陸宏偉　張亞飛　尚皓　黃晶晶　黎一鳴　吉鴻

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臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌幾個問題初探

陸宏偉1張亞飛1尚皓1黃晶晶2黎一鳴1吉鴻1

臨床醫(yī)學(xué)學(xué)位研究生與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌是培養(yǎng)高素質(zhì)臨床醫(yī)學(xué)人才的有效途徑。我們結(jié)合自身經(jīng)驗，就并軌培養(yǎng)目標、培養(yǎng)方式、導(dǎo)師理念的更新、臨床技能與科研的關(guān)系、醫(yī)學(xué)人文教育的重要性以及生活補貼等幾個方面問題進行了分析，初步探索如何提高并軌培養(yǎng)的質(zhì)量，完善我國的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育系統(tǒng)。

臨床醫(yī)學(xué)；專業(yè)學(xué)位；研究生培養(yǎng)；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

培養(yǎng)高素質(zhì)的衛(wèi)生人才是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，提升醫(yī)學(xué)服務(wù)質(zhì)量水平的重要支撐和保證［1-3］。在歐美等發(fā)達國家，醫(yī)學(xué)生的教育是學(xué)位教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（規(guī)培）的有效結(jié)合［4-6］。我國分別自1995年和1997年開始全面實施規(guī)培以及臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位培養(yǎng)［7-8］。因此，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育與規(guī)培就成為臨床本科生畢業(yè)后繼續(xù)學(xué)習(xí)的兩條有效途徑，也是我國培養(yǎng)高素質(zhì)臨床醫(yī)學(xué)人才的有效方式，2013年國家批準了第一批64所臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式改革試點高校，將兩者正式并軌，“5+3”聯(lián)合培養(yǎng)模式成為各醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)高技能人才的重要方式［9-11］。

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育與規(guī)培并軌，使學(xué)生不僅取得了規(guī)培證書，還能獲得碩士學(xué)位，使培訓(xùn)時間縮短，使醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)方式更加有效，解決了多學(xué)科學(xué)歷、學(xué)位共存的棘手問題，該模式的實施必將取得良好的教育成效［12］。但在并軌的實施過程中，我們?nèi)悦媾R醫(yī)學(xué)教育亟待解決的問題，現(xiàn)將這些問題探討如下。

1　培養(yǎng)目標

并軌培養(yǎng)是通過臨床技能為主，理論學(xué)習(xí)和科研訓(xùn)練為輔的培養(yǎng)方式，培養(yǎng)具有良好的醫(yī)德，較強的臨床能力和一定的臨床科研能力醫(yī)學(xué)專門人才，制定好適應(yīng)各學(xué)科專業(yè)需要的具體培養(yǎng)目標［13］。因此這種培養(yǎng)模式不同于單純的研究生學(xué)位培養(yǎng)，也不同于單純的規(guī)培，而是在培養(yǎng)臨床技能為主的前提下強調(diào)全面發(fā)展，其培訓(xùn)對象不僅是臨床工作的具體實施者，更是適合當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和經(jīng)濟社會、科技文化發(fā)展的應(yīng)用型專門人才。因此，選拔優(yōu)質(zhì)生源是并軌培養(yǎng)成功實施的前提。臨床醫(yī)學(xué)是一門動手能力要求極高的學(xué)科，在招生過程中，除理論考試和面試外，根據(jù)報考專業(yè)的不同，應(yīng)增加操作技能考試，包括臨床思維、心肺復(fù)蘇、穿刺、外科基本操作、檢驗技術(shù)、影像診斷等內(nèi)容。避免在招生工作中錄取我們在日常工作中所遇見的理論科研知識扎實、臨床能力差，不能勝任臨床工作的醫(yī)生，也不能招生只重視臨床工作而忽視理論、科研學(xué)習(xí)，不具備發(fā)展?jié)摿Φ尼t(yī)生。

