張友誼

廈門(mén)大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，福建福州350007

66例中青年隱源性腦梗死病因篩查分析

張友誼

廈門(mén)大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，福建福州350007

目的分析隱源性腦梗死（CCI）的可能病因。方法方便收集2010年1月—2016年3月該院神經(jīng)內(nèi)科及ICU經(jīng)初步篩查未發(fā)現(xiàn)病因的66例患者，經(jīng)臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)、分子生物學(xué)的分層檢查，尋找潛在病因。結(jié)果66例病例中陣發(fā)性心房纖顫3例，風(fēng)濕性心瓣膜病1例、夜間高血壓2例、卵圓孔未閉2例、血管畸形8例、靜脈竇血栓形成2例、偏頭痛4例、遺傳因素3例。結(jié)論主動(dòng)脈粥樣硬化、心房纖顫、夜間高血壓是中老年人CCI優(yōu)先的診斷考慮，青年患者應(yīng)先考慮卵圓孔未閉、血管畸形、偏頭痛及遺傳因素。

腦梗死；隱源性；中青年；病因分析

［Abstract］Objective To analyze the possible etiologies of cryptogenic cerebral infarction（CCI）.Methods Convenient collected from January 2010 to March 2016 in our hospital of Neurological Department and ICU，After preliminary screening were not found the cause of the 66 cases of patients，By the clinical laboratory，imaging and molecular biology of layered examination，finding potential causes.Results In 66 cases，3 cases of paroxysmal atrial fibrillation，1 case of rheumatic valvular disease，2 cases of nocturnal hypertension，2 cases of patent foramen ovale，8 cases of vascular malformation，2 cases of venous sinus thrombosis，4 cases of migraine and 3 cases of genetic factors.Conclusion When the patients are middle aged and elderly people，aortic atherosclerosis，atrial fibrillation and nocturnal hypertension will be the preferred diagnostic considerations of CCI.When the patients are young people，patent foramen ovale，vascular malformation，migraine and genetic factors will be the preferred diagnostic considerations.

［Key words］Cerebral infarction；Cryptogenic；Young and middle-aged；Cause analysis

腦梗死的主要危險(xiǎn)因素為年齡、高血壓、糖尿病、血脂異常、心臟病、頸動(dòng)脈粥樣硬化、肥胖、吸煙、飲酒、卒中家族史，病因主要為大動(dòng)脈粥樣硬化、心源性腦栓塞、小血管閉塞，但仍有許多患者缺乏危險(xiǎn)因素、無(wú)明確的病因。1988年，Mohr［1］在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》首先提出CCI的概念。2009年Timsit和Breuilly將經(jīng)過(guò)積極排查仍不能解釋其發(fā)生原因的腦梗死稱(chēng)為CCI，類(lèi)此患者約占35%［2］。近年報(bào)道主動(dòng)脈粥樣硬化（AA）、主動(dòng)脈夾層、頸動(dòng)脈夾層、高同型半胱氨酸血癥（Hcy）、高尿酸血癥（UA）、卵圓孔未閉（PFO）、偏頭痛、動(dòng)脈炎、血管畸形、高凝血癥、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥（OSAHS）、Fabry病、常染色體顯性遺傳病性腦動(dòng)脈病伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦?。―ADASIL）是較常見(jiàn)的病因?？梢?jiàn)CCI的發(fā)病率高，病因復(fù)雜，查找病因是開(kāi)展個(gè)性化治療和預(yù)防的關(guān)鍵。該文通過(guò)方便收集2010年1月—2016年3月該院神經(jīng)內(nèi)科及ICU經(jīng)初步篩查未發(fā)現(xiàn)病因的66例患者，經(jīng)臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)、分子生物學(xué)的分層檢查，分析潛在病因，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

方便選取66例患者為研究對(duì)象，年齡23～60歲，平均41.1歲，其中男性45例，女性21例，男：女=1：0.47。所有病例經(jīng)腦梗死危險(xiǎn)因素、病因初步篩查未發(fā)現(xiàn)異常，符合《中國(guó)腦血管病防治指南》（2014年）和第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議通過(guò)的診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)頭部CT和/或MRI證實(shí)的初發(fā)急性腦梗死，發(fā)病時(shí)間7 d內(nèi)，神經(jīng)功能缺失（NIHSS評(píng)分）2～20分。

1.2臨床表現(xiàn)特點(diǎn)

該組CCI的共同癥狀和體征：①發(fā)病急，動(dòng)態(tài)或靜態(tài)起??；②男性多于女性；③主要全腦癥狀：意識(shí)不清、頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、癲癇發(fā)作、認(rèn)知功能減退、抑郁；④局灶癥狀和體征：中樞性面癱、舌癱、眼征、肢體癱瘓、淺感覺(jué)障礙、偏盲、構(gòu)音吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)、遺忘、失語(yǔ)、胸痛等。

