李全福，張根生，崔巍

Sepsis 3.0給我們的啟示

李全福，張根生，崔巍

膿毒癥（Sepsis）是危害人類健康的重要疾病之一，2016年2月美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志（JAMA）刊發(fā)了3篇關(guān)于膿毒癥的文章，對膿毒癥進(jìn)行新的定義，即Sepsis 3.0。這是繼1991年首次提出膿毒癥概念以及2001年Sepsis 2.0后，對膿毒癥定義的又一次更新，引起軒然大波。

1　膿毒癥新定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1膿毒癥新定義膿毒癥是指宿主對感染的反應(yīng)失調(diào)，導(dǎo)致危及生命的器官功能損害。該定義強(qiáng)調(diào)感染導(dǎo)致宿主內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，需要緊急識(shí)別和干預(yù)；突出了潛在的器官功能障礙，體現(xiàn)了嚴(yán)重感染引起機(jī)體的病理生理學(xué)改變，由此專家共識(shí)不再推薦使用“嚴(yán)重膿毒癥”。按此定義，如果僅僅有感染，而無器官功能損害，就不能診斷為膿毒癥，這有助于把無并發(fā)癥的感染排除在外，便于膿毒癥的快速識(shí)別和及時(shí)救治。

1.2膿毒癥臨床標(biāo)準(zhǔn)在感染的基礎(chǔ)上，推薦序貫器官功能衰竭評(píng)估（SOFA）評(píng)分系統(tǒng)用于膿毒癥的臨床診斷。SOFA標(biāo)準(zhǔn)簡單易行，感染前患者評(píng)分設(shè)定為基線評(píng)分，感染導(dǎo)致SOFA評(píng)分增加2分或以上，來預(yù)測出現(xiàn)器官功能障礙及膿毒癥。如果患者在感染出現(xiàn)之前，已存在器官功能障礙，需要鑒別并排除這部分SOFA評(píng)分。按照新的臨床標(biāo)準(zhǔn)，住院患者出現(xiàn)膿毒癥后病死率約為10％。

以SOFA評(píng)分定義膿毒癥的優(yōu)點(diǎn)在于：（1）SOFA不單單是診斷膿毒癥的一種工具，也是感染患者的一項(xiàng)重要臨床特征，為臨床醫(yī)生、研究者、管理人員提供了一致的標(biāo)準(zhǔn)；（2）SOFA評(píng)分為重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）醫(yī)務(wù)人員所熟知，可操作性強(qiáng)。但同時(shí)也存在一定的局限性：（1）評(píng)估依賴于實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)結(jié)果，比如血清肌酐或膽紅素水平，不能第一時(shí)間獲得器官功能障礙的信息；（2）有些指標(biāo)會(huì)受醫(yī)療干預(yù)的影響，比如鎮(zhèn)靜藥物干擾意識(shí)的判斷、連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）對血清肌酐和尿量的影響等；（3）SOFA變量和評(píng)分為急危重癥領(lǐng)域醫(yī)師熟悉，但在急危重癥領(lǐng)域以外，并非廣為人知，需要進(jìn)一步推廣。

1.3膿毒癥的篩查專家組篩選出診斷非ICU膿毒癥的三項(xiàng)評(píng)分指標(biāo)：格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）評(píng)分≤13分，收縮壓≤100 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），呼吸頻率≥22次/min，該標(biāo)準(zhǔn)被命名為快速SOFA評(píng)分（qSOFA）。存在感染并符合qSOFA中的任何兩條標(biāo)準(zhǔn)，即可認(rèn)為存在膿毒癥。在ICU外可疑感染患者中，qSOFA住院病死率預(yù)測價(jià)值優(yōu)于全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），所以qSOFA更適于院外、急診室和普通病房患者。在ICU外患者一旦出現(xiàn)膿毒癥，預(yù)后可能更加不良，qSOFA評(píng)分可以快速識(shí)別該類患者，積極給予醫(yī)療干預(yù)，改善預(yù)后。

ICU內(nèi)懷疑感染的患者，更推薦SOFA評(píng)分診斷膿毒癥，因?yàn)樵贗CU內(nèi)SOFA預(yù)測膿毒癥價(jià)值優(yōu)于qSOFA，可能和臨床干預(yù)措施有關(guān)。SOFA評(píng)分內(nèi)容詳細(xì)，準(zhǔn)確性較高；qSOFA準(zhǔn)確性有所欠缺，但不需要實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)，成本較低，且及時(shí)快速和反復(fù)評(píng)估。會(huì)議共識(shí)依然推薦以qSOFA作為臨床醫(yī)生快速評(píng)估患者器官功能不全，以便開始或加強(qiáng)干預(yù)措施。在無感染患者中，如果qSOFA評(píng)分陽性，也應(yīng)當(dāng)及時(shí)考慮到感染的可能。因其特異性太低，新定義去除SIRS，而以qSOFA標(biāo)準(zhǔn)篩查，診斷膿毒癥特異性增高。