2　培養(yǎng)方式

人才培養(yǎng)主要靠管理。學(xué)校、醫(yī)院應(yīng)根據(jù)教育部、國家衛(wèi)計委有關(guān)規(guī)定，并結(jié)合各自院校的具體情況、專業(yè)特色制定切實可行的人才培養(yǎng)管理制度和各專業(yè)培養(yǎng)計劃。首先應(yīng)設(shè)立專門的并軌培養(yǎng)辦公室及專門的工作人員，因為在并軌培養(yǎng)過程中牽涉方方面面諸多事情以及多項考試，工作繁多復(fù)雜，如仍延續(xù)以前的管理模式，勢必造成工作混亂，并影響到學(xué)生情緒及培養(yǎng)學(xué)生質(zhì)量。在研究生入學(xué)與導(dǎo)師進行熟悉、溝通后，導(dǎo)師可根據(jù)自己專業(yè)特點、研究生的具體情況，以學(xué)校醫(yī)院制定的培養(yǎng)計劃為基礎(chǔ)，因地制宜地制定研究生的培養(yǎng)計劃，以及每一階段的培養(yǎng)目標，定期考核。

臨床能力是決定并軌培養(yǎng)效果的重要方面。臨床能力的培養(yǎng)應(yīng)從臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的課程設(shè)置出發(fā)，使之更好的適應(yīng)于規(guī)培，對課程進行分組化設(shè)置，主要包括以下5個方面：（1）臨床技能訓(xùn)練，包括傳染病防治、醫(yī)患溝通、循證醫(yī)學(xué)、臨床專題講座等；（2）公共必修課程，包括政治課、英語、衛(wèi)生法律法規(guī)等；（3）人文素養(yǎng)課程，含醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，醫(yī)學(xué)心理學(xué)等；（4）專業(yè)課；（5）專業(yè)英語。從醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、法律法規(guī)、職業(yè)素養(yǎng)、臨床基本技能等方面全面提高專業(yè)學(xué)位研究生的綜合素質(zhì)，并及時了解和掌握中外臨床醫(yī)學(xué)的最新的理論、技術(shù)及診療的發(fā)展［14］。

對傳統(tǒng)的學(xué)習(xí)方式進行教學(xué)改革，建設(shè)基于自主探究的研究型教學(xué)模式，建成以學(xué)生作為主體，教師為主導(dǎo)，構(gòu)建理論學(xué)習(xí)、實踐學(xué)習(xí)、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)和自主學(xué)習(xí)“四位一體”的教學(xué)模式。理論學(xué)習(xí)采用“以問題為基礎(chǔ)”的PBL教學(xué)法以及“以病例為基礎(chǔ)”的CBC教學(xué)法；實踐學(xué)習(xí)采取床邊學(xué)習(xí)、查房、獨立管理床位等方式進行實施；網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)由學(xué)生自己安排時間進行學(xué)習(xí)。轉(zhuǎn)變陳舊的單一課堂教學(xué)模式，更多采取探究、研討、參與式的教學(xué)模式，以專題講座、病例討論、專家報告、研究生讀書報告、研究生學(xué)術(shù)沙龍等形式開展多種形式的教學(xué)方式，讓研究生在交流中學(xué)習(xí)，在實踐中進步，在問題中研究，提升自己的臨床思維以及自主學(xué)習(xí)能力。

