郝成俊崔丙軍陳磊崔文峰楊磊趙耀

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游離型腰椎間盤突出癥的臨床診治體會

郝成俊1崔丙軍1陳磊2崔文峰1楊磊1趙耀1

【摘要】目的 探討游離型腰椎間盤突出癥臨床診治的特點。方法 回顧性分析2012年1月～2014年12月收治的游離型腰椎間盤突出癥患者31例，術前確診依據(jù)腰椎間盤CT和腰椎MRI，所有患者均行手術治療，其中17例行后路椎板間開窗術，2例行半椎板切除髓核摘除術，12例行全椎板切除髓核摘除椎間融合固定術。結(jié)果 31例患者腰腿痛癥狀在手術后均立即改善，所有患者出院后均獲得隨訪，隨訪時間為3～12個月，患者功能評價在術后3月進行，其中優(yōu)24例，良6例，可1例，優(yōu)良率達96.8%。結(jié)論 CT和MRI是診斷游離型腰椎間盤突出癥可靠手段，是臨床治療方案選擇的可靠依據(jù)，診斷明確后手術治療效果良好。

【關鍵詞】腰椎間盤突出癥；游離型；CT和MRI；手術治療

游離型腰椎間盤突出癥臨床較為少見，發(fā)病人群多為青壯年男性[1]，因纖維環(huán)破裂、髓核脫垂于椎管內(nèi)硬膜囊外間隙，往往造成神經(jīng)根和硬膜囊嚴重受壓，導致患者腰腿痛癥狀十分明顯，嚴重影響患者的日常生活起居，手術是治療游離型腰椎間盤突出癥主要方法[2]。我科從2012年1月～2014年12月共收治游離型腰椎間盤突出癥31例，手術治療效果滿意，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月1日～2014年12月31日，我科共收治腰椎間盤突出癥284例，其中確診游離型腰椎間盤突出癥31例，男25例，女6例，年齡23～65歲，平均（41.2±5.9）歲，病程3個月～10年，就診原因為腰部疼痛伴下肢放射痛，所有患者癥狀明顯，疼痛劇烈，伴腰部活動受限，其中合并下肢麻木11例，合并跛行3例，2例出現(xiàn)大小便功能障礙、會陰區(qū)麻木，腰椎間盤突出合并馬尾綜合征。31例患者在就診之前有8例患者進行推拿斜扳治療，6例患者有過度勞動或搬重物病史，7例患者有久坐病史，2例有打噴嚏史。體格檢查示腰部叩壓痛陽性，直腿抬高試驗陽性，抬高角度在20°～50°。

1.2 影像學檢查

31例患者入院后行影像學檢查，包含腰椎正側(cè)位片，腰椎過伸過屈位片，腰椎間盤CT和（或）腰椎MRI，CT結(jié)果顯示：L4/ L5椎間盤游離者27例，L5/S1椎間盤游離者4例，其中1例CT片顯示硬膜囊的后側(cè)有組織塊影，術前考慮為椎管內(nèi)腫瘤。MRI顯示：31例患者椎間盤退變，突出的髓核組織塊影大，突出游離髓核呈非典型半球狀凸起，而呈邊緣不清團塊狀形，診斷為游離型腰椎間盤突出。

1.3 手術方式

31例患者行后路椎板間開窗+髓核摘除術17例，半椎板切除+髓核摘除術2例，全椎板切除+髓核摘除+椎間融合固定術12例。術中所見，游離的髓核組織位于相應的椎間隙下方21例，游離的髓核位于相應椎間隙上位3例，游離的髓核至相應椎體的后方形成較大的壓跡3例，游離的髓核形成纖維包裹狀似椎管內(nèi)腫瘤組織1例。髓核游離于硬膜囊后側(cè)3例。

1.4 臨床療效評價

采用NaKai評分標準[3]評價，優(yōu)：癥狀和體征完全消失。恢復原工作；良：癥狀和體征基本消失，勞累后偶有腰痛或下肢酸脹感，恢復原工作；可：癥狀和體征明顯改善。遺留輕度腰痛或下肢不適，減輕工作或活動；差：癥狀和體征無明顯改善，不能從事正常工作和生活。

2 結(jié)果

31例患者腰腿痛癥狀在手術后均立即改善，出院時3例患者有臀部有酸脹不適，1例有小腿外側(cè)麻木，6例有腰部不適感，2例術前有馬尾綜合征癥狀患者術后遺留小便功能障礙，排盡困難，并有性功能障礙。所有患者出院后均獲得隨訪，隨訪時間為3～12個月，患者功能評價在術后3月進行，其中優(yōu)24例，良6例，可1例，優(yōu)良率達96.8%。

