潘輝　郭文敏　孫璐　滕旭　李想　楊佳妮

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細(xì)節(jié)性改進(jìn)方法應(yīng)用于PICC置管技術(shù)

潘輝郭文敏孫璐滕旭李想楊佳妮

目的 探討細(xì)節(jié)性改進(jìn)方法用于PICC置管對成功率和并發(fā)癥發(fā)生率的影響。方法 回顧分析采用細(xì)節(jié)性改進(jìn)方法進(jìn)行PICC穿刺、置管、固定、維護(hù)的43例患者的護(hù)理。結(jié)果 43例患者均順利完成置管，出現(xiàn)的并發(fā)癥給予相應(yīng)對癥處理后癥狀減弱或消失。結(jié)論 采用細(xì)節(jié)性改進(jìn)置管法可有效降低PICC置管并發(fā)癥發(fā)生，延長PICC留置時間。

心電連接轉(zhuǎn)換器；超聲引導(dǎo)；微插管鞘技術(shù)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）其導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈（SVC）下1/3處或上腔靜脈和右心房連接處。臨床廣泛應(yīng)用于刺激性藥品、全胃腸外營養(yǎng)、中長期輸液、危重癥患者搶救及治療。盡管PICC技術(shù)有很多優(yōu)點，它所帶來的并發(fā)癥及異常情況一直是許多護(hù)理人員關(guān)注的焦點，如靜脈炎、血栓形成，導(dǎo)管頭端異位、飄移或脫出，管路感染，患者心律失常等［1］。為保證患者治療的順利進(jìn)行，2015年10～12月應(yīng)用新置管法及相應(yīng)護(hù)理措施，追蹤隨訪3個月取得了明顯效果。

1　資料與方法

1.1一般資料

43例PICC置管患者，男患27例，女患16例，年齡46～78歲，平均年齡（62.1±3.5）歲。置管患者營養(yǎng)狀況均一般，血象正常，置管側(cè)上肢無并發(fā)癥，患者及家屬雙方同意穿刺，并簽署知情同意書。

1.2細(xì)節(jié)性改進(jìn)置管方法

1.2.1置管前準(zhǔn)備遵照美國靜脈輸液協(xié)會和中華護(hù)理學(xué)會輸液治療相關(guān)PICC置管護(hù)理操作規(guī)范置管，建立最大無菌區(qū)后，使用含肝素鈉（10～100）U/cc生理鹽水溶液沖檢導(dǎo)管、潤滑親水性導(dǎo)絲，預(yù)沖連接器；將5 mg地塞米松加入上述40 ml肝素鈉生理鹽水溶液中，浸泡預(yù)處理導(dǎo)管，時間≥3 min。

1.2.2血管超聲引導(dǎo)（US）和微插管鞘技術(shù)（MST）穿刺血管條件差、Power導(dǎo)管須采用US及MST聯(lián)合技術(shù)，根據(jù)導(dǎo)管類型及型號，選擇合適部位。

1.2.3呼吸配合改進(jìn)法送導(dǎo)管送管至約10～15 cm時，囑患者以稍快速度吸氣，稍慢速度呼氣，吸氣和呼氣交替期間不屏氣。操作者在患者吸氣胸腹部明顯抬起時勻速送導(dǎo)管；患者呼氣胸腹部下降時停止送導(dǎo)管（送管期間若患者咳嗽或打噴嚏，則立即停止送管，待咳嗽停止后再吸氣送管），如此反復(fù)至預(yù)測長度。

