi)容的程度，確保宣教的可實(shí)施性。后期對(duì)實(shí)習(xí)生采用“患者負(fù)責(zé)制”，為每個(gè)實(shí)習(xí)生分配數(shù)個(gè)患者，要求每個(gè)實(shí)習(xí)生能夠?qū)Ω髯员O(jiān)護(hù)患者的用藥醫(yī)囑做出簡(jiǎn)單合理性評(píng)價(jià)，觀察藥物的治療效果及不良反應(yīng)，有老師在旁指導(dǎo)的情況下，進(jìn)行出院帶藥的獨(dú)立宣教。此外，在周匯報(bào)中，要求實(shí)習(xí)生能夠?qū)颊叩乃帉W(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)深入講解，為重點(diǎn)患者設(shè)計(jì)個(gè)體化給藥方案，對(duì)醫(yī)師制訂的用藥方案進(jìn)行簡(jiǎn)單評(píng)價(jià)[6]。討論結(jié)束后由帶教老師糾正病例分析中的差錯(cuò)，點(diǎn)評(píng)案例分析過(guò)程中的優(yōu)缺點(diǎn)。PBL+CBL相結(jié)合的模式即是秉著使整個(gè)教學(xué)實(shí)踐圍繞臨床藥學(xué)知識(shí)而展開(kāi)的原則，加深學(xué)生對(duì)醫(yī)院藥學(xué)知識(shí)的理解。

5 考核制度制定

考核項(xiàng)目包含實(shí)習(xí)態(tài)度、理論知識(shí)及臨床實(shí)踐三大項(xiàng)[7]，總分 100分。其中，實(shí)習(xí)態(tài)度項(xiàng)30分，包括出勤率、是否遵守醫(yī)院及科室的規(guī)章制度，工作是否積極主動(dòng)，是否服從安排等；理論知識(shí)項(xiàng)30分，包括《處方管理辦法》中麻、精藥品的相關(guān)規(guī)定，《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中常見(jiàn)疾病的診療用藥，圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則及品種，查房科室常規(guī)用藥的適應(yīng)癥、相互作用及配伍禁忌、科室特色診療的經(jīng)典方劑(由所實(shí)習(xí)的臨床科室決定)；實(shí)踐能力項(xiàng)40分，包括每周的用藥監(jiān)護(hù)匯報(bào)及日常的用藥監(jiān)護(hù)記錄?？己嘶驕y(cè)評(píng)成績(jī)：90 分以上為優(yōu)秀，80～89 分為良好，60～79分合格，59 分及以下為不合格，要求實(shí)習(xí)生必須達(dá)到合格以上分?jǐn)?shù)。

6 結(jié)論

總之，臨床藥學(xué)的實(shí)習(xí)模塊內(nèi)容豐富且分工細(xì)致，在較短時(shí)間內(nèi)無(wú)法做到面面俱到，這時(shí)候就需要在帶教模式中建立多元化培養(yǎng)模式[8]。根據(jù)實(shí)習(xí)生的崗位定向和個(gè)人興趣選擇不同理論知識(shí)實(shí)踐及臨床實(shí)習(xí)科室(注：僅限在我院已開(kāi)展臨床藥學(xué)工作的科室)，有針對(duì)性地拓展他們的專業(yè)知識(shí)和實(shí)踐能力，從而更好地順應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的潮流。

[1] 王育琴,李玉珍,甄建存.醫(yī)院藥師基本技能與實(shí)踐[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:15.

[2] 歐亞瓊,錢 磊,夏 泉,等.藥學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生在我院進(jìn)行崗前培訓(xùn)的實(shí)踐及探討[J].中國(guó)藥房,2015,26(12):1719-1721.

[3] 趙 軍,袁 圓,馬麗娟,等.我院藥學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生帶教模式的探索與實(shí)踐[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2016,30(4):37-39.