3 討論

腰椎間盤突出的分類與髓核突出部位和形態(tài)有關[4-5]，常用的分型分為四種類型：隆起型、突出型、脫出型和游離型[6]。游離型腰椎間盤突出癥是腰椎間盤突出癥中的一種特殊類型，經(jīng)調(diào)查，經(jīng)常從事劇烈運動，重負荷體力勞動者更容易出現(xiàn)游離型腰椎間盤突出[7]，在纖維完全破裂，髓核碎塊經(jīng)纖維環(huán)破裂口脫出，穿過后縱韌帶，游離于椎管內(nèi)[8]，游離的髓核碎塊可遠離受累間隙，位于上或下一個椎間隙平面，甚至可破入硬膜囊內(nèi)，壓迫硬膜或刺激神經(jīng)根，從而造成患者神經(jīng)根充血、水腫，導致患者臨床癥狀嚴重，出現(xiàn)劇烈的腰腿疼痛[9]。臨床發(fā)現(xiàn)，游離型椎間盤突出癥患者多先有腰腿痛的病史，在通過一些列保守治療后，患者癥狀有所緩解，后在某些誘因下患者癥狀突然加重，且不易緩解，本組31例患者有23例在發(fā)病前有誘發(fā)因素，其中2例出現(xiàn)馬尾綜合征的臨床表現(xiàn)。

游離型腰椎間盤突出癥因髓核碎塊的位置不同，術前的臨床表現(xiàn)也不盡相同，很難用典型的腰椎間盤突出的癥狀和體征去解釋，目前術前診斷仍然靠影像學檢查，其中CT和MRI掃描的臨床診斷價值各有利弊[10]，CT檢查技術成熟.是腰椎間盤突出癥常規(guī)檢查的首選方法，因CT是行椎間隙平面掃描，由于掃描的范圍窄或者髓核脫出塊巨大，脫出至囊內(nèi)和神經(jīng)根內(nèi)，易出現(xiàn)漏診[11]或誤診，臨床有報道CT檢查游離型腰椎間盤突出誤診漏診率達到了23.64%[10]。本文有1例CT檢查考慮椎管內(nèi)腫瘤，MRI能夠顯示椎間隙上下的游離髓核的位置、形狀、長度，其矢狀面能夠顯示髓核碎塊漂移的位置和方向，確定責任椎間盤，是診斷此病的最佳檢查方法[12]。本文31例患者在常規(guī)CT檢查基礎上，對診斷依據(jù)不足的患者加MRI檢查，術前影像學診斷與術中診斷全部符合。

游離型的腰椎間盤突出癥發(fā)病率雖然相對較低，可一旦發(fā)病，病情都比較嚴重，需要手術治療，對懷疑該疾病的患者在術前要反復閱片，仔細分析，提出疑問，發(fā)現(xiàn)問題，準確診斷，制定周密的術前計劃。因髓核碎塊向上位或下位游離，甚至游離到硬膜囊的背側(cè)或疝入硬膜囊或神經(jīng)根管內(nèi)，所以術中仔細查找游離的髓核至關重要，本組有1例游離的髓核被馬尾神經(jīng)包裹，而且為多塊髓核碎片，類似腫瘤樣表現(xiàn)。術中不能只滿足于取得較大的髓核塊，而是必須要仔細探查后縱韌帶前后方、神經(jīng)根管等處，以防止因遺漏小的游離髓核碎塊組織[13]。充分暴露術區(qū)是手術成功的關鍵，我們的體會是，患者僅有單側(cè)下肢神經(jīng)壓迫癥狀臨床，采取單純的椎板間開窗髓核摘除術，半椎板切除更需要謹慎探查，以便徹底減壓[14]，本組31例中有17例采用單純椎板間開窗，2例采用半椎板切除，術后癥狀明顯改善，無明顯殘留癥狀；對于游離的髓核組織塊影較大，導致椎管狹窄，或游離的髓核組織移位較遠，本身又伴有椎管或側(cè)隱窩狹窄，或者有馬尾神經(jīng)癥狀的患者，為了便于探查和髓核取出，又要防止腰椎不穩(wěn)或者后期腰痛，采用椎板切除、行腰椎后路內(nèi)固定加椎間融合術，本組有12例患者采用上述術式，術后癥狀均明顯改善，經(jīng)短期隨訪效果滿意，部分患者有輕微的腰部不適，小腿局部麻木感，2例馬尾神經(jīng)綜合征患者留有小便和性功能障礙，經(jīng)針灸，功能訓練后于6個月后逐漸好轉(zhuǎn)。

游離型腰椎間盤突出癥患者癥狀多而復雜，體征重，術前無法準確定位，手術難度大，故術前有充分且必要的影像學檢查，特別是MRI檢查是減少漏診、誤診必備條件，而且可以為手術治療提供一個合適的方案。因髓核碎塊游離且非一塊，所以手術中要仔細探查術區(qū)椎間隙以及相鄰的上下椎間隙，尋找并發(fā)現(xiàn)髓核碎塊組織，避免小碎塊遺漏。

參考文獻

[1]崔文峰，郝成俊，龔維成，等.游離型腰椎間盤突出癥手術治療體會[J].骨科，2013，4（1）：45.