1.3篩查方法

詳細(xì)采集病史，全面體格檢查，NIHSS評(píng)分，經(jīng)血常規(guī)、凝血像、生化全套、同型半胱氨酸（Hcy）、尿酸（UA）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、心電圖（EKG）、頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈彩超、彩色經(jīng)顱多譜勒（TCD）、頭部、肺部CT、磁共振成像（MRI）、磁共振血管成像（MRA）做初步篩查。疑動(dòng)脈炎行乙肝兩對(duì)半、丙肝抗體、梅毒篩查（TRUST）、愛(ài)滋?。℉IV）、類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）、血沉（ESR）、抗核抗體（ANA）、抗中性粒細(xì)胞抗體（ANCA）；疑心源性、動(dòng)脈源性栓塞行超48 h心電監(jiān)護(hù)、心臟彩超、動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）；頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈彩超、心臟彩超、MRA、TCD檢查可疑異常，選擇CT血管成像（CTA）、數(shù)字減影血管造影（DSA）；疑腦靜脈竇血栓形成（CVT）的行CTV、MRV檢查。部分病人TCD發(fā)泡試驗(yàn)、經(jīng)食道增強(qiáng)超聲心動(dòng)圖（TEE）、送檢基因檢查。排除超過(guò)60歲老年人，Hcy、UA、HbA1c增高，高凝血癥，動(dòng)脈炎相關(guān)指標(biāo)增高以及吸煙指數(shù)＜200，飲酒指數(shù)＜20，肥胖BMI＜27.5入組分析。

2　結(jié)果

初篩未發(fā)現(xiàn)異常的患者，進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫3例，風(fēng)濕性心瓣膜病1例、夜間高血壓2例，卵圓孔未閉（PFO）2例、血管畸形8例（煙霧病moyamoya3例、主動(dòng)脈夾層2例、腦動(dòng)脈瘤2例、頸動(dòng)脈夾層1例）、CVT2例、偏頭痛4例、遺傳因素3例（CADASIL3例）。

3　討論

通過(guò)病因分層檢查，發(fā)現(xiàn)潛在病因占37.9%，但仍有62.1%CCI不能確定病因。該組數(shù)據(jù)中，血管畸形占12.1%，與程學(xué)英［3］等報(bào)道其占青年腦硬死的10%～25%基本一致，MRA列入初篩項(xiàng)目，及時(shí)檢查DSA可提高血管畸形的診斷。PFO占3.03%，而Homma等［4］報(bào)道采用TEE檢查發(fā)現(xiàn)PFO占CCI的44%，二者差距較大與未廣泛開(kāi)展TEE及TCD發(fā)泡試驗(yàn)有關(guān)。偏頭痛占6.06%，稍低于青年腦硬死中偏頭痛相關(guān)性腦梗死占10%～14%［5］比例，與中年患者入組有關(guān)。陣發(fā)性心房纖顫占4.55%、風(fēng)濕性心瓣膜病占1.52%、夜間高血壓占3.03%、CVT占3.03%、CADASIL占4.55%（其中二人為兄弟），其占CCI發(fā)生率近年文獻(xiàn)未見(jiàn)明確報(bào)道。目前國(guó)際上正在開(kāi)展大型的臨床試驗(yàn)以探索CCI發(fā)病率及二級(jí)預(yù)防策略，而國(guó)內(nèi)缺乏CCI臨床的大型研究［6］。

AA是中老年人CCI優(yōu)先的診斷考慮。Amarenco［5］認(rèn)為對(duì)升主動(dòng)脈內(nèi)超過(guò)4 mm硬化斑塊，尤其是低回聲、易損斑塊，其發(fā)生CCI的可能是很大的。該組無(wú)AA患者與入組年齡偏低、已確診AA以及心臟附壁血栓小、動(dòng)脈硬化斑塊脫落后不留痕跡有關(guān)。TEE可提高其診斷率。

PFO是左右心房間先天沒(méi)有關(guān)閉的孔道，它可使來(lái)自肺循環(huán)的栓子進(jìn)入體循環(huán)，造成反常栓塞，目前是最受關(guān)注的CCI病因之一［7］。而TEE及TCD發(fā)泡試驗(yàn)檢查可減少PFO漏檢發(fā)生。心房纖顫是心源性腦栓塞的重要病因，一些隱藏的心律失常、高血壓可能在突擊檢查中漏掉［8］，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)和Holter、ABPM檢查可提高陣發(fā)性心房纖顫、夜間高血壓的診斷。