1.2.4自制心房心電監(jiān)測連接轉(zhuǎn)換器（NVECG）確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置自制心房心電監(jiān)測連接導(dǎo)線，一端連接金屬鱷魚夾，另一端固定連接金屬鈕薄片。置管前患者心電監(jiān)護(hù)，三導(dǎo)聯(lián)型態(tài)（RA/LA/ LL），屏顯Ⅱ?qū)?，將自制?dǎo)線金屬鈕薄片夾于RA電極和監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)線鈕扣之間，另一端置管側(cè)無菌治療巾下備用。成功穿刺送管至預(yù)測量長度還有5 cm時，將20 ml注射器針頭插入導(dǎo)管尾端肝素帽中。進(jìn)針1/3，助手將治療巾下心電連接導(dǎo)線的金屬鱷魚夾夾在針頭外露的2/3處，置管者邊送PICC導(dǎo)管，邊緩慢持續(xù)推注生理鹽水，此時從監(jiān)護(hù)儀的顯示屏上可觀察P波的變化。當(dāng)屏顯出現(xiàn)特征性的高尖P波，標(biāo)志導(dǎo)管尖端到達(dá)上腔靜脈下段，是PICC尖端的理想位置；當(dāng)PICC尖端進(jìn)入右心房入口時，心房內(nèi)心電圖呈現(xiàn)倒置P波，此時應(yīng)將導(dǎo)管退出2～3 cm，導(dǎo)管尖端即在上腔靜脈的下段。

1.2.5修剪固定常規(guī)沖管并修剪，固定導(dǎo)管，在置管固定貼膜上方，延血管走行貼水凝膠敷料。穿刺部位皮膚血管干預(yù)性處理，營造最佳愈合環(huán)境，促進(jìn)皮膚黏膜血管內(nèi)壁修復(fù)。

1.2.6置管后記錄及宣教X線攝片交由患者或家屬自行保管以備查證。準(zhǔn)確詳細(xì)填寫PICC置管操作記錄、置管護(hù)理記錄單、維護(hù)宣傳手冊。囑患者及家屬認(rèn)真閱讀PICC維護(hù)宣傳手冊內(nèi)容，以提高患者對置管的認(rèn)知度和依從性。

2　結(jié)果

43例PICC置管患者中，2例導(dǎo)管異位，使用NVECG技術(shù)未出現(xiàn)有效心電波形，再次輔以手臂抬舉法送管，糾正異位一次成功；1例穿刺點伴組織滲出液6d，輔以相應(yīng)皮膚處理好轉(zhuǎn)；43例患者均順利完成置管，追蹤隨訪3個月，出現(xiàn)的并發(fā)癥給予相應(yīng)對癥處理后癥狀減弱或消失，配以相應(yīng)護(hù)理療效滿意。

3　討論

3.1地塞米松預(yù)處理PICC導(dǎo)管

陳桂英［2］、申冬琴［3］等研究地塞米松預(yù)處理導(dǎo)管對PICC所致機(jī)械性靜脈炎有預(yù)防作用。在臨床上使用需得到醫(yī)生的配合與支持，地塞米松預(yù)處理依托于PICC置管操作中導(dǎo)管的預(yù)沖浸泡步驟，護(hù)士容易接受。

3.2采用US和MST穿刺法

應(yīng)用US和MST穿刺法能有效減輕血管內(nèi)膜損傷，從而減少血栓形成，易于表皮早日包裹導(dǎo)管；穿刺成功率高，局部組織損傷小，減輕疼痛，大大降低并發(fā)癥的發(fā)生率［4］。

3.3呼吸配合改進(jìn)法送導(dǎo)管

當(dāng)聲門關(guān)閉快速吸氣時，擴(kuò)張的SVC和快速血流均有利于漂浮在血管中的導(dǎo)管尖端順著靜脈血流的方向向SVC前進(jìn)，不易出現(xiàn)導(dǎo)管異位。反之，易使導(dǎo)管尖端誤入，特別是當(dāng)患者憋氣或咳嗽時，胸膜腔內(nèi)壓力會劇烈升高［5］，此時送管更易導(dǎo)致異位。常規(guī)側(cè)頭法，不適合頭頸部疾患；王秀華［6］手臂抬舉法，只能預(yù)防頸靜脈異位；胡倩［7］指壓或按壓器法，按壓部位緊靠頸動脈竇，存在危險。

