張文良

摘要：本文試從現(xiàn)行醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)政策與管理體制、機(jī)制上，從完善行政管理與指導(dǎo)同市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)相結(jié)合下的加強(qiáng)醫(yī)院成本管理上，從醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理微觀層面上分析制約三級(jí)醫(yī)院成本管理實(shí)施的若干問(wèn)題，以期在醫(yī)改政策制定和制度設(shè)計(jì)中能夠客觀認(rèn)識(shí)醫(yī)院的實(shí)際狀況，保證三級(jí)公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：三級(jí)公立醫(yī)院 成本管理 問(wèn)題

一、從現(xiàn)行公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)政策與管理體制、機(jī)制上分析

首先認(rèn)識(shí)到公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理是在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境下所實(shí)施的各項(xiàng)管理，是尊重與認(rèn)識(shí)市場(chǎng)與價(jià)值規(guī)律前提下使用的各種管理工具與措施，成本核算與管理也不例外，成本核算與管理是當(dāng)前三級(jí)公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理中極其重要的內(nèi)容與基礎(chǔ)性工作。但現(xiàn)有政府制定的價(jià)格政策、管理體制機(jī)制以及公立醫(yī)院的補(bǔ)償政策使醫(yī)院缺乏成本核算的動(dòng)力和環(huán)境。

（1）某種意義上醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)是解決醫(yī)療部門(mén)制定的價(jià)格與患者的經(jīng)濟(jì)能力之間矛盾的學(xué)問(wèn)，而現(xiàn)行的醫(yī)療價(jià)格政策、醫(yī)藥價(jià)格體系與實(shí)際的需求相差甚遠(yuǎn)，醫(yī)院是在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境里按計(jì)劃管理體制與機(jī)制管理下的運(yùn)行模式，市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用，但在醫(yī)療市場(chǎng)里未能顯現(xiàn)，其結(jié)果是醫(yī)院（供方）、患者方（需方）都不滿(mǎn)意。

（2）我國(guó)一直缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)成本的系統(tǒng)研究，沒(méi)有成本就無(wú)法形成價(jià)格，價(jià)格反映價(jià)值就是空話。雖然政府負(fù)責(zé)的是基本醫(yī)療，但也要體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和價(jià)值的一致性，即市場(chǎng)屬性。

一般認(rèn)為，是醫(yī)院先算清自己的運(yùn)行成本，再去理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，但筆者認(rèn)為，在現(xiàn)今的環(huán)境和管理運(yùn)行下讓醫(yī)院聚焦成本核算和管理并非易事。因?yàn)獒t(yī)院面臨的是生存和發(fā)展的壓力，不得不通過(guò)擴(kuò)大投入規(guī)模，甚至是借債來(lái)發(fā)展，實(shí)際上其醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值被客觀環(huán)境所壓制，甚至扭曲，所以公益醫(yī)療服務(wù)處處體現(xiàn)著逐利性。在沒(méi)有遵守基本市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律的情況下，讓醫(yī)院在微觀層面去厘清成本要素，準(zhǔn)確計(jì)量成本確實(shí)有些勉強(qiáng)。

從宏觀層面上看，醫(yī)院的運(yùn)行成本已較為透明，相關(guān)資料顯示，各個(gè)級(jí)別的醫(yī)院中，勞務(wù)類(lèi)成本所占比重最大，并隨著醫(yī)院級(jí)別的降低勞務(wù)類(lèi)成本所占比重呈升高趨勢(shì)，省級(jí)醫(yī)院勞務(wù)類(lèi)成本所占比重為40.74%、市級(jí)醫(yī)院為45.74%、縣級(jí)醫(yī)院為49.55%構(gòu)成在勞務(wù)類(lèi)和材料類(lèi)成本方面有規(guī)律性的差異：勞務(wù)類(lèi)成本所占比重隨著醫(yī)院級(jí)別的降低呈升高趨勢(shì)；材料類(lèi)成本所占比重隨著醫(yī)院級(jí)別的降低呈下降趨勢(shì)。設(shè)備、房屋、水電及其他費(fèi)用占比在三個(gè)級(jí)別醫(yī)院間沒(méi)有明顯差別，這里不包含藥品收入與成本。

