李敏江，金德西，陳國富，王常標

闌尾原發(fā)性惡性腫瘤36例診治分析

李敏江，金德西，陳國富，王常標

目的探討總結(jié)闌尾原發(fā)性惡性腫瘤的診治方法和療效。方法回顧性分析經(jīng)手術(shù)治療并經(jīng)病理證實的36例闌尾惡性腫瘤患者的臨床資料。結(jié)果36例患者因炎癥及腸梗阻診斷入院行手術(shù)治療，術(shù)中及術(shù)后病理證實為闌尾類癌27例，腺癌9例，其中3例為黏液腺癌。結(jié)論闌尾惡性腫瘤發(fā)病率低，臨床少見，術(shù)前診斷困難，應(yīng)提高警惕，術(shù)中診斷可疑者應(yīng)行快速冰凍切片病理檢查，及時選擇合適手術(shù)方式。

闌尾；惡性腫瘤；快速病理檢查

闌尾原發(fā)性惡性腫瘤臨床發(fā)病率較低，且起病隱匿，缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，多因急性或慢性闌尾炎手術(shù)，術(shù)后經(jīng)病理學檢查偶然發(fā)現(xiàn)。闌尾原發(fā)性惡性腫瘤主要包括腺癌、類癌等病變。目前臨床關(guān)于該病的診斷及治療等研究尚不充分，現(xiàn)將溫嶺市第一人民醫(yī)院收治的36例闌尾原發(fā)性惡性腫瘤病例進行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料收集本院2000年1月至2014年1月收治的36例闌尾原發(fā)性惡性腫瘤患者，占同期闌尾切除的5 685例的0.63%。其中男12例，女24例；年齡36～72歲，平均（43.4±6.6）歲。36例患者均行手術(shù)治療，術(shù)后標本常規(guī)送病理檢查，其中7例術(shù)中行快速病理，術(shù)中診斷7例；36例中闌尾類癌27例，腺癌9例。

1.2臨床特征36例患者中表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛伴惡心、嘔吐等胃腸道癥狀者33例，8例患者出現(xiàn)發(fā)熱，37.8～39.7℃，查體未及右下腹包塊。以間歇性疼痛為表現(xiàn)者3例。術(shù)前診斷急性闌尾炎27例，慢性闌尾炎6例，腸套疊腸梗阻者3例。

1.3實驗室、影像學輔助檢查及病理檢查

1.3.1實驗室檢查白細胞計數(shù)：27例升高，（10～25）×109/L；9例處于正常范圍，（6～9）×109/L。腫瘤標志物未檢查。

1.3.2影像學檢查27例行腹部彩超檢查，9例示右下腹部混合性腫塊，與闌尾關(guān)系密切，其余未見異常。另9例行腹部CT檢查：均示右下腹腫物，腫塊直徑0.6～3.5 cm，平均1.75 cm。

1.3.3病理結(jié)果闌尾類癌27例，腫塊直徑0.7～3.5 cm，平均1.77 cm；腺癌9例，其中3例為黏液腺癌，腫塊直徑0.6～3.2cm，平均1.70cm，其中腫塊＞2 cm21例，＜2 cm15例，

1.4手術(shù)方法及隨訪結(jié)果

1.4.1治療情況36例均經(jīng)手術(shù)治療，其中腫塊＜2 cm者15例，僅做單純闌尾切除術(shù)，21例腫塊直徑＞2 cm者行右半結(jié)腸切除術(shù)。病理確診后9例腺癌患者行輔助化療。

1.4.2隨訪36例患者手術(shù)經(jīng)過均順利，無明顯圍手術(shù)期并發(fā)癥，術(shù)后隨訪18 ～60個月，平均隨訪時間3.5年，隨訪期間內(nèi)無一例復發(fā)轉(zhuǎn)移。

2　討論

闌尾原發(fā)性惡性腫瘤發(fā)病率低，據(jù)文獻報道約占＜2%的闌尾切除手術(shù)標本[1-2]；本文36例惡性腫瘤，占同期闌尾切除例的5685例的0.63%，與文獻報道一致。臨床上闌尾惡性腫瘤發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)無特異性，與急慢性闌尾炎患者容易出現(xiàn)混淆，可能與腫瘤生長而對闌尾腔形成壓迫導致闌尾狹窄有關(guān)，闌尾排空受阻，從而引起闌尾炎癥的發(fā)作[3]；且無特異性輔助檢查手段，經(jīng)腸鏡、鋇劑灌腸及CT檢查等均不能在術(shù)前確診。目前已報道的闌尾惡性腫瘤都是在闌尾炎及其并發(fā)癥實施手術(shù)切除后經(jīng)病理檢查而確診的，極易漏診或誤診，因而有可能給患者帶來嚴重的后果，甚至危及生命。本文36例患者術(shù)前均以急腹癥表現(xiàn)收治，無一例術(shù)前診斷正確，故臨床醫(yī)生應(yīng)加強對此病的認識，術(shù)中認真檢查闌尾，盡可能行術(shù)中快速病理切片檢查予以明確診斷，盡早選擇合適的手術(shù)治療方式。

