涂旭升　吳飛龍

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急性單純性闌尾炎的保守治療策略（附265例分析）

涂旭升吳飛龍

目的 探討急性單純性闌尾炎保守治療的效果和對(duì)策。方法 回顧性分析265例急性單純性闌尾炎行保守治療病例的臨床資料，評(píng)價(jià)保守治療的效果及總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 選擇保守治療的急性單純性闌尾炎患者265例，保守治療無(wú)效中轉(zhuǎn)住院手術(shù)42例，223例經(jīng)過(guò)3～8 d的靜脈抗炎治療及3 d序貫口服抗炎治療達(dá)到治愈，隨訪(fǎng)12～24個(gè)月，其中36例復(fù)發(fā)。結(jié)論 在嚴(yán)密觀(guān)察下，使用合理的抗生素，在手術(shù)治療的有效保障下，保守治療在急性單純性闌尾炎的治療中可作為一個(gè)可選擇的治療手段。

急性單純性闌尾炎；保守治療；復(fù)發(fā)

急性闌尾炎是最常見(jiàn)的急腹癥，發(fā)病率約為1：1000，闌尾切除術(shù)是傳統(tǒng)的首選治療辦法，既往常因擔(dān)心闌尾穿孔形成彌漫性腹膜炎而主張?jiān)缙谑中g(shù)治療。據(jù)報(bào)道，闌尾炎陰性切除率高達(dá)16%［1］，且手術(shù)可能出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血、糞瘺、殘余膿腫、切口感染、并發(fā)腸梗阻等并發(fā)癥［2］。鑒于兒童、妊娠期婦女、老年人特殊的生理狀況，實(shí)施急診闌尾切除術(shù)治療已無(wú)異議，但青中年急性單純性闌尾炎患者能否保守治療以及如何掌握保守治療指征目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)。我院地處廣州市中心商務(wù)區(qū)，在我科診斷為急性闌尾炎的患者選擇保守治療多于選擇手術(shù)治療。我科從2013年1月～2014年12月診治急性單純性闌尾炎青中年患者共389例，其中行保守治療265例，取得滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

2013年1月～至2014年12月間在我科診斷為“急性單純性闌尾炎”青中年患者并選擇保守治療共265例，年齡14～50歲，平均（35.3±11.2）歲，其中男153例，女112例；患者以右下腹痛為主訴，發(fā)病至就診時(shí)間：12 h以?xún)?nèi)，167例；12～24 h，64例；24～48 h，34例。查體均有右下腹固定壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)腹肌緊張，未觸及包塊，體溫均＜38℃。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)均＞10×109/L ；彩超發(fā)現(xiàn)173例闌尾腫脹，周?chē)c道蠕動(dòng)增多，血流信號(hào)增加，其中46例伴有闌尾糞石；34例雖可見(jiàn)闌尾但無(wú)明顯腫脹；58例闌尾未顯示；所有病例均未發(fā)現(xiàn)右下腹液性暗區(qū)。同期行泌尿系統(tǒng)彩超，女性患者還需加行生殖系統(tǒng)彩超排除泌尿系統(tǒng)及生殖系統(tǒng)急癥。

1.2方法

所有患者診斷明確后均先建議入院手術(shù)治療，如患者要求保守治療即向其交待清楚保守治療存在的風(fēng)險(xiǎn)并簽字。保守治療采用頭孢唑肟2.0 g，2次/d靜脈滴注，同時(shí)加用甲硝唑0.5 g，2次/d靜脈滴注，保守治療期間不使用鎮(zhèn)痛藥物，嚴(yán)密觀(guān)察患者腹痛情況、體溫、腹部體征，必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)及闌尾彩超或CT。靜脈抗炎直至患者無(wú)腹痛感，查體右下腹無(wú)壓痛為止，隨即予口服頭孢克肟0.2 g，2次/d，共3 d結(jié)束治療。如保守治療期間出現(xiàn)腹痛加重伴發(fā)熱，查體出現(xiàn)腹膜炎體征，則判為保守治療無(wú)效中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

2　結(jié)果

223例患者保守治療有效，經(jīng)3～8 d靜脈抗炎及序貫口服抗炎治療3 d后治愈。42例患者經(jīng)抗炎治療后仍出現(xiàn)發(fā)熱及腹痛加重，查體出現(xiàn)腹膜炎體征，判為急性化膿性闌尾炎，及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)治療治愈出院。經(jīng)電話(huà)及復(fù)診隨訪(fǎng)12～24個(gè)月，共有221例成功隨訪(fǎng)，44例失訪(fǎng)，至今有36例復(fù)發(fā)，均為有闌尾糞石患者。

3　討論

急性闌尾炎是最常見(jiàn)的急腹癥，闌尾切除術(shù)是傳統(tǒng)的首選治療辦法。我院地處廣州市中心商務(wù)區(qū)，周?chē)啥嗨咝＜俺侵写瀛h(huán)繞，人口稠密，流動(dòng)人口多。大部分診斷明確的急性闌尾炎患者選擇保守治療，究其原因主要有以下幾方面：（1）由于學(xué)習(xí)、考試或工作的重要階段，無(wú)法安排時(shí)間住院手術(shù)；（2）孤身在外工作，無(wú)人陪伴照顧；（3）畏懼手術(shù)及疼痛；（4）經(jīng)濟(jì)原因。