如果計(jì)劃指導(dǎo)性?xún)r(jià)格制定多年不變，造成醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的不合理及醫(yī)療收入中勞務(wù)收入比重的較低而藥品和材料收入的比重較高，相對(duì)于成本支出形成不合理的收入與支出關(guān)系，勢(shì)必導(dǎo)致醫(yī)院對(duì)收入規(guī)模的盲目追求，從而造成醫(yī)院對(duì)成本核算的忽視。

因此，筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)在承認(rèn)醫(yī)療市場(chǎng)的前提下，先改革與理順價(jià)格體系和定（調(diào)）價(jià)調(diào)整機(jī)制，讓市場(chǎng)說(shuō)話及合理確定區(qū)域性的診療、護(hù)理、手術(shù)、中醫(yī)以及其他體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的區(qū)間。在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日益激烈的情況下，讓醫(yī)院自己感覺(jué)到醫(yī)院運(yùn)行成本已成制約醫(yī)院發(fā)展的瓶頸。

客觀認(rèn)識(shí)醫(yī)療市場(chǎng)的存在，就是尊重其醫(yī)療市場(chǎng)價(jià)值規(guī)律與經(jīng)濟(jì)規(guī)則前提下的公立醫(yī)院改革，而政府的主要職能之一是要體現(xiàn)公立醫(yī)院提供服務(wù)的社會(huì)公益性。國(guó)務(wù)院8月27日的常務(wù)會(huì)議指出：“深化醫(yī)改要政府和市場(chǎng)‘兩手并用。用改革的辦法調(diào)動(dòng)社會(huì)力量，發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，與基本醫(yī)保形成合力，有助于提高群眾醫(yī)療保障水平、滿(mǎn)足多層次健康需求。”既然有市場(chǎng)就會(huì)有競(jìng)爭(zhēng)，有競(jìng)爭(zhēng)就會(huì)有經(jīng)濟(jì)運(yùn)行和資金的管理。

二、從完善行政管理與指導(dǎo)同市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)相結(jié)合下加強(qiáng)醫(yī)院成本管理來(lái)分析

（1）從經(jīng)濟(jì)角度看，在醫(yī)療市場(chǎng)中只有當(dāng)社會(huì)化大生產(chǎn)利潤(rùn)平均化、市場(chǎng)相對(duì)穩(wěn)定和產(chǎn)品價(jià)格上調(diào)空間狹小的環(huán)境及前提下，醫(yī)院才關(guān)注內(nèi)部潛力挖掘，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)成本核算與管理的熱情才能顯現(xiàn)，公立醫(yī)院改革使加強(qiáng)醫(yī)院成本核算與管理成為可能。這就要求行政管理部門(mén)以此為出發(fā)點(diǎn)，從衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)保政策等方面系統(tǒng)考慮醫(yī)改制度設(shè)計(jì)與安排。

（2）從宏觀上看，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用占GDP的比重在5%以下，遠(yuǎn)低于美國(guó)的17%，也低于歐洲國(guó)家的10%左右，這也從側(cè)面反映了我國(guó)公立醫(yī)院目前的成本管理是以醫(yī)務(wù)人員的低報(bào)酬和高勞動(dòng)量來(lái)實(shí)現(xiàn)的。把醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的合理回歸作為醫(yī)改的重要內(nèi)容加以推進(jìn)，已是刻不容緩，也是醫(yī)院加強(qiáng)成本核算的市場(chǎng)環(huán)境要求。在此基礎(chǔ)上，用市場(chǎng)的力量加強(qiáng)成本管理也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升自身市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力的現(xiàn)實(shí)需要。加強(qiáng)醫(yī)院成本核算與控制，使其成為衛(wèi)生部門(mén)強(qiáng)化財(cái)務(wù)監(jiān)督、行使行業(yè)監(jiān)管職能的抓手，同時(shí)也是完善財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制、改革醫(yī)保支付政策、科學(xué)制定和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的重要依據(jù)。體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性主要有兩個(gè)指標(biāo)，執(zhí)行國(guó)家制定的基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，不隨行就市；完成政府指令性任務(wù)，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

要使醫(yī)院加強(qiáng)成本管理真正落地實(shí)施，必須解決服務(wù)價(jià)格與人力成本倒掛問(wèn)題，這是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程。涉及探索醫(yī)療服務(wù)分類(lèi)定價(jià)與調(diào)整機(jī)制，改革支付方式，完善基本藥物制度；探索人員編制備案制，建立合理的薪酬分配管理辦法，擴(kuò)大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)自主權(quán)；建立健全分級(jí)診療制度與機(jī)制。也是現(xiàn)行醫(yī)改所注重整體性、系統(tǒng)性與協(xié)調(diào)性的推進(jìn)問(wèn)題。

