季菲，莊文明，蔡婕

早孕合并宮腔粘連患者終止非意愿性妊娠38例診治情況分析

季菲，莊文明，蔡婕

目的探討如何降低早孕合并宮腔粘連的漏診率，如何選擇合理的治療方案。方法對計劃生育科門診38例早孕合并宮腔粘連患者進行終止非意愿性妊娠的診治情況進行回顧性分析，分析早孕患者合并宮腔粘連的診斷和治療方案的選擇。結(jié)果38例早孕合并宮腔粘連的患者分別通過藥流術(shù)+清宮術(shù)、人工流產(chǎn)術(shù)及宮腔鏡手術(shù)均實現(xiàn)了完全流產(chǎn)，但清宮術(shù)后宮腔殘留率仍達13.15%，進行宮腔鏡手術(shù)率達21.05%。結(jié)論早孕期存在漏診宮腔粘連的情況，完善病史，二維B超聯(lián)合三維B超、術(shù)中陰道超聲評估可以降低早孕合并宮腔粘連的漏診率。終止妊娠方式及術(shù)后隨訪治療方案應(yīng)根據(jù)患者的病史、孕周、生育需求及宮腔粘連情況等多因素進行綜合考慮，知情選擇采用個體化治療，

流產(chǎn)，人工；流產(chǎn)，藥物；早孕；宮腔粘連

早孕期因孕囊的遮擋會影響宮腔粘連的超聲顯影，對早孕合并宮腔粘連的診斷產(chǎn)生了一定困難。同時，宮腔粘連又影響了流產(chǎn)手術(shù)的操作和藥流時妊娠組織物的排出，導致流產(chǎn)后殘留，流產(chǎn)手術(shù)操作也可能使得原有的宮腔粘連進一步加重[1]，而宮腔粘連常常導致不孕。因此，如何降低早孕合并宮腔粘連患者的術(shù)前漏診情況，如何對宮腔粘連的患者終止非意愿性妊娠選擇治療方案是臨床醫(yī)師和患者共同關(guān)注的問題。本文對寧波市婦女兒童醫(yī)院計劃生育科2011年1月至2015年1月收治的要求流產(chǎn)的早孕合并宮腔粘連的38例患者的臨床資料進行回顧性分析?，F(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料早孕合并宮腔粘連患者 38例，年齡 25～ 37歲，平均（28.5±5.4）歲；孕周6～10周，平均（7.8±3.7）周。有宮腔操作史者37例，占97.36%，其中3例有1次流產(chǎn)史，13例有2次重復流產(chǎn)史，16例有3次重復流產(chǎn)史，2例有中期妊娠胎兒畸形引產(chǎn)術(shù)行清宮術(shù)病史，2例有中期妊娠死胎引產(chǎn)術(shù)行清宮術(shù)病史，1例有剖宮產(chǎn)史但無流產(chǎn)等其他宮腔操作史、無產(chǎn)后出血等情況；無宮腔手術(shù)操作史者為1例原發(fā)不孕患者，占2.63%。有短期內(nèi)重復宮腔操作史20例，占52.63%，其中6例外院人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔殘留再次清宮術(shù)史，3例有流產(chǎn)后未轉(zhuǎn)經(jīng)再次流產(chǎn)史，6例有3個月內(nèi)重復流產(chǎn)史，4例有6個月內(nèi)重復流產(chǎn)史，1例有1年內(nèi)重復流產(chǎn)史。既往有宮腔粘連病史者為9例，占23.68%，但宮腔鏡術(shù)后宮腔粘連復發(fā)者3例，另6例在此次孕前未行宮腔粘連手術(shù)治療?；袅鳟a(chǎn)6例，占15.78%，其中2例有1次稽留流產(chǎn)病史，4例有2次反復稽留流產(chǎn)史。

1.2臨床表現(xiàn)38例患者均有月經(jīng)量少的臨床表現(xiàn)。1例原發(fā)不孕患者無宮腔操作史，但月經(jīng)初潮后經(jīng)量僅為點滴狀，另37例月經(jīng)量減少均繼發(fā)于宮腔操作史后，其中24例月經(jīng)量減少1/3，13例月經(jīng)量減少1/2。3例患者經(jīng)期延長至9d。