1.4膿毒癥新定義的局限性（1）沒有分類診斷，患者出現(xiàn)感染合并器官功能障礙，在人口特點(diǎn)、基礎(chǔ)疾病、微生物學(xué)和其他相關(guān)臨床因素之間存在很大差異，與之前一樣，診斷標(biāo)準(zhǔn)仍然寬松，沒有依據(jù)病理生理進(jìn)一步分類。此次定義修訂是否可以改善臨床研究設(shè)計(jì)以及臨床治療，需要實(shí)踐檢驗(yàn)。（2）器官功能異常存在多種形式，是對致病因素產(chǎn)生的病理反應(yīng)，還是自身調(diào)節(jié)產(chǎn)生的功能性應(yīng)激反應(yīng)，存在爭議；另外，器官功能障礙的評(píng)估要區(qū)別感染前后以及是否感染引起（如非感染因素）。（3）新定義導(dǎo)致膿毒癥患者人群比重發(fā)生變化，膿毒癥相關(guān)的流行病學(xué)和醫(yī)療預(yù)算也隨之改變；雖然臨床標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，但由于膿毒癥患者間嚴(yán)重程度差異較大，臨床治療方案仍需個(gè)體化。（4）此次定義的更新歸功于大量電子病例數(shù)據(jù)分析，但這些數(shù)據(jù)來源主要是像美國一樣的高收入發(fā)達(dá)國家的成人，是否適用于其他國家地區(qū)以及兒科人群，仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。

2　膿毒性休克

膿毒性休克定義為膿毒癥的一個(gè)階段，在此階段出現(xiàn)明顯的循環(huán)和細(xì)胞代謝異常，病死率增加。2001年膿毒性休克定義為急性循環(huán)功能衰竭的一個(gè)階段。此次更新強(qiáng)調(diào)，除了心血管系統(tǒng)功能障礙，重點(diǎn)要關(guān)注細(xì)胞代謝的異常。膿毒性休克臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)感染，在沒有容量不足的情況下，仍需要升壓藥維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65 mmHg，并且血清乳酸水平＞2 mmol/L（18 mg/dl）。該標(biāo)準(zhǔn)下住院患者病死率＞40％。會(huì)議共識(shí)強(qiáng)調(diào)在感染性休克的診斷中，低血壓和高乳酸血癥二者缺一不可，分別體現(xiàn)心血管功能不全和細(xì)胞功能障礙。

當(dāng)然，膿毒癥和膿毒性休克的診斷，感染是前提，但是臨床考慮為感染，微生物培養(yǎng)卻是陰性的情況很常見。新技術(shù)MALDI-TOF及PCR，為準(zhǔn)確診斷感染提供了新的途徑。臨床病情復(fù)雜，尤其是ICU內(nèi)危重癥患者，其他因素（如創(chuàng)傷或胰腺炎）也會(huì)導(dǎo)致急性器官功能障礙，因此鑒別是否為感染所致很重要。

3　展望

膿毒癥和膿毒性休克是一個(gè)古老又具有挑戰(zhàn)性的醫(yī)學(xué)命題，通過推廣循證醫(yī)學(xué)指南、提高認(rèn)識(shí)和早期干預(yù)，已經(jīng)明顯降低了膿毒癥的病死率，但還有很多問題亟待解決。Sepsis3.0的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)反映了感染導(dǎo)致機(jī)體的病理生理損害，但其有效性和可靠性仍需臨床實(shí)踐驗(yàn)證。膿毒癥患者器官功能障礙的嚴(yán)重程度不同，其治療和預(yù)后也不盡相同，未來制定更加精準(zhǔn)有效的定義和診治規(guī)范是大勢所趨。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，是指基于疾病過程中出現(xiàn)的特異基因和細(xì)胞變化，為患者提供個(gè)體化治療。期待膿毒癥分子生物學(xué)能夠有所突破，找到一組特異性的生物標(biāo)記，對膿毒癥進(jìn)行分級(jí)診斷或分類診斷，有望像治療癌癥一樣，對膿毒癥進(jìn)行靶向治療。

略，讀者需要可向編輯部索?。?/p>

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.08.002

R631

C

1671-0800（2016）08-0984-02

2016-08-01

（本文編輯：孫海兒）

310009杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

崔巍，主任醫(yī)師，浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)副主任委員，浙江省ICU質(zhì)控中心副主任，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)委員。Email：iamcuiwei@aliyun.com