正常闌尾外徑為3～8 mm，每天外分泌約2 ml透明液體。當(dāng)闌尾淋巴增生、糞石引起梗阻或合并細(xì)菌感染即引起闌尾炎，炎癥使闌尾管腔變窄阻塞致分泌物不能有效排泄時(shí)，腔內(nèi)壓迅速增高，易致闌尾穿孔［3］。急性闌尾炎起病急，發(fā)展快，傳統(tǒng)觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為一旦診斷成立，立即手術(shù)切除，以防穿孔及腹膜炎的發(fā)生。但因闌尾位置多變，臨床表現(xiàn)不一，有時(shí)鑒別診斷困難。普通外科醫(yī)生診斷闌尾炎的準(zhǔn)確性為82%，超聲診斷主要取決于操作者的臨床經(jīng)驗(yàn)，其敏感性約為75%～95%，闌尾CT準(zhǔn)確性可以達(dá)到90%以上［4］。因此，闌尾的陰性切除率較高，約為15%～30%，對(duì)于易發(fā)生穿孔的特殊人群，如妊娠期婦女、兒童和老年人，積極的手術(shù)使正常闌尾切除率為25%甚至更高［5］。Van den Brock等追蹤觀(guān)察了4年，44例疑診闌尾炎而術(shù)中卻保留了外觀(guān)正常的闌尾，只有1例發(fā)生急性闌尾炎［6］，可見(jiàn)，因擔(dān)心發(fā)生闌尾炎而切除闌尾是不必要的。且腹部手術(shù)可能引起眾多并發(fā)癥，長(zhǎng)期還存在并發(fā)腸梗阻風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。

根據(jù)本組資料分析，我們認(rèn)為，14～50歲的青中年闌尾炎患者，腹痛局限于右下腹，且無(wú)發(fā)熱及腹膜炎體征即單純性闌尾炎者可考慮保守治療，治療效果較好。急性闌尾炎感染的細(xì)菌多為大腸埃希菌、脆弱擬桿菌和厭氧菌為主的混合性感染，有效的抗生素的應(yīng)用在保守治療中至關(guān)重要，本研究中使用頭孢三代抗生素頭孢唑肟及甲硝唑聯(lián)合應(yīng)用，可高效且有針對(duì)性地殺滅致病菌，治療效果好，副作用小。保守治療期間，需嚴(yán)密觀(guān)察患者病情變化，及時(shí)與患者溝通，以迅速?zèng)Q定是否中轉(zhuǎn)手術(shù)治療，保守治療并非消極單純的觀(guān)察，必須有有效的手術(shù)支持條件作為堅(jiān)強(qiáng)的后盾。本研究中有42例患者經(jīng)保守治療無(wú)效中轉(zhuǎn)手術(shù)治療，均取得了滿(mǎn)意的療效。靜脈抗炎結(jié)束后予序貫口服頭孢三代抗生素3 d可進(jìn)一步鞏固療效。隨訪(fǎng)期間有36例闌尾炎復(fù)發(fā)，且都是合并糞石的患者，主要是因?yàn)榧S石存在容易導(dǎo)致闌尾管腔堵塞，且糞石內(nèi)潛藏的細(xì)菌不容易被抗生素完全殺滅，細(xì)菌入侵亦容易引起闌尾感染，使闌尾炎癥呈現(xiàn)慢性化過(guò)程。通過(guò)資料分析我們認(rèn)為，闌尾管腔堵塞發(fā)炎者應(yīng)盡可能手術(shù)治療，即使急性期保守治療成功，因其復(fù)發(fā)率高，也應(yīng)擇期行闌尾切除術(shù)為好［7-8］。而對(duì)于無(wú)糞石梗阻因素的急性單純性闌尾炎，在診斷明確的條件下，患者充分知情且要求保守治療，在嚴(yán)密的觀(guān)察下，使用合理的抗生素，在手術(shù)治療的有效保障下，保守治療在急性單純性闌尾炎的治療中可作為一個(gè)可選擇的有效的治療手段。

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Acute Simple Appendicitis Conservative Treatment Strategy: a Report on 265 Cases

TU XushengWU Feilong Department of Emergency，the Third Affiliate Hospital of SUN Yat-sen University，Guangzhou Guangdong 510630，China

Objective To explore the effect of conservative treatment of acute simple appendicitis and its countermeasures. Methods The clinical data of 265 cases of acute simple appendicitis were retrospectively analyzed，and the effect of conservative treatment was evaluated. Results 265 cases of conservative treatment of acute simple appendicitis were selected，conservative treatment were invalid transit inpatient surgery: a report of 42 cases，223 cases were cure after 3～8 days of intravenous antibiotics and 3 days of sequential oral anti-inflammatory treatment，follow-up of 12～24 months，which 36 cases were recurrence. Conclusion Under strict observation，the use of reasonable antibiotics，in the effective protection of surgical treatment，conservative treatment in the treatment of acute simple appendicitis can be used as a choice of treatment.

Acute simple appendicitis，Conservative treatment，Recurrence

R656.8

A

1674-9308（2016）18-0083-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.18.053

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院急診科，廣東 廣州 510630

涂旭升，E-mail：13751781408@163.com