1.3治療方法與轉(zhuǎn)歸根據(jù)患者病史、孕周、生育需求、宮腔粘連是否影響妊娠組織物的排出等情況，患者知情選擇治療方法。其中24例（63.16%）術(shù)前診斷早孕合并宮腔粘連患者行藥流術(shù)，術(shù)前未能診斷出早孕合并宮腔粘連的14例（36.84%）患者中有3例（7.89%）選擇藥物流產(chǎn)術(shù)，余10例（26.31%）選擇人工流產(chǎn)術(shù)，藥物流產(chǎn)術(shù)后1周或人工流產(chǎn)術(shù)后10 d均復查B超，根據(jù)B超結(jié)果決定是否清宮或其他治療方式。38例中24例藥物流產(chǎn)患者均未能實現(xiàn)完全流產(chǎn)，后均行清宮術(shù)，其中3例因清宮術(shù)后宮腔殘留行宮腔鏡手術(shù)。10例（26.31%）術(shù)前未診斷出宮腔粘連選擇人工流產(chǎn)的患者在B超引導下實施人工流產(chǎn)術(shù)，有9例（23.68%）術(shù)中診斷宮腔粘連，行人工流產(chǎn)術(shù)同時根據(jù)粘連程度及部位盡可能分離宮腔粘連，其中1例（2.63%）因人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔殘留行宮腔鏡。2例（5.26%）人工流產(chǎn)術(shù)前、術(shù)中均未診斷出宮腔粘連的患者術(shù)后10 d復查時發(fā)現(xiàn)宮腔粘連，其中1例因生育需求，另1例因?qū)m腔殘留，均行宮腔鏡手術(shù)治療。3例（7.89%）術(shù)前未診斷出宮腔粘連選擇藥流的患者術(shù)后 1周復查時發(fā)現(xiàn)宮腔粘連，其中2例因藥物流產(chǎn)不全且有生育需求選擇宮腔鏡下清宮+粘連分解術(shù)，另1例無生育需求者，選擇藥物治療至月經(jīng)來潮后復查為完全流產(chǎn)?？傊?，38例早孕合并宮腔粘連的患者分別通過藥流術(shù)+清宮術(shù)、人工流產(chǎn)術(shù)及宮腔鏡手術(shù)均實現(xiàn)了完全流產(chǎn)，但清宮術(shù)后宮腔殘留率仍達13.15%（5例），進行宮腔鏡手術(shù)率達21.05%（8例）。

2　討論

2.1早孕合并宮腔粘連的診斷宮腔粘連指子宮內(nèi)膜基底層受損而引起宮腔和/或?qū)m頸部分或全部粘連，造成患者月經(jīng)異常、下腹痛及不孕等。臨床上根據(jù)患者的病史、輔助檢查及宮腔鏡探查來診斷宮腔粘連。

本組38例患者月經(jīng)量減少率為100%，但未有閉經(jīng)、下腹痛及不孕等臨床癥狀，可能因為早孕合并宮腔粘連患者，一般為局部的小范圍粘連[2]；宮腔內(nèi)仍存在正常的內(nèi)膜島，還能夠自然受孕，早孕期胚胎亦可以存活，但可能會有胚胎停止發(fā)育的情況。

發(fā)生宮腔粘連的高危因素有月經(jīng)量少、反復胚胎停止發(fā)育[3]、既往有流產(chǎn)后殘留重復清宮術(shù)史、宮腔操作病史（產(chǎn)時清宮術(shù)，產(chǎn)后出血手術(shù)史）、宮腔粘連宮腔鏡手術(shù)史、人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)術(shù)后殘留患者等[4]，本組資料中宮腔操作史、短期內(nèi)重復宮腔操作史、既往有宮腔粘連史、稽留流產(chǎn)史患者、月經(jīng)量減少史所占比例分別為97.36%、52.63%、23.68%、15.78%、100%。因而這一類患者需在流產(chǎn)的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后仔細核查超聲，及時排除宮腔粘連的問題。

