孟繁坤，張嫄

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院超聲科，中國北京100069）

原發(fā)性肝癌超聲診斷新進(jìn)展

孟繁坤，張嫄

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院超聲科，中國北京100069）

原發(fā)性肝癌；超聲診斷；灰階超聲；彩色多普勒超聲；能量多普勒；超聲造影；彈性超聲

原發(fā)性肝癌（Primary hepatocellular carcinoma, PHC）是指肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞惡變發(fā)生的癌，是我國最常見的惡性腫瘤之一，全球發(fā)病率逐年增長，早期的診斷、合理的治療方案可提高患者的生存率。肝癌的診斷很少依賴于病理學(xué)穿刺活檢[1]，所以無創(chuàng)性的診斷方法對肝癌的早期發(fā)現(xiàn)起到至關(guān)重要的作用。近年來，隨著超聲新技術(shù)的發(fā)展，超聲以其簡便、快捷、無創(chuàng)性、安全性使其成為診斷原發(fā)性肝癌的首選影像學(xué)手段，目前超聲的診斷方法有多種，主要包括二維灰階超聲、彩色多普勒超聲、SMI“魔鏡”技術(shù)、超聲造影和彈性超聲等，現(xiàn)將近年來超聲在原發(fā)性肝癌診斷中的應(yīng)用研究進(jìn)展做一系統(tǒng)的介紹。

1 二維灰階超聲

原發(fā)性肝癌的二維灰階超聲主要表現(xiàn)為腫瘤大小、部位、數(shù)量、內(nèi)部回聲、包膜，形態(tài)、邊界與周圍組織的關(guān)系。原發(fā)性肝癌可出現(xiàn)后方回聲增強(qiáng)效應(yīng)[2]，腫瘤周邊的暈環(huán)對它的發(fā)生、存在起到預(yù)測作用[3]。高分化肝癌以低回聲為主，中分化時回聲多樣，低分化以低回聲為主[4]。Kluger MD等[5]研究發(fā)現(xiàn)腫瘤的大小與患者的生存率呈負(fù)相關(guān)。國內(nèi)外的學(xué)者[6-7]利用常規(guī)超聲與增強(qiáng)CT對肝癌的測量進(jìn)行了對照研究，結(jié)果并不一致，說明二維超聲的顯示受到影響因素的限制。袁樹芳等[8]對原發(fā)性肝癌常規(guī)超聲顯示困難的因素做了分析，提出肝癌的大?。ㄓ绕洹? cm）、位置(肝II,IV,VI,VII,VIII段)以及肝實質(zhì)的背景回聲是主要的影響因素。

2 彩色多普勒超聲及能量多普勒超聲

原發(fā)性肝癌的血流動力學(xué)特點是，腫瘤內(nèi)部血流速度很低，腫瘤周邊相對增高，動靜脈吻合處血流紊亂[9]。原發(fā)性肝癌的迅速發(fā)展主要與腫瘤內(nèi)部的供血有關(guān)，有文獻(xiàn)報道[10]惡性腫瘤內(nèi)部分泌腫瘤血管生成因子，從而引起周圍組織新生血管的變化。腫瘤內(nèi)部以動脈血流為主，血流的豐富程度與腫瘤內(nèi)部的回聲、大小及分化程度相關(guān)。原發(fā)性肝癌內(nèi)血流常表現(xiàn)為狹窄或增寬，可存在動靜脈瘺，以上這些改變可引起腫瘤內(nèi)部的壓力梯度改變，從而導(dǎo)致腫瘤內(nèi)部的動脈阻力增高及收縮期峰值流速的增加[11]，以上兩項測值中，膽管細(xì)胞癌要高于肝細(xì)胞癌,這可能與兩者的組織密度及血管遠(yuǎn)端的阻力狀況不同有關(guān)[12]?？抡袢A[13]提出腫瘤內(nèi)部血流灌注指數(shù)及阻力比明顯高于肝血管瘤和肝硬化增生結(jié)節(jié)。賈叢叢等[14]對80例原發(fā)性肝癌內(nèi)部血流分級，對肝癌的血供豐富程度進(jìn)行半定量判斷，當(dāng)血流分級增高，肝癌組織內(nèi)皮生長因子、基質(zhì)金屬蛋白酶-9、微血管密度表達(dá)呈升高趨勢。能量多普勒不受血流方向的影響，較常規(guī)彩色多普勒血流顯像敏感，對低速、低流量的血流顯示敏感性高。彩色多普勒超聲可以觀察腫瘤內(nèi)部較粗大的血管，但微細(xì)血流顯示不好，并且容易受到病人的呼吸及心跳的影響。Du等[9]將超聲造影技術(shù)、彩色多普勒血流現(xiàn)象及能量多普勒結(jié)合，提出當(dāng)注入造影劑后，彩色多普勒血流信號、能量多普勒顯示實驗兔子肝臟腫瘤的血流信號增強(qiáng)并且清晰。

