江 霞 劉麗莎 黃志容 樂(lè) 勝 展思東

·臨床護(hù)理· 診療護(hù)理

PDCA護(hù)理模式預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的應(yīng)用效果

江 霞 劉麗莎 黃志容 樂(lè) 勝 展思東

目的 探究PDCA護(hù)理模式預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染(catheter related bloodstream infection ,CRBSI)的臨床效果。 方法 選取急診重癥監(jiān)護(hù)病房2014年9月-2015年9月收治的360例留置中心靜脈導(dǎo)管的患者，將其隨機(jī)分為對(duì)照組180例(采用常規(guī)護(hù)理模式)以及觀察組180例(采用PDCA護(hù)理模式)。比較2組患者導(dǎo)管相關(guān)血流感染情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用以及患者滿意度。 結(jié)果 對(duì)照組發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染5例，共檢出4種病原菌，而觀察組發(fā)生血流感染2例，共檢出2種病原菌。觀察組導(dǎo)管相關(guān)血流感染率低于對(duì)照組。觀察組患者的住院天數(shù)和住院費(fèi)用低于對(duì)照組，滿意度明顯高于對(duì)照組。 結(jié)論 PDCA護(hù)理模式可有效規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，提高護(hù)理人員的依從性，改變患者的不良行為，從而降低相關(guān)血流感染的發(fā)生率，進(jìn)一步提高護(hù)理工作質(zhì)量，創(chuàng)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

導(dǎo)管插入術(shù)，中心靜脈；PDCA護(hù)理模式；相關(guān)血流感染

近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)地不斷進(jìn)步，單純外周靜脈導(dǎo)管已不能滿足臨床應(yīng)用的需要，導(dǎo)管技術(shù)也在不斷改進(jìn)。中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter, CVC)[1]是將導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺進(jìn)入中心靜脈，主要經(jīng)頸內(nèi)、鎖骨下、股靜脈將導(dǎo)管插入到上、下腔靜脈并保留,可為各種治療提供直接便利的靜脈通路，同時(shí)也可利用其測(cè)定各種生理學(xué)參數(shù)。然而，導(dǎo)管相關(guān)血流感染、血栓、導(dǎo)管滑脫、液胸等并發(fā)癥的發(fā)生嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和康復(fù)，且導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)以及住院費(fèi)用增加，加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)[2]。因此，如何減少中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生對(duì)患者的預(yù)后及生存質(zhì)量起到至關(guān)重要的作用。PDCA循環(huán)是一種程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的基本管理方法[3]，是整體護(hù)理的深入,強(qiáng)調(diào)以人為本,增強(qiáng)了護(hù)理人員的責(zé)任感、溝通技巧、主動(dòng)服務(wù)意識(shí),通過(guò)計(jì)劃-實(shí)施-檢查-處理4個(gè)步驟來(lái)實(shí)行。我院將PDCA護(hù)理模式應(yīng)用于預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染(catheter related bloodstream infection, CRBSI)，取得了較為滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院急診重癥監(jiān)護(hù)病房2014年9月-2015年9月收治的360例留置中心靜脈導(dǎo)管的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者行CVC穿刺,留置時(shí)間>48 h；②臨床資料完整，醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①行CVC穿刺前已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重感染；②應(yīng)用激素、免疫抑制劑治療的患者；③進(jìn)行血液透析和器官移植的患者。