曹振學(xué)

·臨床研究·

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)嚴(yán)重大出血的原因及搶救治療

曹振學(xué)

目的 了解經(jīng)皮腎取石術(shù)并發(fā)嚴(yán)重大出血的原因與救治要點(diǎn)。方法 對(duì)43例經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)嚴(yán)重大出血患者救治資料展開(kāi)回顧性分析。結(jié)果 43例患者中26例行保守治療，17例行腎動(dòng)脈介入栓塞術(shù)治療，均止血成功并痊愈出院。結(jié)論 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)大出血保守止血無(wú)效，應(yīng)及時(shí)改用腎動(dòng)脈介入栓塞術(shù)，提高搶救成功率。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；大出血；搶救

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)因創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快在泌尿外科得到大力應(yīng)用，但經(jīng)皮腎鏡穿刺取石有明顯的侵入性，術(shù)中易損傷腎葉間血管或撕裂腎盞頸引發(fā)大出血［1］。本文筆者結(jié)合臨床工作經(jīng)驗(yàn)，在分析經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)嚴(yán)重大出血原因的基礎(chǔ)上，對(duì)搶救處理要點(diǎn)總結(jié)如下。

1　資料和方法

1.1一般資料

以2012年2月～2015年1月河南省淮濱縣人民醫(yī)院收治的腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療、并發(fā)嚴(yán)重大出血患者43例為調(diào)查對(duì)象。其中男22例、女21例，年齡28～69歲，平均（35.3±1.7）歲，術(shù)前均行B超、KUB+IVP等檢測(cè)確診，凝血與生化檢驗(yàn)提示血小板、血紅蛋白、凝血功能等正常。

1.2方法

1.2.1手術(shù)操作方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，囑患者取截石位，通過(guò)膀胱鏡行患側(cè)輸尿管逆行插管，插入F6雙J管，協(xié)助患者取仰臥位，在B超引導(dǎo)下于第11肋或12肋下腋后線及肩胛下角線間定位穿刺，并把斑馬導(dǎo)絲合理植入其中，沿斑馬導(dǎo)絲通過(guò)筋膜擴(kuò)張器于2～16 F將穿刺通道擴(kuò)張，再置入工作鞘，使用液壓灌洗泵沖洗，借助氣壓彈道聯(lián)合超聲彈道碎石清石系統(tǒng)完成碎石取石。術(shù)后常規(guī)留置F16硅膠腎造瘺管。

1.2.2止血方法 保守治療：查看術(shù)中視野與沖洗液是否為深紅色，或是否有大量血凝塊，以判定有無(wú)動(dòng)脈損傷，若通過(guò)灌注沖洗仍無(wú)法恢復(fù)清晰視野則應(yīng)終止手術(shù)，把筋膜擴(kuò)張器置入實(shí)施10～30 min壓迫性止血，再給予靜脈止血藥物。若止血效果不佳，終止手術(shù)后，利用留置氣囊導(dǎo)尿管行牽拉壓迫止血，再夾閉造瘺管。若以上保守治療效果不理想，改用腎動(dòng)脈介入栓塞術(shù)治療，止血成功后患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，應(yīng)用靜脈止血藥物，夾閉腎造瘺管，給予抗感染治療。若介入治療無(wú)效則應(yīng)行腎切除治療。

2　結(jié)果

43例患者中26例行保守治療、17例行腎動(dòng)脈介入栓塞技術(shù)治療，其中3例行介入栓塞術(shù)治療患者2～5 d后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、低熱等癥狀，給予解痙止痛藥物治療后癥狀消失。所有患者均治愈后出院，隨訪1年后，血壓、血尿素氮、肌酐等均正常。

