應(yīng)海岳，曾新力

鼻內(nèi)鏡下電凝止血治療頑固性鼻出血臨床分析

應(yīng)海岳，曾新力

目的探討頑固性鼻出血的特點及鼻內(nèi)鏡下電凝止血治療頑固性鼻出血的療效。方法對92例頑固性鼻出血患者鼻內(nèi)鏡下電凝止血手術(shù)治療進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果92例患者中，男61例，女31例；平均年齡（51±11）歲；79例找到明確出血點，其中66例于第1次手術(shù)時找到，8例第2次找到，5例第3次找到；出血部位位于下鼻道后穹隆處38例（41.3%），嗅裂鼻中隔面29例（31.5%），中鼻道中后段6例（6.5%），部位不明13例（14.1%）；嗅裂鼻中隔面多為動脈性出血，下鼻道后穹隆處多為靜脈性出血。結(jié)論大部分頑固性鼻出血患者均能在鼻內(nèi)鏡下找到出血點，熟悉其常見的出血部位，能使手術(shù)效率提高。鼻內(nèi)鏡下電凝止血治療頑固性鼻出血安全有效。

鼻內(nèi)鏡；鼻出血；電凝；治療

鼻出血是耳鼻咽喉頭頸外科常見的急重癥之一，60%的人一生中至少發(fā)生過一次鼻出血[1]，90%～95%的鼻出血為鼻腔前部出血，且大多為利特爾區(qū)出血，不管出血量多還是少，均可在前鼻鏡下經(jīng)電凝或前鼻孔填塞止血；剩下的5%～10%為鼻腔后部出血，其治療方法較鼻腔前部出血困難[2]，這些鼻腔后部出血常經(jīng)規(guī)范的前鼻孔或前后鼻孔填塞一次以上，仍未能有效控制出血，被習(xí)慣地稱為頑固性鼻出血[3]。本研究回顧性分析2010年5月至2014年5月因頑固性鼻出血而在手術(shù)室行鼻內(nèi)鏡下電凝止血治療的92例患者，分析其年齡及常見的出血部位及如何快速的找到出血部位，然后止血。現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2010年5月至2014年4月寧波市第二醫(yī)院收治的頑固性鼻出血患者92例，經(jīng)本院或外院1次或 1次以上的前鼻孔或前后鼻孔填塞，仍有反復(fù)鼻出血，且均為單側(cè)鼻出血。排除外傷、鼻腔鼻竇腫瘤（包括各種血管瘤）、血液病及鼻腔鼻竇手術(shù)引起的鼻出血。92例患者中男61例，女31例；年齡26～78歲，平均（51±11）歲；92例患者中合并有高血壓12例，1例鼻出血患者有輕度精神分裂癥病史。

1.2方法92例患者中23例門急診手術(shù)治療，69例患者住院治療。32例局部麻醉下手術(shù)，60例全身麻醉下手術(shù)，手術(shù)均在接診后72 h內(nèi)進(jìn)行。對于反復(fù)鼻出血，出血時間較長，量較多，全身情況差以及老年患者，圍手術(shù)期予抗感染、補(bǔ)液、控制血壓及糾正電解質(zhì)紊亂等治療。術(shù)中血壓較高時，請麻醉科控制血壓于臨界值左右。

患者仰臥位，逐條抽出鼻腔填塞物，吸凈鼻腔分泌物以及血凝塊。以腎上腺素丁卡因棉片分別放置于嗅裂、中鼻道、下鼻道及總鼻道，充分收斂鼻腔黏膜后，按從前到后，從上到下順序，分別檢查嗅裂、中鼻道、下鼻道及鼻咽部等部位。如嗅裂、中鼻道較窄，可行中鼻甲內(nèi)移或外移，甚至可行中鼻甲部分切除。如下鼻道較窄，可行下鼻甲骨折內(nèi)移，或換用直徑較細(xì)的耳窺鏡。如鼻中隔偏曲影響到出血點的尋找及止血，則行鼻中隔局部矯正。發(fā)現(xiàn)可疑出血點時，可用吸引器輕輕觸碰、吸引，一旦觸發(fā)噴射性（搏動性）或明顯滲出性出血，立即以套有輸血器皮管的吸引器電凝止血。單極電凝由助手控制，電凝強(qiáng)度設(shè)置在23～28檔，由出血點周邊逐漸向中心電凝，止血后以涂有紅霉素眼膏的明膠海綿局部填壓電凝處。

如術(shù)中未發(fā)現(xiàn)有明確出血點，即以涂有紅霉素眼膏的明膠海綿分別填塞嗅裂、中鼻道及下鼻道后穹窿部。門急診患者如術(shù)中找到出血點，則48 h后第一次門診復(fù)查。如未找到出血點，則入院，與原住院患者一樣，住院觀察24～48h，如再次明顯活動性出血，即刻急診再次手術(shù)。如無再出血，則予出院。

2　結(jié)果

92例患者中，79例找到明確出血點，其中66例于第1次手術(shù)時找到，8例第2次手術(shù)時找到，5例第3次手術(shù)時找到。其中下鼻道后穹窿部38例（封四彩圖1），嗅裂鼻中隔面前上部29例（封四彩圖2），中鼻道中后部6例，中鼻甲后端3例，蝶篩隱窩2例，蝶竇前壁1例。