將360例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各180例。對(duì)照組：年齡14～95歲，中位年齡60歲；男性99例，女性81例；導(dǎo)管留置時(shí)間21～64d。觀察組：年齡17～98歲，中位年齡57歲；男性94例，女性86例；導(dǎo)管留置時(shí)間23～65d。2組患者的性別、年齡、導(dǎo)管留置時(shí)間等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理模式，即按照操作流程進(jìn)行中心靜脈置管，常規(guī)消毒、維護(hù)導(dǎo)管，出現(xiàn)感染癥狀時(shí)遵醫(yī)囑給予抗感染治療。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用PDCA循環(huán)護(hù)理模式，即通過(guò)“計(jì)劃-實(shí)施-檢查-處理”4個(gè)步驟進(jìn)行護(hù)理，具體實(shí)施方法如下。①計(jì)劃。全面了解和評(píng)估患者的具體情況，制定有針對(duì)性地解決方案，建立醫(yī)院獲得性血流感染相關(guān)數(shù)據(jù)，包括病原學(xué)檢測(cè)以及發(fā)病率等，旨在監(jiān)測(cè)和總結(jié)感染的危險(xiǎn)因素，從而及時(shí)指導(dǎo)臨床提供相關(guān)治療方案，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)。②實(shí)施。對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行留置導(dǎo)管適應(yīng)證、無(wú)菌操作培訓(xùn)，要求護(hù)理人員嚴(yán)格按照計(jì)劃中所提出的針對(duì)性措施對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理。在實(shí)施過(guò)程中，采取第二人審核的模式，對(duì)操作進(jìn)行監(jiān)督、審核，保證措施的有效落實(shí)。預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染需嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，盡可能減少所使用的中心靜脈導(dǎo)管端口或管腔，一般導(dǎo)管留置時(shí)間為2周，抗感染導(dǎo)管留置時(shí)間為1個(gè)月。③檢查。制定考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)護(hù)理人員無(wú)菌觀念、消毒隔離措施、技術(shù)操作常規(guī)執(zhí)行情況等進(jìn)行考核統(tǒng)計(jì)，對(duì)護(hù)理結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。④處理。針對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題和不足，將其作為下一步護(hù)理措施調(diào)整的依據(jù)，重新評(píng)估與改進(jìn)，制定下一個(gè)新的計(jì)劃，再次進(jìn)行相應(yīng)的實(shí)施、檢查、處理過(guò)程，形成一個(gè)循環(huán)改進(jìn)的良性過(guò)程。通過(guò)PDCA護(hù)理模式，不斷發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作在實(shí)踐過(guò)程中的不足之處，使得護(hù)理工作更加完善。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者的住院天數(shù)、住院費(fèi)用、導(dǎo)管相關(guān)血流感染[4]情況以及患者滿意度。患者滿意度評(píng)價(jià)[5]：①非常滿意,即患者對(duì)護(hù)理服務(wù)非常滿意且沒(méi)有發(fā)生醫(yī)療糾紛; ②較滿意，即患者對(duì)護(hù)理服務(wù)沒(méi)有抱怨且沒(méi)有發(fā)生醫(yī)療糾紛；③不滿意，即患者對(duì)護(hù)理服務(wù)不滿意，與護(hù)理人員發(fā)生爭(zhēng)吵，甚至發(fā)生醫(yī)療糾紛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者住院時(shí)間和費(fèi)用比較