陰道超聲操作方便、安全、無痛苦，是診斷宮腔粘連的有效并且經(jīng)濟的檢查方法。早孕期，妊娠組織物往往阻擋了宮腔底部和宮腔側(cè)邊的粘連情況，一定程度上影響了宮腔粘連的超聲顯影，很難被發(fā)現(xiàn)并診斷[5]。為降低漏診率，筆者認為首先行超聲檢測時需注意從超聲的橫切面與縱切面立體地觀察宮腔內(nèi)有無粘連帶以降低宮腔粘連的漏診情況。早孕合并宮腔粘連的二維超聲橫切面未顯示宮腔粘連帶，易遺漏宮腔粘連的診斷（封三彩圖4）；二維超聲縱切面中發(fā)現(xiàn)了該患者宮腔中上段探及多條帶狀偏低回聲，寬2～3 mm連于子宮前后壁，部分宮腔分離5 mm，考慮宮腔粘連伴宮內(nèi)早孕，宮腔少量積液（封三彩圖5）。

本文38例患者均經(jīng)陰道行二維彩超檢查，僅14例（36.84%）術(shù)前首次B超診斷宮腔粘連。對既往有宮腔粘連、月經(jīng)量減少的患者，再次復查陰道三維B超檢測出早孕合并宮腔粘連 10例（26.32%）；手術(shù)醫(yī)師人工流產(chǎn)術(shù)中陰道二維超聲引導下進行實時手術(shù)操作，檢測出早孕合并宮腔粘連9例（23.68%），5例（13.16%）終止妊娠后7～10d內(nèi)復查陰道三維B超才發(fā)現(xiàn)宮腔粘連。故經(jīng)陰道二維B超及三維B超聯(lián)合檢測術(shù)前檢出早孕合并宮腔粘連共24例（63.16%），經(jīng)陰道二維超聲、三維超聲及手術(shù)醫(yī)師術(shù)中二維陰道超聲聯(lián)合檢測共 33例（86.84%）。聯(lián)合使用經(jīng)陰道二維 B超、三維B超[5-6]和術(shù)中超聲評估，可以降低早孕合并宮腔粘連的漏診情況。以本組第1次B超未發(fā)現(xiàn)宮腔粘連的患者為例，結(jié)合高危因素排查后進行陰道三維B超復查提高了宮腔粘連的檢查率；由有經(jīng)驗的計劃生育?？频氖中g(shù)醫(yī)師術(shù)中全程陰道B超引導下手術(shù)可以進一步發(fā)現(xiàn)宮腔粘連；術(shù)后妊娠組織物的排出也可以使得宮腔粘連的B超顯影變得更為明顯。

筆者認為如考慮宮腔粘連的可能，必要時可行宮腔鏡，以明確診斷并行手術(shù)治療。因為宮腔鏡可以直觀地觀察患者宮內(nèi)情況，判斷宮腔粘連程度，是診斷宮腔粘連的“金標準”，較B超或子宮輸卵管造影診出率更高。術(shù)前漏診的5例患者最終經(jīng)宮腔鏡證實為陳舊性粘連帶，另1例藥物流產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)宮腔粘連患者，無生育要求，不愿接受宮腔鏡探查，但患者術(shù)后1周即發(fā)現(xiàn)宮腔粘連，考慮系陳舊性宮腔粘連。

同時注意與多胎妊娠進行鑒別診斷。宮腔中段的粘連帶會產(chǎn)生雙孕囊的超聲假象，尤其是胚胎停止發(fā)育未出現(xiàn)胚芽時鑒別診斷有一定難度。本組資料中B超引導下手術(shù)時發(fā)現(xiàn)1例術(shù)前診斷為雙胎胚胎停止發(fā)育而實際為宮腔粘連帶將孕囊分隔產(chǎn)生了雙孕囊的假象。

