張燕雙

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150）

通腑瀉濁法中藥保留灌腸預(yù)防甘露醇腎損害操作優(yōu)化研究＊

張燕雙

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150）

目的：觀察通腑瀉濁法中藥保留灌腸前行清潔灌腸，預(yù)防缺血性腦卒中患者靜滴甘露醇引起急性腎損害的臨床效果。方法：將納入的60例患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各30例，均接受50 mL的通腑瀉濁法中藥灌腸，每日1次，連續(xù)使用10 d。觀察組患者先行清潔灌腸后再行中藥保留灌腸，對照組僅行中藥保留灌腸。通過檢測治療前、治療3 d、5 d、7 d和治療10 d時血肌酐、尿素氮、血清胱抑素C、β2微球蛋白，進(jìn)行急性腎損害療效評估，并對灌腸液平均保留時間進(jìn)行比較。結(jié)果：兩組腎損害發(fā)生率無差異(P＞0.05)。治療7 d及10 d時觀察組患者血肌酐、尿素氮、血清胱抑素C、β2微球蛋白水平低于對照組(P＜0.05)。觀察組患者接受灌腸后藥物停留時間長于對照組(P＜0.05)。結(jié)論：通腑瀉濁法中藥保留灌腸前行清潔灌腸，能有效地預(yù)防甘露醇腎損害，同時可延長藥物在體內(nèi)的保留時間，減少患者的不良反應(yīng)。

通腑瀉濁法；中藥灌腸；缺血性腦卒中；甘露醇；腎損害

甘露醇是治療缺血性腦卒中后腦水腫的首選脫水降顱壓藥物[1]，但其導(dǎo)致急性腎損傷的副作用影響了藥物的使用，增加了治療難度。通腑泄?jié)岱焦嗄c液保留灌腸可有效預(yù)防甘露醇引起的急性腎損害[2-4]。在此基礎(chǔ)上，筆者結(jié)合長期臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步優(yōu)化中藥保留灌腸的操作方法和流程，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

納入病例均來自我院腦病針灸部2013年9月-2015年12月收治的急性腦梗死患者。急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60～80歲；②發(fā)病72 h以內(nèi)；③尿常規(guī)中白細(xì)胞、尿蛋白、酮體正常，BUN不超過正常值上限的20%；④無腎病史；⑤存在甘露醇使用指征；⑥自愿參與研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重痔瘡；②排便失禁；③有直、結(jié)腸手術(shù)史；④合并嚴(yán)重原發(fā)性疾?。虎菀缽男圆?。隨機(jī)分為觀察組和對照組各30例。兩組患者性別、年齡、病程、既往病史等人口學(xué)資料基線比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性(表1)。

2 方法

2.1 基礎(chǔ)治療 參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[5]予內(nèi)科基礎(chǔ)治療。予甘露醇注射液 250 mL靜脈滴注q8h，5 d后可改為125 mL靜脈滴注q8h，連續(xù)使用10 d。

2.2 通腑瀉濁方灌腸液保留灌腸 兩組均采用50 mL的通腑瀉濁方灌腸液保留灌腸治療，每日1次，連續(xù)使用10 d。通腑瀉濁方藥物組成：大黃30 g，槐花30 g，蒲公英30 g，煅牡蠣45 g，丹參30 g等。

2.3 操作方法 觀察組在保留灌腸前先給予清潔灌腸。清潔灌腸前囑患者排空大小便 （對便秘的患者先給予甘油合劑110 mL灌腸），然后用0.1%～0.2%皂水200 mL對患者進(jìn)行清潔灌腸,直到排出的液體澄清為止。然后進(jìn)行中藥保留灌腸，協(xié)助患者取左側(cè)臥位，褪褲至膝部露出臀部，臀部移至床沿，雙腿微屈曲，臀下放置一次性尿墊，臀部墊一次性枕頭抬高10 cm，注意保暖，露出肛門，打開灌腸器，同時將已經(jīng)準(zhǔn)備好的中藥灌腸液倒入灌腸袋中排盡空氣。在灌腸管的前端涂層石蠟油，并將其緩慢地插入到患者的腸腔內(nèi)約25～30 cm的位置（到達(dá)乙狀結(jié)腸處）。藥液溫度39～41°C，以每分鐘40滴速度滴入。同時觀察患者的反應(yīng)。完成后讓患者選擇舒適的臥位，并觀察患者耐受程度。囑患者盡可能忍耐，保留30 min后排出藥液。對照組除無清潔灌腸外，其灌腸方法同觀察組。