3.4自制心電連接轉(zhuǎn)換器

眾所周知，X線定位法被稱為PICC定位的“金標(biāo)準(zhǔn)”。姚輝［8］用靜脈內(nèi)心電圖引導(dǎo)PICC尖端定位，對于ECG已出現(xiàn)特征性P波的患者，可不必行X線胸片即可確認(rèn)導(dǎo)管已入SVC。NVECG監(jiān)測PICC導(dǎo)管尖端進(jìn)入SVC，可及時糾正導(dǎo)管異位，保障PICC導(dǎo)管尖端達(dá)到理想位置，避免置入過深進(jìn)入右心房引起心臟穿孔、心包填塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。既避免了臥床及危重癥患者轉(zhuǎn)運的隱患，又降低了放射線的損害。

PICC置管優(yōu)越，加強(qiáng)護(hù)理人員的責(zé)任心，學(xué)習(xí)相關(guān)的先進(jìn)知識，做好健康宣教，掌握新穿刺方法、預(yù)見性的觀察和護(hù)理，把并發(fā)癥因素消除在置管之前、正確維護(hù)之后，以預(yù)防為主、護(hù)理為輔，是降低PICC置管后靜脈炎的根本保證。

［1］李全磊. 不同PICC導(dǎo)管對并發(fā)癥發(fā)生影響的系統(tǒng)評價［J］. 中華護(hù)理雜志，2013，48（5）：390-395.

［2］陳桂英. 地塞米松預(yù)處理導(dǎo)管對PICC所致靜脈炎的預(yù)防作用［J］.中華護(hù)理雜志，2012，47（1）：6-9.

［3］申冬琴. 地塞米松預(yù)處理導(dǎo)管預(yù)防PICC相關(guān)靜脈炎系統(tǒng)評價［J］.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2014，14（4）：478-483.

［4］鮑愛琴. 超聲引導(dǎo)下使用改良塞丁格技術(shù)行PICC置管效果觀察［J］. 護(hù)理學(xué)雜志，2010，25（1）：57-58.

［5］張盛華. 呼吸過程胸膜腔內(nèi)壓和肺泡壁壓強(qiáng)產(chǎn)生與變化規(guī)律［J］.生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)雜志，2012，29（2）：264-266.

［6］王秀華. 預(yù)防PICC異位至頸內(nèi)靜脈的體位改進(jìn)方法［J］. 中華護(hù)理雜志，2011，46（6）：614-615.

［7］胡倩. 3種頸部靜脈阻斷法在預(yù)防PICC置管時導(dǎo)管異位的效果比較［J］. 中華護(hù)理雜志，2013，48（2）：160-162.

［8］姚輝. 靜脈內(nèi)心電圖引導(dǎo)PICC尖端定位的臨床研究［J］. 中華護(hù)理雜志，2011，46（8）：748-750.

Detail Improvement Method Applied to PICC Tube Placement Technique

PAN HuiGUO WenminSUN LuTENG XuLI XiangYANG Jiani Department of Gastroenterology，Heilongjiang Provincial Hospital，Harbin Heilongjiang 150001，China

Objective To investigate the effect of PICC intubation success rate and the incidence of complication. Methods Clinical data of 43 caseswith the improved method of PICC puncture，catheter，fxed，maintenance were retrospectively analyzed. Results 43 patients were successfully completed the placement of the tube，the complications of the corresponding symptomatic treatment to reduce or disappear. Conclusion Using the details of the improved method can effectively reduce the incidence of PICC catheter complications and prolong the indwelling time of PICC.

ECG connection converter，Ultrasound guidance，Micro catheter technique

R472

A

1674-9308（2016）18-0250-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.18.169

黑龍江省醫(yī)院消化內(nèi)科，黑龍江 哈爾濱 150001