外傷、頸部按摩或牽拉過(guò)度、劇烈的Valsalva動(dòng)作可能引起顱內(nèi)、外血管夾層發(fā)生，在中青年CCI中是應(yīng)該考慮的病因，DSA是其診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。其他血管畸形（煙霧病moyamoya、主動(dòng)脈夾層、腦動(dòng)脈瘤）也可能是CCI的潛在病因。Hcy是腦梗死的危險(xiǎn)因素之一。韓藝華［2］等報(bào)道國(guó)外一項(xiàng)mata分析顯示，Hcy每增加3 umol/L，腦梗死風(fēng)險(xiǎn)增加19%；而Hcy每降低3 umol/L，腦梗死風(fēng)險(xiǎn)降低24%；因此，Hcy的早發(fā)現(xiàn)、早治療是降低CCI發(fā)病的重要手段。偏頭痛是臨床常見(jiàn)病多發(fā)病，Bousser［5］報(bào)道偏頭痛相關(guān)性腦梗死占腦梗死0.5%～1.5%。其特點(diǎn)是偏頭痛典型的先兆癥狀常持續(xù)1 h以上，枕葉較易發(fā)生梗死，顱內(nèi)血流的變化以增快為主，多有大腦后循環(huán)的血管痙攣或痙攣性狹窄。

CVT臨床表現(xiàn)多樣，彭圣威等［9］報(bào)道起病急性21.3%；亞急性45.8%；慢性32.95%；臨床表現(xiàn)中，頭痛87.7%，癲癇23.2%，眼征21.3%，肌力下降12.9%，意識(shí)障礙11.0%，感覺(jué)障礙7.7%，發(fā)熱6.5%。主要的危險(xiǎn)因素是Hcy、吸煙、產(chǎn)褥期、妊娠、口服避孕藥、感染、血液系統(tǒng)病變、中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管疾病、血管炎。

對(duì)有家族史、中年起病、頭痛、癡呆癥狀，影像學(xué)表現(xiàn)為腔隙性腦梗死、腦白質(zhì)變性、顳極高信號(hào)及微出血的患者，要考慮CADASIL的診斷。反復(fù)腦梗死、癡呆、脫發(fā)、腰痛的患者需考慮常染色體隱性遺傳性腦動(dòng)脈?。–ARASIL）診斷。Fabry病男性多見(jiàn)，常有皮疹、周?chē)窠?jīng)及多器官損害依據(jù)，確診需要病理和基因?qū)W診斷。

綜上所述，CCI發(fā)病率高、危險(xiǎn)因素及病因復(fù)雜，不同的病因其治療手段、預(yù)防策略不同。血常規(guī)、凝血像、生化全套、Hcy、UA、CRP、HbA1c、影像學(xué)應(yīng)為常規(guī)檢查

項(xiàng)目，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血液系統(tǒng)疾病，高脂血癥，高Hcy、UA血癥，糖尿病，高凝血癥；乙肝兩對(duì)半、丙肝抗體、TRUST、HIV、RF、ESR、ANA、ANCA檢查提高血管炎診斷率；對(duì)發(fā)病急驟，影像學(xué)上有多于一個(gè)血管分支或系統(tǒng)的梗死病灶，要考慮心源性、動(dòng)脈源性栓塞診斷。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)和Holter、ABPM檢查，可能發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫，夜間高血壓；心臟彩超以及TEE檢查提高PFO、房間隔瘤、AA檢出率；TCD發(fā)泡試驗(yàn)是一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)又快捷的方法，可以發(fā)現(xiàn)栓子來(lái)源，值得臨床廣泛推廣；DSA是診斷血管畸形的金標(biāo)準(zhǔn)；有CVT危險(xiǎn)因素，臨床表現(xiàn)多樣，排除其他致病因素后，要考慮CVT診斷，CTV、MRV是診斷重要手段；有遺傳因素致病可能的，基因檢查發(fā)現(xiàn)NOTCH3、HTRA1基因突變分別是診斷CADASIL 和CARASIL的依據(jù)。因而，臨床上應(yīng)根據(jù)已開(kāi)展的檢查項(xiàng)目，患者經(jīng)濟(jì)條件有針對(duì)性進(jìn)行分層檢查以提高CCI病因診斷率。

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Screening Analysis of the Causes of 66 Cases of Young and Middle-Aged Patients with Cryptogenic Cerebral Infarction

ZHANG You-yi
Department of Neurology，F(xiàn)uzhou Second Hospital of Xiamen University.Fuzhou，F(xiàn)ujian Province，350007 China.

R743

A

1674-0742（2016）09（a）－0061-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.25.061

2016-06-05）

張友誼（1962.9-），男，福建福州人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：腦血管病、周?chē)窠?jīng)病、帕金森病、癡呆。