2.4 觀察指標(biāo)及療效評定標(biāo)準(zhǔn) 于治療前、治療3 d、5 d、7 d及治療10 d時檢測SCr、BUN、CysC、β2-MG。療效評定方法：SCr升高≥26.5 μmol/L(0.3 mg/dl)；或Scr升高超過基礎(chǔ)值的1.5倍及以上；或尿量減少＜0.5 mL/(kg·h)，且時間持續(xù)6 h以上，作為急性腎損害的評價標(biāo)準(zhǔn)。

2.5 統(tǒng)計(jì)分析方法 采用SPSS 19.0軟件分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表、百分率描述；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)描述。以P＜0.05作為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者一般資料 見表1。

3.2 兩組患者急性腎損害發(fā)生情況 觀察組脫失5例 （2例病情加重死亡，1例中途轉(zhuǎn)院，2例依從性差），出現(xiàn)急性腎損害3例12.00%；對照組脫失患者3例（2例病情加重死亡，1例自動出院），出現(xiàn)急性腎損害8例29.63%。兩組發(fā)生率比較χ2= 2.419，P=0.120，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 兩組患者治療前后BUN、SCr、CysC、β2-MG對比 入組時兩組患者BUN、SCr、CysC、β2-MG水平情況類似 (P＞0.05)；治療3 d、5 d時，兩組患者BUN、SCr、CysC、β2-MG水平未見明顯性差異(P＞0.05)；治療7 d及10 d時，觀察組患者BUN、SCr、CysC、β2-MG水平均低于對照組，(P＜0.05)，見表2表3。

3.4 兩組患者灌腸液在腸腔內(nèi)保留時間 觀察組患者灌腸液平均保留時間≥30 min者多于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 各組患者治療過程中BUN、SCr比較(±s)

BUN(mmol/L)組別n SCr(μmol/L)入組 3d 5d 7d 10d 入組 3d 5d 7d 10d觀察組對照組25 27 5.74±1.33 5.81±0.94 6.24±1.52 6.74±1.06 7.01±2.03 7.81±1.95 7.12±1.96 8.35±2.07 7.22±1.91 8.57±2.48 68.52±11.67 69.07±9.10 73.67±13.81 76.05±10.81 79.03±18.48 87.11±19.05 80.85±18.32 92.10±20.58 82.50±18.16 95.71±24.19 t P 0.240 0.811 1.407 0.165 1.491 0.142 2.159 0.036 2.151 0.037 0.206 0.838 0.708 0.482 1.579 0.120 2.060 0.045 2.200 0.033

表3 各組患者治療過程中CysC、β2-MG比較(±s)

表3 各組患者治療過程中CysC、β2-MG比較(±s)

CysC(mg/L)組別n β2-MG(mg/L)入組 3d 5d 7d 10d 入組 3d 5d 7d 10d觀察組對照組25 27 0.68±0.11 0.68±0.09 0.71±0.13 0.75±0.11 0.75±0.19 0.86±0.19 0.79±0.18 0.91±0.22 0.83±0.18 0.98±0.26 1.48±0.23 1.48±0.19 1.55±0.23 1.63±0.19 1.64±0.29 1.78±0.32 1.70±0.25 1.87±0.31 1.77±0.23 1.94±0.34 t P 0.025 0.980 1.113 0.271 1.935 0.058 2.016 0.049 2.504 0.016 0.105 0.917 1.339 0.186 1.642 0.107 2.064 0.044 2.097 0.041