三、從醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理微觀層面分析三級(jí)醫(yī)院成本核算與管理的難點(diǎn)

（1）現(xiàn)實(shí)中，公立醫(yī)院開(kāi)展成本核算工作效果不理想，原因之一是缺乏全國(guó)層面或省（市）級(jí)層面的成本核算準(zhǔn)則規(guī)范，有些醫(yī)院僅僅把成本核算當(dāng)做獎(jiǎng)金（勞務(wù)費(fèi)）分配的一個(gè)手段，并未切實(shí)認(rèn)識(shí)其在醫(yī)院管理中的重要作用。在當(dāng)前評(píng)價(jià)院長(zhǎng)績(jī)效考核指標(biāo)體系中，并未將醫(yī)院成本管理控制指標(biāo)納入或已納入但卻未能突顯其地位，也使得院長(zhǎng)仍?xún)A向于依靠外延性發(fā)展方式獲取規(guī)模經(jīng)濟(jì)效益，認(rèn)為這樣比通過(guò)精細(xì)化管理降低成本來(lái)得容易、見(jiàn)效快，由此缺乏內(nèi)涵建設(shè)動(dòng)力。

對(duì)于三級(jí)公立醫(yī)院的改革，從經(jīng)營(yíng)管理角度看，醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)院成本控制考評(píng)制度，評(píng)價(jià)成本控制效益；建立相應(yīng)的績(jī)效激勵(lì)體系，將成本控制效果納入科室績(jī)效考核體系中，做到獎(jiǎng)懲分明，真正督促管理者能夠自覺(jué)控制可控成本，減少資源浪費(fèi)，降低費(fèi)用。真正使公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)三個(gè)轉(zhuǎn)變，即規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，粗放式管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理，注重硬件投入轉(zhuǎn)向大幅改善醫(yī)務(wù)人員待遇，最終實(shí)現(xiàn)人民群眾得實(shí)惠、醫(yī)務(wù)人員受鼓舞、政府保障可持續(xù)的目標(biāo)。

（2）醫(yī)院在運(yùn)營(yíng)時(shí)面對(duì)兩個(gè)不同性質(zhì)的市場(chǎng)，一是對(duì)待病人的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，要體現(xiàn)社會(huì)的公益性，但不是無(wú)償?shù)膭趧?dòng)；另一個(gè)是醫(yī)院所處的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)大市場(chǎng)，在這個(gè)大環(huán)境中，時(shí)刻都會(huì)受到市場(chǎng)的調(diào)節(jié)和影響。醫(yī)院現(xiàn)行的成本費(fèi)用體系，在運(yùn)行中出現(xiàn)了許多弊端，效率不高，阻礙了醫(yī)院改革。

（3）改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制。以破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)，逐步取消藥品加成政策，使公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道。也就是說(shuō)，醫(yī)療服務(wù)性收費(fèi)應(yīng)該體現(xiàn)市場(chǎng)性，是技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的合理回歸；醫(yī)院獲得財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)保的支付是公益性的體現(xiàn)。制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格會(huì)受到市場(chǎng)的影響，應(yīng)該建立聯(lián)動(dòng)價(jià)格調(diào)整機(jī)制而不是一層不變。

醫(yī)院應(yīng)樹(shù)立戰(zhàn)略成本管理理念，使醫(yī)院有效地適應(yīng)外部持續(xù)變化的環(huán)境，為醫(yī)院的戰(zhàn)略管理服務(wù)。其關(guān)鍵點(diǎn)是利用成本管理的基本功能去贏得并保持醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。

參考文獻(xiàn)：

[1]韓璐.醫(yī)院成本核算為何難推動(dòng)[N].健康報(bào)，2014-11-13（1）.

[2]于保榮，梁志強(qiáng)，張小行.五省不同級(jí)別醫(yī)院的成本構(gòu)成分析[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2014，（9）：31-33.

[3]曲哲涵.深化醫(yī)改，政府市場(chǎng)“兩手并用”[N].人民日?qǐng)?bào)，2014-8-30（2）.

[4]江蘇省人民政府文件.省政府關(guān)于“十二五”時(shí)期深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見(jiàn)[Z].蘇政發(fā)[2012]90號(hào).

（作者單位：南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院）