2.2早孕合并宮腔粘連的治療應(yīng)根據(jù)患者的病史、孕周、生育需求及宮腔粘連情況等多因素進行綜合考慮，知情選擇采用個體化治療。臨床上對于早孕合并宮腔粘連絕大多數(shù)采用藥物流產(chǎn)或人工流產(chǎn)，術(shù)后根據(jù)B超復查結(jié)果有無宮腔殘留制定下一步診治方案，直接采用宮腔鏡下人工流產(chǎn)的少見。吳書儀[7]報道5例宮腔粘連合并稽留流產(chǎn)經(jīng)宮腔鏡檢查明確診斷并行宮腔鏡下宮腔粘連切除術(shù)+清宮術(shù)，術(shù)后輔以人工周期治療3個月，宮腔粘連治療有效率71.4%，但術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度未能達到正常范圍。筆者對于術(shù)前檢查明確宮腔粘連的患者，建議先予藥物流產(chǎn)術(shù)，藥物流產(chǎn)后復查B超，若有宮腔殘留的患者，根據(jù)殘留組織大小、絨毛膜促性腺激素（HCG）高低、有無生育要求及宮腔粘連程度知情選擇藥物治療、B超下清宮、宮腔鏡下清宮。如人工流產(chǎn)術(shù)后或藥流術(shù)后已經(jīng)完全流產(chǎn)的患者，可以密切隨訪宮腔粘連的情況，適時考慮宮腔鏡手術(shù)[8]；如無痛經(jīng)、閉經(jīng)及無月經(jīng)紊亂等臨床表現(xiàn)，無生育需求且不愿意宮腔鏡手術(shù)的患者，亦可以隨訪觀察。有生育需求的患者，經(jīng)積極藥物治療后仍然考慮宮腔殘留的患者，應(yīng)適時考慮宮腔鏡手術(shù)。對于宮腔粘連的患者在人工流產(chǎn)時，筆者認為宮腔中部的輕度粘連術(shù)中可予分離，而宮腔底部、角部和宮腔側(cè)邊的粘連人工流產(chǎn)手術(shù)中直接分離可能存在一定困難，宮腔鏡手術(shù)直視下分離是最佳的診治方式[9]。宮腔鏡分離粘連術(shù)后可放置宮內(nèi)節(jié)育器、子宮球囊支架、Foley球囊、羊膜、防粘連制劑以及口服雌孕激素制劑來預防粘連復發(fā)[10]。

[1]Dalton VK,Saunders NA,Harris LH,et al.Intrauterine adhesions after manual vacuum aspiration for early pregnancyfailure[J].FertilSteril,2006,85(6):1823.

[2]Heinonen PK.Intrauterine adhesions-As herman's syndrome[J].Duodecim,2010, 126(21):2486-2491.

[3]Hooker AB,Lemmers M,Thurkow AL,et al.Systematic review and meta-analysis of intrauterine adhesions after miscarriage: prevalence,risk factors and long-term re productive outcome[J].Hum Reprod Update,2014,20(2):262-78.

[4]March CM.Asherman's syndrome[J]. Semin Reprod Med,2011,29(2):83-94.

[5]Ahmadi F,Javam M.Role of 3D sonohysterographyintheinvestigationofuterine synechiae/asherman's syndrome:pictorial assay[J].J Med Imaging Radiat Oncol, 2014,58(2):199-202.

[6]Turkgeldi E,Urman B,Ata B.Role of Three-DimensionalUltrasoundinGynecology[J]. J Obstet Gynaecol India,2015,65(3): 146-54.

[7]吳書儀.宮腔鏡在宮腔粘連合并稽留流產(chǎn)或合并妊娠物殘留清宮失敗診治中的應(yīng)用[J].中國實用醫(yī)藥,2015,10(1):13-15.

[8]陳繼明,高紅艷,李沁,等.宮腔鏡聯(lián)合專用宮腔操作鉗在胚胎殘留取出術(shù)中的應(yīng)用分析[J].中國內(nèi)鏡雜志,2014,20(4): 361-366.

[9]Conforti A,Alviggi C,MolloA,etal.The management of Asherman syndrome:a review of literature[J].Reprod Biol Endocrinol,2013,11:118.

[10]秦琰,王藹明.宮腔粘連的治療進展[J].生殖醫(yī)學雜志,2015,24(1):75-78.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.05.047

R719.3

A

1671-0800(2016)05-0653-03

2015-10-25

（本文編輯：姜曉慶）

寧波市自然科學基金項目（2015A610199）

315012寧波，寧波市婦女兒童醫(yī)院

季菲，Email：jifei_nb@qq. com.