3　討論

結(jié)石為泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，會(huì)導(dǎo)致尿路梗阻病損傷腎臟功能［2］。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)因結(jié)石清除率較高、創(chuàng)傷小等諸多優(yōu)勢(shì)，被廣泛應(yīng)用于輸尿管上段結(jié)石、腎結(jié)石治療中，但術(shù)中、術(shù)后出血率較高，只有準(zhǔn)確判定出血原因，才能給予針對(duì)性處理［3］，筆者認(rèn)為引起經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)嚴(yán)重大出血的原因主要包括：（1）腎通路擴(kuò)張不當(dāng)。腎通路擴(kuò)張需沿工作導(dǎo)絲，逐級(jí)進(jìn)行，寧淺勿深，如果不沿工作導(dǎo)絲位置擴(kuò)張，操作粗暴，擴(kuò)張器進(jìn)入后擺動(dòng)幅度過(guò)大，則撕裂腎實(shí)質(zhì)與實(shí)質(zhì)內(nèi)血管，引發(fā)大出血；本次調(diào)查中12例患者為腎通路擴(kuò)張不當(dāng)所致大出血［4］；（2）腎臟穿刺操作不當(dāng)。如：穿刺針刺入過(guò)深、穿刺位置選擇不當(dāng)、隨意多次進(jìn)針穿刺［5］。因腎臟血液供應(yīng)豐富，位于Brodel線上，腎臟穿刺部位需在腎后外側(cè)，沿預(yù)定腎盞上方朝前推進(jìn)，進(jìn)入無(wú)腎乳頭腎盞漏斗部，若稍有偏離，則會(huì)傷及腎動(dòng)脈前支、主干或后下支，引發(fā)大出血；本次調(diào)查中9例患者為腎臟穿刺操作不當(dāng)所致大出血［6］；（3）合并動(dòng)脈硬化。各類慢性疾病（糖尿病、高血壓等）、腎內(nèi)感染、有過(guò)往腎臟開(kāi)放手術(shù)史等均易誘發(fā)腎出血；本次調(diào)查中合并高血壓3例、糖尿病3例、過(guò)往有腎開(kāi)放手術(shù)史5例；（4）術(shù)后繼發(fā)或遲發(fā)出血［7］。可能原因?yàn)椋耗I造瘺通道與腎內(nèi)創(chuàng)面滲血、感染組織腐蝕脫落、采用質(zhì)硬但頭端稍粗的腎造瘺管，拔出時(shí)傷到腎實(shí)質(zhì)導(dǎo)致出血［8］。本文中4例因感染組織腐蝕脫落、6例因采用質(zhì)硬但頭端稍粗的腎造瘺管，拔出時(shí)傷到腎實(shí)質(zhì)導(dǎo)致大出血。

筆者深入分析經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)嚴(yán)重大出血的原因后，對(duì)癥處理，其中26例行保守治療成功止血，另有17例行腎動(dòng)脈介入栓塞技術(shù)治療，患者均止血成功后痊愈出院，隨訪1年后，血壓、血尿素氮、肌酐等均正常。由此可見(jiàn)，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)雖效果顯著，但并發(fā)大出血的風(fēng)險(xiǎn)也較高，因此對(duì)行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的患者應(yīng)嚴(yán)格做好術(shù)前評(píng)估，注重中央?yún)^(qū)皮層腦組織保護(hù)，妥善處理矢狀竇，降低大出血發(fā)生率。一旦發(fā)生大出血，若保守治療無(wú)效，需及時(shí)改用腎動(dòng)脈介入栓塞術(shù)，提高止血成功率，保護(hù)腎臟功能。

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The Causes and Treatment of Severe Hemorrhage After Percutaneous Renal Stone Removal

CAO Zhenxue Department of Urology， Huaibin People's Hospital， Huaibin He'nan 464400， China

Objective To understand the percutaneous renal stone extraction for the causes of severe hemorrhage and key points of treatment. Methods 43 cases of percutaneous nephrolithotomy complicated with severe bleeding of treatment in patients with clinical data were retrospectively analyzed.Results 26 cases of 43 patients with conservative treatment， 17 cases of renal artery embolization treatment， were successful and cured. Conclusion Percutaneous renal stone surgery bleeding conservative bleeding is ineffective， should be timely to switch to renal artery embolization， improve the success rate of rescue.

Percutaneous nephrolithotomy， Massive hemorrhage， Rescue

R699

A

1674-9308（2016）22-0065-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.22.041

河南省淮濱縣人民醫(yī)院泌尿外科，河南 淮濱 464400