表4 兩組灌腸液在腸腔內(nèi)保留情況

3.5 不良反應(yīng)觀察 觀察組5例患者在清洗灌腸時，出現(xiàn)上腹部不適感，在保留灌腸時，2例患者不能耐受，其他無不良反應(yīng)；對照組11例患者插管時出現(xiàn)肛門脹痛不適，有9例患者出現(xiàn)肛門下墜感，不能耐受。

4 討論

中藥灌腸療法屬中醫(yī)外治法，遠(yuǎn)在漢代已有記載，在臨床上被廣泛應(yīng)用于諸多學(xué)科，取得了良好的療效。

通腑泄?jié)岱焦嗄c液保留灌腸能有效預(yù)防甘露醇引起的急性腎損害[2-4]，并對已造成腎損害患者具有治療作用[6]，為臨床提供了一種經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、操作簡便、實(shí)用有效的預(yù)防措施[2]。傳統(tǒng)中藥保留灌腸是將藥液保留在直、結(jié)腸，不進(jìn)行清潔灌腸，灌腸液進(jìn)入腸腔后與腸內(nèi)容物混合，可造成藥液稀釋；同時腸內(nèi)容物占用腸道容量，可增加腸腔內(nèi)負(fù)荷，灌入藥液容易外溢，會影響灌腸液在腸腔內(nèi)保留的時間及藥效的發(fā)揮。

結(jié)果顯示，優(yōu)化的灌腸方法，可能較傳統(tǒng)中藥保留灌腸法，能夠更有效地預(yù)防甘露醇腎損害，兩組間比較雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在今后研究中，可加大樣本量，以進(jìn)一步評價其療效。在預(yù)防性使用中藥保留灌腸治療3 d、5 d時，兩組患者BUN、SCr、CysC、腎功能指標(biāo)無顯著差異(P＞0.05)，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，這與腎損害發(fā)生初期腎功能指標(biāo)升高幅度較小相關(guān)。治療7 d和10 d時，此階段腎損害指標(biāo)升高幅度較大，兩組各指標(biāo)水平差異加大，觀察組BUN、SCr、CysC等腎功能指標(biāo)低于對照組(P＜0.05)，提示優(yōu)化的灌腸方法可更好的預(yù)防腎功能損傷指標(biāo)的升高。觀察組患者灌腸液在腸腔內(nèi)平均保留時間較長(P＜0.05)，筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，合理地增加藥物在腸道內(nèi)的保留時間，可更好地發(fā)揮局部用藥效應(yīng)，提高了藥物的生物利用度，更好地起到直腸透析作用，對提高臨床療效具有一定的意義。就其保留時間與臨床療效的相關(guān)性，有待進(jìn)一步系統(tǒng)研究。

〔1〕中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會,中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志,2015,48(4):246-257.

〔2〕潘東,陳可為,白慧梅,等.通腑瀉濁法灌腸防治急性腦梗塞后甘露醇腎損害臨床療效研究[J].時珍國醫(yī)國藥,2012,23(12):3072-3074.

〔3〕陳可為,白慧梅,郭家奎,等.通腑瀉濁方灌腸預(yù)防甘露醇腎損害22例臨床觀察[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2012,35(12):855-857,861.

〔4〕張燕雙,白慧梅,孫熙罡,等.不同濃度中藥保留灌腸對預(yù)防甘露醇腎損害的臨床療效觀察[J].天津中醫(yī)藥,2014,31(7):395-398.

〔5〕中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志,2010,43（2）:146-153.

〔6〕張瑜,趙迎春,潘曉春,等.甘露醇導(dǎo)致腦出血患者腎損害的早期診斷[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2012,11（10）:737-739.

（2016-06-13收稿，2016-09-21修回）

R248

A

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.06.039

1006-9143（2016）06-0547-02

＊天津市中醫(yī)藥管理局中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合科研課題（13096）

張燕雙（1972-），女，副主任護(hù)師，護(hù)士長，本科