3 SMI“魔鏡”技術(shù)

“魔鏡”技術(shù)（Superb microvascular imaging，SMI）使超聲對微循環(huán)的清晰顯示成為可能，通過自適應(yīng)的計算方法，將低速血流的多普勒信號同組織運動產(chǎn)生的多普勒信號區(qū)分開，清晰顯示低速血流圖像。此技術(shù)是最新推出的超聲新技術(shù)，國內(nèi)外對SMI技術(shù)的應(yīng)用很少，國外對SMI技術(shù)的研究主要應(yīng)用于乳腺腫瘤，SMI可以更進(jìn)一步的顯示乳腺腫瘤內(nèi)的細(xì)微血流信息[15]。目前SMI技術(shù)應(yīng)用于原發(fā)性肝癌的診斷還沒有報道，相信國內(nèi)外對此技術(shù)正在不斷的深入研究。

4 超聲造影檢查

近年來，隨著超聲造影劑的不斷更新和成像技術(shù)的發(fā)展，其操作簡便、可以實時動態(tài)觀察、不良反應(yīng)少[16]，超聲造影鑒別肝臟局灶性病變的能力得到了顯著的提高[17]。歐洲醫(yī)學(xué)和生物學(xué)超聲協(xié)會聯(lián)盟（EFSUMB）[18]研究制定，動脈相為造影劑注射后10～30 s，門脈相為31～120 s，延遲相為120～360 s。典型的原發(fā)性肝癌的特征性造影模式是“快進(jìn)快出”，那么有多少肝癌符合這種造影模式？Alina等[19]發(fā)現(xiàn)69.3%的肝細(xì)胞癌具有這種典型的增強(qiáng)模式，而且在＞3 cm的腫瘤中更為典型。肝癌以肝動脈供血為主，動脈相早期呈快速增強(qiáng)、達(dá)峰，到門脈相腫瘤內(nèi)部的造影劑被廓清后，新的造影劑進(jìn)入不足，所以增強(qiáng)水平下降。常規(guī)超聲檢查對肝內(nèi)不典型小的占位性病變（≤3 cm）的鑒別診斷較為困難[20]，超聲造影在脂肪肝背景下低回聲結(jié)節(jié)的診斷符合率為96.3%，顯著高于常規(guī)超聲（51.9%）[21]。超聲造影的出現(xiàn)提高了小肝癌的檢出率[22-23]。目前研究超聲造影并沒有局限于小肝癌的檢出，更提前至癌前期結(jié)節(jié)的檢出，從肝硬化發(fā)展為肝癌，多是由再生結(jié)節(jié)、低度不典型結(jié)節(jié)增生、高度不典型結(jié)節(jié)增生發(fā)展而來，這些統(tǒng)稱為肝硬化增生結(jié)節(jié)（Dysplastic nodule，DN），DN內(nèi)可存在不成對的血流供應(yīng)，超聲造影可以定期隨訪DN內(nèi)的血供情況及增強(qiáng)模式，一旦DN內(nèi)出現(xiàn)癌灶即為肝癌。劉玉江[24]提出DN超聲造影表現(xiàn)為多數(shù)與周圍肝實質(zhì)同步，82.1%的小肝癌表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”，17.9%的表現(xiàn)為“快進(jìn)慢出”。小肝癌的開始增強(qiáng)時間、達(dá)峰時間、峰值強(qiáng)度減半時間早于DN，峰值強(qiáng)度高于DN。虞梅等[25]提出微小肝癌的造影劑消退時間與病灶大小呈負(fù)相關(guān)。Iavarone M等[26]認(rèn)為肝癌的門脈相及延遲相的增強(qiáng)特點與腫瘤的分化程度有關(guān)。門脈供血多，癌細(xì)胞的分化程度較好，門靜脈供血少，則反之。多位學(xué)者細(xì)化了腫瘤分化程度的研究，門靜脈相呈等增強(qiáng)多為高分化肝癌[27]，低分化肝癌增強(qiáng)時間和廓清時間均最短，其次為中分化、高分化型，動脈相增強(qiáng)特點高分化型以放射樣為主，低分化型以蛛網(wǎng)樣為主[28]。Qin等[29]提出隨著腫瘤的增大，快進(jìn)的比率增加。吳慶梅[30]報道發(fā)現(xiàn)同一病人，肝內(nèi)兩個相鄰占位，一個為原發(fā)性肝癌，一個為原發(fā)性肝癌肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶（低分化型），超聲造影可準(zhǔn)確判斷出兩者的區(qū)別及性質(zhì)。腫瘤內(nèi)部血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）的表達(dá)表明腫瘤具有較強(qiáng)的侵襲力，VEGF的檢測必須通過肝組織取活檢，但穿刺容易導(dǎo)致腫瘤種植或假陰性、假陽性結(jié)果。楊一林等[31]應(yīng)用超聲造影時間-強(qiáng)度量化分析發(fā)現(xiàn)VEGF陽性時腫瘤內(nèi)部的微血管密度增加。唐纓[32]應(yīng)用超聲造影定量分析腫瘤周邊及內(nèi)部組織的灌注特征、微血管的密度及VEGF的表達(dá)相關(guān)性，判斷腫瘤切除安全邊界的價值。部分研究[27，33-34]著重探討了不同病理類型的原發(fā)性肝癌的不同造影表現(xiàn)，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌為周邊環(huán)狀增強(qiáng)、增強(qiáng)不均為主。隨著造影技術(shù)的進(jìn)步，三維超聲造影能更好顯示腫瘤內(nèi)部及周邊血流供應(yīng)的立體輪廓。可使肝癌診斷準(zhǔn)確度高達(dá)96.09%[35]。但超聲造影也有其局限性，注射一次造影劑很難觀察多個病灶。