13例未找到明確出血點，以涂有紅霉素眼膏的明膠海綿分別填塞嗅裂、中鼻道及下鼻道后穹窿部。

最多見的出血點為下鼻道后穹窿處及嗅裂中隔面。嗅裂中隔面出血點多為粉紅色或暗紅色，為粟粒樣突起（封四彩圖2），觸之可引起噴射性或搏動性出血，出血較??；而下鼻道后穹窿處出血點相對不明顯，吸引器吸引時，可呈滴水狀（封四彩圖1）或由中心向四周彌散滲出，出血相對較緩。所有患者術(shù)后隨訪3～6個月未再有出血，所有患者術(shù)中、術(shù)后無重大并發(fā)癥，大部分患者術(shù)后訴鼻腔干燥、鼻塞及鼻腔干痂增多。

3　討論

鼻出血是耳鼻喉科常見疾病，治療鼻出血傳統(tǒng)方法為凡士林紗條填塞鼻腔，壓迫止血。此方法簡單易行，適合門急診快速治療，且對于大多數(shù)鼻出血患者有效。對于頑固性鼻出血，雖然經(jīng)過反復(fù)鼻腔填塞，仍不能有效止血，主要原因是頑固性鼻出血出血部位隱蔽，傳統(tǒng)鼻腔填塞具有一定的盲目性，很難準(zhǔn)確填壓到出血點。因此，對于頑固性鼻出血，關(guān)鍵是準(zhǔn)確找到出血點并有效止血[1]，鼻內(nèi)鏡下可清晰觀察鼻腔深部結(jié)構(gòu)，有利于明確出血部位，從而進(jìn)行電凝止血，不需要過多的填塞材料，減少了前后鼻孔填塞導(dǎo)致的鼻腔通氣困難、頭痛等癥狀[4]。筆者認(rèn)為，凡是經(jīng)過一次規(guī)范的鼻腔填塞未能有效止血，盡快在鼻內(nèi)鏡下行電凝止血，因反復(fù)的填塞，不但增加患者的痛苦，使患者一直處于緊張、恐懼中，而且容易造成鼻腔黏膜大范圍糜爛、壞死，增加感染概率，并影響鼻內(nèi)鏡下出血點尋找的效果。

頑固性鼻出血的出血部位大部分位于下鼻道后穹窿部、嗅裂鼻中隔面及中鼻道中后部等部位，與郭麗敏等[5]報道相似，這提示在進(jìn)行鼻內(nèi)鏡下尋找出血點時，優(yōu)先重點檢查此三部位，從而縮短手術(shù)時間，提高手術(shù)效率。下鼻道后穹窿部出血點相對不明顯，吸引器吸引時，可呈滴水狀或由中心向四周彌散滲出，出血相對較緩，考慮靜脈性出血較為多見；而嗅裂鼻中隔面及中鼻道中后部出血點多為粉紅色或暗紅色粟粒樣突起，觸之可引起噴射性或搏動性出血，出血較劇，考慮動脈性出血。

頑固性鼻出血中，中老年患者較為多見，本組患者的平均年齡為51歲，可能與老年患者血管壁薄，收縮性差及脆性大有關(guān)。Reiss等[6]對326例鼻出血患者的年齡分析結(jié)果顯示，鼻出血以老年患者（≥66歲）多見。這部分患者常有高血壓（本組患者中有12例高血壓患者）等心腦血管疾病，如果反復(fù)填塞，患者耐受性差，且填塞容易出現(xiàn)PaCO2升高，PaO2降低，易誘發(fā)心腦血管意外。而鼻內(nèi)鏡下電凝止血術(shù)創(chuàng)傷小，并能有效止血，相對安全。

[1]Ha JF,Hodge JC,Lewis R.Comparison of nasendoscopic-assisted cautery versus packing for the treatment of epistaxis[J]. ANZ J Surg,2011,81(5):336-339.

[2]McClurg SW,Carrau R.Endoscopic man agement of posterior epistaxis：a review[J]. Acta Otorhinolaryngol Ital,2014,34(1):1-8.

[3]Chiu T,Dunn JS.An anatomical study of thearteriesoftheanterior nasalseptum[J]. Otolaryngol Head Neck Surg,2006,134 (1):33-36.

[4]董文匯.鼻內(nèi)鏡下鼻腔深部頑固性出血的治療[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志, 2012,18(4):319-320.

[5]郭麗敏,王德輝.頑固性鼻出血的診療策略探討[J].中國眼耳鼻喉科雜志,2015,15 (2):115-118.

[6]Reiss M,Reiss G.Epistaxis:some aspects of laterality in 326 patients[J].Eur Arch Otorhinolaryngol,2012,269(3):905-909.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.05.051

R765.23

A

1671-0800(2016)05-0659-02

2015-12-10

（本文編輯：陳志翔）

315010寧波，寧波市第二醫(yī)院

應(yīng)海岳，Email：yinghaiyue 76@aliyun.com