常見的闌尾惡性腫瘤主要包括類癌和腺癌。闌尾類癌是闌尾惡性腫瘤中最常見的類型，占闌尾腫瘤的35%～85%[4]。在接受闌尾切除術(shù)的患者中其發(fā)生率為0.3%～0.9%[5]。本組資料中類癌發(fā)病率為0.32%（9/2 785），與文獻報道基本一致。闌尾類癌肉眼常表現(xiàn)為闌尾尖端呈小球狀腫脹膨大，質(zhì)地較硬病變局限于闌尾，最常見的是區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但僅少數(shù)闌尾類癌會出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。建議在闌尾炎手術(shù)時要警惕闌尾腫瘤存在的可能性，在其他腹部手術(shù)時亦應(yīng)常規(guī)探查闌尾，若發(fā)現(xiàn)闌尾僵硬或其內(nèi)有球狀團塊時應(yīng)高度懷疑闌尾類癌。目前臨床上常用來預測其侵襲性的參數(shù)包括腫瘤的部位和大小，腫瘤的組織學亞型以及闌尾系膜是否被侵犯[6]。手術(shù)治療是闌尾類癌的根治性治療手段。手術(shù)方式主要有單純闌尾切除術(shù)和右半結(jié)腸切除術(shù)。多數(shù)學者提出，如果闌尾典型類癌腫瘤直徑＜1cm，因多位于尖端，極少出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，因此可行單純闌尾切除術(shù)；如果直徑＞2cm或有闌尾外侵犯時則應(yīng)行規(guī)范化的右半結(jié)腸切除術(shù)加局部淋巴結(jié)切除術(shù)[7]。具有爭議的是直徑在1～2 cm的腫瘤，目前多數(shù)學者認為單純切除闌尾及其系膜就已足夠，特別是老年人；對年輕患者應(yīng)行右半結(jié)腸切除術(shù)。如果患者有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管侵犯或闌尾系膜侵犯則必須行右半結(jié)腸切除術(shù)。Groth等[8]則認為腫瘤大小和組織學類型是影響預后的重要因素，但手術(shù)方式（右半結(jié)腸切除或闌尾切除）對預后影響不大。本文27例類癌患者中15例行單純闌尾切除術(shù)，年齡36 ～68，平均年齡45歲。12例行右半結(jié)腸切除術(shù)，年齡42～65歲，平均年齡49。闌尾類癌的預后較好，患者5年內(nèi)存活率較高，筆者對患者進行60個月時長的隨訪，無一例復發(fā)轉(zhuǎn)移，且均存活。

闌尾原發(fā)性腺癌是發(fā)生于闌尾腺上皮的惡性腫瘤，本病極少見，發(fā)病率可為全部送檢闌尾的0.08%～0.12%。本文36例中9例為闌尾腺癌，其中3例為黏液腺癌，發(fā)病率約為0.15%。闌尾腺癌包括黏液腺癌（又稱囊腺癌）和結(jié)腸型腺癌兩種類型。結(jié)腸型腺癌較少見，其病變和一般的結(jié)腸癌相似，而且在生長特性上也與其近似，可浸潤至周圍組織，并發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。浸潤程度是決定腺癌治療的重要因素，超過黏膜層的病變，向回盲部及結(jié)腸浸潤形成腫塊，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者應(yīng)行右半結(jié)腸切除術(shù)。術(shù)后5年生存率為65%，而僅行闌尾切除術(shù)者為20%[10]。本組資料中闌尾腺癌共9例，均行右半結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)后行輔助化療。術(shù)后隨訪5年，均未見復發(fā)轉(zhuǎn)移。文獻報道闌尾原發(fā)性惡性腫瘤5年生存率達83%[9]。此外有資料顯示闌尾腺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者行術(shù)后輔助化療，可提高5年生存率。

總之，原發(fā)性闌尾惡性腫瘤術(shù)前診斷困難，術(shù)中探查尤其重要，若發(fā)現(xiàn)闌尾有炎癥以外的占位性病變，均應(yīng)行術(shù)中冰凍病理檢查明確診斷。本文有21例病灶＞2cm者行術(shù)中冰凍病理檢查，其中12例報告為闌尾類癌，6例為腺癌，3例為黏液腺癌，結(jié)合冰凍結(jié)果可及時調(diào)整手術(shù)方式，提高一期手術(shù)達到根治要求的比例；手術(shù)方式及是否二期手術(shù)，則應(yīng)根據(jù)病理類型、腫瘤大小、有無浸潤、轉(zhuǎn)移及患者全身情況決定。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.05.019

R656.8

A

1671-0800(2016)05-0599-02

2016-01-12

（本文編輯：姜曉慶）

浙江省溫嶺，溫嶺市第一人民醫(yī)院

李敏江，Email：limj999@ qq.com