觀察組患者的住院天數(shù)和住院費(fèi)用低于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 2組患者住院時(shí)間和費(fèi)用比較

2.2 2組患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染情況比較

對(duì)照組發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染5例， 共檢出4種病原菌，觀察組發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染2例，共檢出2種病原菌(表2)。觀察組感染率低于對(duì)照組(P<0.05)。

表2 2組患者感染情況比較 (例)

2.3 2組患者滿意度比較

觀察組患者滿意度明顯高于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 2組患者滿意度比較 (例)

注：2組比較，Z=-4.11,P=0.00

3 討論

中心靜脈導(dǎo)管在臨床上應(yīng)用廣泛，是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)不可或缺的醫(yī)療裝置，作為患者輸液、輸血、營(yíng)養(yǎng)支持和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)通道的同時(shí)，也使患者處于CRBSI的高風(fēng)險(xiǎn)之中[6-7]。CRBSI已成為一個(gè)不可忽視的并發(fā)癥，約90%的血流感染的發(fā)生與使用中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)，劉慶等[8]的研究顯示CRBSI的感染率為5.21～8.87例/千導(dǎo)管日。因此，如何減少CRBSI的發(fā)生對(duì)患者的治療護(hù)理質(zhì)量起到至關(guān)重要的作用。

微生物引起導(dǎo)管感染的方式包括腔內(nèi)和腔外[6]：腔外途徑污染大多數(shù)CVC的感染是皮膚定植菌遷移所致；腔內(nèi)途徑污染包括血栓形成、接頭及液體污染和內(nèi)源性污染。在臨床護(hù)理工作中，任何利用靜脈導(dǎo)管進(jìn)行診斷、治療的無(wú)菌技術(shù)失誤，均可使病原菌通過(guò)污染的接頭或液體進(jìn)入腔內(nèi)定植。PDCA循環(huán)[7]是由美國(guó)著名的管理學(xué)家戴明于20世紀(jì)50年代提出的一種新的管理理念，又稱“戴明環(huán)”，通過(guò)計(jì)劃(Plan)、實(shí)施(Do)、檢查(Check)和處理(Action)的循環(huán)過(guò)程，使工作進(jìn)行持續(xù)地質(zhì)量改進(jìn)，使工作質(zhì)量不斷地提高。在本研究中，我們將PDCA循環(huán)應(yīng)用于護(hù)理工作中，依據(jù)計(jì)劃-實(shí)施-檢查-處理的過(guò)程，首先依據(jù)患者的個(gè)體情況、病情發(fā)展，制定相應(yīng)的護(hù)理策略，而后在實(shí)施護(hù)理的過(guò)程中對(duì)每個(gè)循環(huán)實(shí)施的護(hù)理效果進(jìn)行評(píng)估，再將評(píng)估的不足之處進(jìn)行調(diào)整和改進(jìn)，然后再應(yīng)用于下一個(gè)循環(huán)過(guò)程中，從而使得每一個(gè)循環(huán)過(guò)程中的護(hù)理措施都有所改進(jìn)，使護(hù)理質(zhì)量不斷提升，從而使患者接受到越來(lái)越好的護(hù)理，進(jìn)而有效地配合治療，達(dá)到更好地護(hù)理效果。本研究的結(jié)果顯示，觀察組患者的住院天數(shù)和住院費(fèi)用低于對(duì)照組。對(duì)照組發(fā)生血流感染5例，共檢出4種病原菌，而觀察組發(fā)生血流感染2例，共檢出2種病原菌。觀察組感染率低于對(duì)照組，患者滿意度明顯高于對(duì)照組。在實(shí)施PDCA護(hù)理過(guò)程中，對(duì)護(hù)理人員無(wú)菌意識(shí)不清、?？萍夹g(shù)不過(guò)關(guān)、操作流程依從性不高的問(wèn)題進(jìn)行了改善，從而使護(hù)理質(zhì)量得到有效提升。

綜上所述，PDCA護(hù)理模式針對(duì)留置中心靜脈導(dǎo)管患者的情況采取科學(xué)合理的護(hù)理措施，可通過(guò)提高護(hù)理人員的依從性、改變患者不良行為降低CRBSI的發(fā)生率，有效規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，減少血流感染的發(fā)生，降低住院費(fèi)用，有助于促進(jìn)護(hù)理活動(dòng)的順利實(shí)施，有利于創(chuàng)建和諧的護(hù)患關(guān)系，進(jìn)一步提高護(hù)理工作質(zhì)量。

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Prevention of catheter related bloodstream infection using PDCA nursing model

JIANGXia,LIULisha,HUANGZhirong,LESheng,ZHANSidong.EICU,CentralPeople′sHospitalofHuizhouCity,Huizhou516002,China.

Objective To explore the clinical effect of preventing catheter related bloodstream infection using PDCA nursing model.Methods Totally 360 patients to receive indwelling central venous catheter between September 2014 to 2015 in EICU were randomly divided into an observation group (n=180) given nursing based on PDCA model and a control group (n=180) receiving conventional care.The infection, hospital stay and cost, as well as patient satisfaction were compared between the 2 groups.Results Five bloodstream infections were found in the control group caused by 4 kinds of pathogenic bacteria, but only 2 infections were observed in the observation group caused by 2 kinds of bacteria.The infection rate of the observation group, together with the hospital stay and cost, was significantly lower than those of the control group, while the satisfaction of the former was significantly higher than the latter.Conclusion PDCA program can effectively avoid the nursing risks, improve the compliance of health staff, and correct patients' bad behavior, so as to lower catheter related bloodstream infection, improve nursing quality and create a harmonious doctor-patient relationship.

Catheterization, central vein; PDCA nursing model; catheter related bloodstream infection

516002 廣東惠州，惠州市中心人民醫(yī)院急診重癥監(jiān)護(hù)病房

10.3969/j.issn.1674-3768.2016.04.004

2015-10-22)