5 超聲彈性成像

超聲彈性成像技術(shù)是近年來發(fā)展起來的新技術(shù)，成像的原理主要是通過對所檢查組織或病灶施加一個內(nèi)部或外部的動態(tài)或靜態(tài)的激勵，檢測部位發(fā)生相應(yīng)改變，通過成像方法將數(shù)字信號和數(shù)字圖像處理相結(jié)合，評估檢測部位的彈性改變量。超聲彈性成像方法有多種，主要包括實時剪切波彈性成像(SWE)、實時組織彈性成像技術(shù)(RTE)、聲脈沖輻射力超聲成像(ARFI)，其中ARFI包括聲觸診組織定量技術(shù)(VTQ)和聲觸診組織成像（VTI）。肝臟的硬度值與肝癌的發(fā)生有很大的相關(guān)性[36]，并且推薦肝臟的硬度值對于臨床預(yù)測肝癌的高風(fēng)險性很有意義[37]。國內(nèi)外文獻(xiàn)[38-43]提出腫瘤部位的剪切波速度大于病灶周圍背景肝組織，說明腫瘤內(nèi)部硬度明顯高于周圍肝實質(zhì)。董發(fā)進(jìn)等[44]應(yīng)用ARFI對乙肝相關(guān)性小肝癌和增生結(jié)節(jié)對比，發(fā)現(xiàn)小肝癌的剪切波速度高于增生結(jié)節(jié)，小肝癌剪切波速度值為2.85±0.59 m/s。薛薇[43]研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌腫瘤內(nèi)部剪切波速度與病理膠原蛋白含量呈正相關(guān)。國內(nèi)研究[45-46]提出剪切波速度分別以2 m/s、2.13 m/s作為惡性病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)，此技術(shù)對于鑒別肝臟良惡性腫瘤的敏感性為92%，特異性為85%。國外學(xué)者Park等[47]以1.82 m/s為良惡性病變的診斷界值。Zhang等[48]應(yīng)用ARFI細(xì)化了不同病理類型的原發(fā)性肝癌的剪切波速度界值，肝細(xì)胞癌為2.22 m/s，膽管細(xì)胞癌為3.00 m/s。Ronot等[49]研究發(fā)現(xiàn)SWE對良惡性病灶的鑒別無統(tǒng)計學(xué)意義。Sandulescu等[50]應(yīng)用RTE對39例病灶進(jìn)行分析，肝細(xì)胞癌的平均硬度為187.71±24.72，膽管細(xì)胞癌的平均硬度值為208.93±18.22，良惡性病灶間平均硬度值有統(tǒng)計學(xué)意義。隨著彈性成像技術(shù)的成熟，已經(jīng)逐漸應(yīng)用于肝癌的疾病診斷中。

綜上所述，隨著超聲新技術(shù)的不斷發(fā)展、更新，以及更深入的研究，一定可以避開每種技術(shù)的局限性及缺點，為每一位病人選擇更加合適的方法，使每一種超聲新技術(shù)能夠充分的應(yīng)用于原發(fā)性肝癌的早期診斷中,超聲將為原發(fā)性肝癌的早期診斷開創(chuàng)新的途徑。

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（2016-08-01收稿）

R445.1

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2016.05.006

孟繁坤，男，主任醫(yī)師。E-mail：mengfankun818@126.com