[4] 李 璇,彭文繡,葉郁芊.淺談臨床藥師與多方人員的關(guān)系[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析,2016,16(1):227.

[5] 李 悅,曹良啟.實(shí)習(xí)醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療糾紛防范意識(shí)的教育[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2014,14(10):119-120.

[6] 錢懿軼,張 峻.臨床藥師培訓(xùn)基地帶教體會(huì)[J].臨床合理用藥,2012,5 (2A):164-165.

[7] 錢先中,金惠靜.我院藥學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生帶教工作的體會(huì)與思考[J].中國(guó)藥房,2014,25(12):1148-1150.

[8] 熊 芬,蘇芬麗,吉家興,等.關(guān)于臨床藥學(xué)工作模式的思考[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2013,13(9):107-108.

肺癌篩查首選低劑量螺旋CT

所謂篩查就是為了早期發(fā)現(xiàn)病情，這與病情診斷不同。如果能早期發(fā)現(xiàn)肺癌，這必定會(huì)為治愈肺癌爭(zhēng)取到更好的條件，所以我們一定要重視肺癌的早期篩查，而低劑量螺旋CT可以很明顯的區(qū)分空氣和實(shí)體的界限，因此通過(guò)低劑量螺旋CT檢查，可以準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)肺癌癌灶。曾經(jīng)X光胸片一直作為肺癌篩查的主要手段，但是現(xiàn)在的情況卻有改變，就是因?yàn)榕R床很多通過(guò)胸片發(fā)現(xiàn)的肺癌患者已經(jīng)不是早期，大多都是中期或者晚期。出現(xiàn)這種情況的原因就是C線胸片的敏感性低，它只能發(fā)現(xiàn)比較大的腫瘤，而且它的空間分辨率差，只能對(duì)疾病有個(gè)大概的了解。

而相對(duì)與CT而言，CT的輻射劑量大，對(duì)身體影響很大，而且價(jià)格也比較貴，不適合應(yīng)用于常規(guī)的肺癌篩查，醫(yī)學(xué)研究探索發(fā)現(xiàn)了低劑量螺旋CT，不僅解決了劑量大，傷害身體等問(wèn)題，同時(shí)又比胸片的檢查準(zhǔn)確率低，調(diào)查顯示，通過(guò)這種篩查方式，肺癌的整體死亡率降低了20%。

(作者：佚名 來(lái)源：抗癌健康網(wǎng))

Reflection on Internship Model of Pharmaceutical Graduate Interns in Clinical Pharmacy

SUNXu,XIONGFen,ZHANGQingye,etal

Objective To explore the teaching mode of pharmaceutical interns in the clinical pharmacy. Methods According to the contents of clinical pharmacy and hospital culture, the teaching contents were formulated based on clinical practice. In the time allocation, theoretical knowledge accounted for one third of the internship and clinical practice accounted for two third. For theoretical practice, western medicine and proprietary Chinese medicine as well as essential drug lists were taught in the hospital so that they learned the pharmacological effects of common drugs, drug indications, quantitative relationship between pharmacokinetics and pharmacodynamics as well as establishment of comprehensive evaluation (effectiveness, safety and economy) system of traditional Chinese medicine injections. For clinical practice, combined with the knowledge obtained from the theoretical practice, a comprehensive teaching mode of the problem-based learning(PBL) and the case-based learning(CBL) was explored. Results Their ability to adopt an independent thinking and solve problems was comprehensively improved. Conclusion Through systematic training, the interns can get into the work as soon as possible, which has a good effect on various aspects of ability improvement.

Clinical Pharmacy; Teaching Mode; Practice

廣東省中醫(yī)藥局科研課題(編號(hào)：20152117)

熊 芬

R192.8; R197.323.6

A

10.3969/j.issn.1671-332X.2016.11.038

孫 旭 熊 芬 張慶業(yè) 蘇芬麗 蘇志強(qiáng) 利亭婷 ： 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 廣東廣州 510405