3　導(dǎo)師培養(yǎng)理念的轉(zhuǎn)變

研究生教育實行導(dǎo)師制，導(dǎo)師的素質(zhì)水平及培養(yǎng)理念將最終影響到研究生的培養(yǎng)質(zhì)量。目前有些導(dǎo)師從思想認識上仍與專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)有一定的偏差，表現(xiàn)在以下幾點：（1）由于導(dǎo)師自身承擔(dān)有科研任務(wù)，面臨學(xué)術(shù)壓力，更愿意招收具有科研能力的研究生，并希望學(xué)生把更多的時間、精力用于實驗、科研方面；（2）部分導(dǎo)師出于功利心理，認為研究生做實驗、搞科研、寫文章更容易出成績，而臨床技能培訓(xùn)卻無利可圖；（3）許多專業(yè)型導(dǎo)師由學(xué)術(shù)型導(dǎo)師轉(zhuǎn)型而來，培養(yǎng)理念仍停留在以往的方式，對有關(guān)專業(yè)學(xué)位研究生教育培養(yǎng)模式及目標的政策以及制度認識不到位，仍以學(xué)術(shù)工作為主，阻礙了研究生正常的臨床培訓(xùn)；（4）因研究生參加規(guī)培后，與導(dǎo)師接觸減少，一些導(dǎo)師會有聽之任之，不聞不問的態(tài)度［15］。因此應(yīng)加強對信任專業(yè)型導(dǎo)師的培訓(xùn)，認真學(xué)習(xí)和貫徹臨床專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)的有關(guān)規(guī)定和制度，真正端正培養(yǎng)理念。

4　正確處理臨床技能與科研的關(guān)系

醫(yī)學(xué)的發(fā)展離不開創(chuàng)新，要創(chuàng)新就要需要有科學(xué)研究，因此醫(yī)學(xué)的進步不能完全脫離科研。并軌培養(yǎng)的研究生是以臨床技能的培養(yǎng)為主，但并不是徹底地摒棄了科研，否則我們培養(yǎng)的學(xué)生在日后的工作中將缺乏進一步發(fā)展的空間和潛力。我們認為專業(yè)學(xué)位研究生的科研能力教育，應(yīng)在熟悉醫(yī)學(xué)常用科研方法、科研思維的前提下以培養(yǎng)研究生的臨床科研能力為主，重點培養(yǎng)獨立的臨床思維及方法，鼓勵在臨床工作中善于發(fā)現(xiàn)問題，勤于思考、總結(jié)，勇于創(chuàng)新，運用基礎(chǔ)知識、臨床知識以及現(xiàn)代科研方法解決臨床上遇到的實際問題，從總結(jié)臨床病例、設(shè)計治療方案、分析疑難病案、分析臨床數(shù)據(jù)等方面進行培養(yǎng)，在導(dǎo)師的指導(dǎo)下培養(yǎng)團隊合作精神和創(chuàng)新精神，避免脫離臨床做完全基礎(chǔ)性的科學(xué)研究。

5　注重醫(yī)學(xué)的人文教育

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已從單純重視治療效果轉(zhuǎn)向了治療與關(guān)照并重，重視患者心理社會因素的全面調(diào)整、重視對患者的整體關(guān)懷，從關(guān)心疾病轉(zhuǎn)向關(guān)心患者本身［16］。臨床專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)及規(guī)培在我國住院醫(yī)師的繼續(xù)教育中起著承前啟后的重要作用，應(yīng)當(dāng)高度重視醫(yī)學(xué)人文培養(yǎng)。醫(yī)學(xué)人文培養(yǎng)的重點是使每一位將要成為具備獨立行醫(yī)能力的臨床醫(yī)師，清楚地認識到醫(yī)德以及人道主義精神是每一個臨床醫(yī)生所必備的優(yōu)良品質(zhì)，其重要性不在醫(yī)療技能之下。作為一名合格的醫(yī)務(wù)工作者，要具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、學(xué)術(shù)道德、溝通能力、醫(yī)師社會化技能、團隊合作精神以及運用醫(yī)療法律法規(guī)預(yù)防與處理醫(yī)療糾紛的能力等。