[2]Geiss A，Larsson K，Rydevik BB，et a1.Autoimmune properties of nucleus pulposus an experimental study in pigs[J].Spine，2007，32（2）：168-173.

[3]Nakai O，Oidawa A，Yamuta I.Long-term tentgenographic and functional changes in patients who were treated with wide fenestration for central lumbar stenosis[J].J Bone Joint Surg（Am），1991，73（8）：1184.

[4]Mysliwiec LW，Cholewicki J，Winkelpleck MD，et a1.MSU Classification for herniated lumbar discs on MRI：toward developing objective criteria for surgical selection[J].Eur Spine J.，2010，19（7）：1087，1093.

[5]馬信龍，徐寶山，王濤，等.腰椎間盤突出癥的病理學分型及其對手術方案選擇的意義[J].中華骨科雜志，2014，34（9）：887-894.

[6]賈連順.現(xiàn)代脊柱外科學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：815.

[7]李亦明，周雄清，宋德煌.手術治療游離型腰椎間盤突出癥（附17例報告）[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2009，9（3）：213-214.

[8]林定坤，陳博來，趙帥，等.游離型腰椎間盤突出癥的手術治療體會[J].中國脊柱脊髓雜志，2011，21（3）：263-264.

[9]胡豇，劉仲前，王躍，等.游離型腰椎間盤突出癥的手術治療[J].實用骨科學，2012，18（5）：391-393.

[10]崔保剛，張愛琴.游離型腰椎間盤突出癥狀的CT和MRI臨床診斷價值對比研究[J].中外醫(yī)療，2014，33（4）：175-176.

[11]張輝，李森，靳安民，等.游離型腰椎間盤突出癥手術失敗的原因分析及其再手術治療[J].中國脊柱脊髓雜志，2010，20（4）：322-325.

[12]Buirski G.Magnetic resonauce signal patterns of lumber discs in patients with low back[J].Spine.，1992，17（10）：1199.

[13]錢建國.不同手術方法治療游離型腰椎間盤突出癥效果觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21（19）：2073-2074.

[14]余躍強.手術治療腰椎間盤突出癥48例臨床分析[J].中國當代醫(yī)藥，2011，18（20）：171-172.

·綜述·

作者單位： 1 223300 江蘇省淮安市淮陰醫(yī)院骨科；2 223311 江蘇省淮安市73106部隊醫(yī)院

Experience in Diagnosis and Treatment of Prolapsed Lumbar Disc Herniation

HAO Chengjun1CUI Bingjun1CHEN Lei2CUI Wenfeng1YANG Lei1ZHAO Yao1, 1 Huaiyin Hospital of Huai’an, Huai’an 223300, China, 2 The 73106 military Hospital of Huai’an, Huai’an 223311, China

[Abstract]Objective To study the clinical characteristics of diagnosis and treatment of prolapsed lumbar disc herniation.Methods The clinical data of 31 patients with prolapsed lumbar disc herniation were analyzed retrospectively in this study from January 2012 to December 2014.The pre operative diagnosis depended on CT and MRI.All the patients received surgical treatments, including 17 cases underwent posterior fenestration and discectomy, 2 cases underwent semi laminectomy and discectomy, 12 cases underwent laminectomy discectomy and interbody fusion fixation.Results 31 cases of patients with lumbocrural pain symptoms were improved immediately after the operation.All the patients were followed up for 3～12 month.To evaluation function of patients with the standard in 3 months after operation.Excellent was noted in 24 patients, good in 6 patients, fair in 1 patient, with the satisfactory rate of 96.8%.Conclusion CT and MRI are reliable means of diagnosis of the prolapsed lumbar disc herniation.They provide a reliable basis for clinical treatment.Surgical treatment hasbook=138,ebook=149good results after diagnosed definitely.

[Key words]Lumbar disc herniations, Prolapsed, CT and MRI, Surgical treatment

通訊作者：崔文峰，E-mail：xiaoxue4966106@sina.com

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.07.095

【文章編號】1674-9308（2016）07-0137-03

【中圖分類號】R681

【文獻標識碼】A