在對學(xué)生的培養(yǎng)過程中，醫(yī)院營造整體的醫(yī)學(xué)人文環(huán)境，使學(xué)生受到醫(yī)學(xué)人文氛圍的熏陶，臨床帶教老師在向研究生傳授專業(yè)知識、專業(yè)技能的同時，也應(yīng)將自己積極的人生觀、價值觀傳達給學(xué)生，為人師表，應(yīng)發(fā)揮模范榜樣的作用。在日常的臨床教學(xué)中，結(jié)合醫(yī)療工作中遇到的實際問題，運用醫(yī)學(xué)人文的指導(dǎo)思想去分析、解決遇到的問題，通過導(dǎo)師的人文素養(yǎng)以及人格魅力，在職業(yè)初期對住院醫(yī)師進行正確的引導(dǎo)。另外要提倡學(xué)生換位思考，換位思考可以培養(yǎng)研究生“感同身受”的技能，盡量站在病人及其家屬的位置和立場思考問題，只有這樣我們才能與病人建立良性互動的關(guān)系。我們要注意，醫(yī)學(xué)人文培養(yǎng)應(yīng)隨著時代的進步而不斷發(fā)展，不能刻板的一成不變，應(yīng)根據(jù)時代發(fā)展的實際需要，實事求是，使住院醫(yī)師了解最前沿的專業(yè)知識，與時俱進，始終保持醫(yī)學(xué)人文思想以及臨床知識與技能的先進性。

6　生活補貼待遇矛盾

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生與參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員相比，生活補貼標準差距較大。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生在臨床工作中所付出的勞動不少于、甚至高于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員，但待遇上的差距影響了研究生進行臨床技能培訓(xùn)的積極性，不利于研究生教育與規(guī)培的協(xié)調(diào)發(fā)展。因此學(xué)校以及醫(yī)院應(yīng)以公平的角度積極解決生活補貼標準不同的問題，從學(xué)校、醫(yī)院、科室多渠道提高生活補貼，提高臨床專業(yè)學(xué)位研究生的臨床技能培訓(xùn)積極性。

7　住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書頒發(fā)的標準不同

參加規(guī)培的學(xué)員在培訓(xùn)期滿、考核合格后授予的是國家衛(wèi)計委頒發(fā)的合格證書，而臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生在畢業(yè)時所授予的合格證書卻是畢業(yè)學(xué)校所頒發(fā)的［17］，兩種證書在認可范圍及權(quán)威性上是否一致還不能確定，這也會影響到臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生的培訓(xùn)積極性。

目前我國的醫(yī)學(xué)教育體系十分復(fù)雜，臨床專業(yè)學(xué)位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)均處于探索完善階段。我們結(jié)合自身的實踐經(jīng)驗，在對臨床專業(yè)學(xué)位研究生與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)了以上幾個問題并進行了初步探索，同時我們也希望有關(guān)部門及人士共同關(guān)注這些問題，集思廣益，群策群力，盡早妥善解決這些問題。如何使臨床醫(yī)學(xué)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有機結(jié)合，培養(yǎng)適合我國醫(yī)療發(fā)展環(huán)境的合格高素質(zhì)臨床醫(yī)學(xué)人才，值得進一步的深入探討研究。

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讀者作者編者

如何撰寫論文的“結(jié)果”

把全部原始資料集中起來，在處理這些原始資料時，應(yīng)是隨機，客觀地加以分析，不應(yīng)有意無意地加以挑選。對于一些陰性結(jié)果，不必一一列出。盡量組織嚴密，符合邏輯、進行對比觀察。

Exploring Problems of the Merger of Postgraduate Education in Clinical Medicine and Resident Standardized Training

LU Hongwei1ZHANG Yafei1SHANG Hao1HUANG Jingjing2LI Yiming1JI Hong11 Department of General Surgery，the Second Hospital Affliated to Xi'an Jiaotong University，Xi'an Shanxi 710004，China，2 Department of General Surgery，People's Hospital of Ankang，Ankang Shanxi 725000，China

The merger of postgraduate education in clinical medicine and resident standardized training is an effective way to cultivate high-quality clinical medical talents. Combined with our own experience，we have made an analysis from the following aspects: training objectives，training methods，tutorial idea renewal，the relationship between the clinical skills and scientifc research，the medical humanities education importance and living subsidies，and so on. To explore how to improve the quality system training，perfecting the system of continuing medical education.

Clinical medicine，Professional degree，Postgraduate education，Resident standardized training

G643

A

1674-9308（2016）18-0002-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.18.002

1西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科，陜西 西安710004；2安康市人民醫(yī)院普通外科，陜西 安康 725000

吉鴻，E-mail： jehoung@163.com