蔡鋒 朱運海 趙杰

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賁門周圍血管離斷術聯(lián)合食管下段橫斷吻合術治療食管胃底靜脈曲張出血的療效

蔡鋒 朱運海 趙杰

【摘要】目的 觀察賁門周圍血管離斷術聯(lián)合食管下段橫斷吻合術治療門靜脈高壓癥上消化道出血的療效。 方法 對2010年1月～2015年1月在我院行賁門周圍血管離斷加經(jīng)腹食管橫斷吻合術治療的36例門脈高壓癥食管胃底靜脈曲張出血的臨床資料進行回顧性分析。結果 36例中擇期手術29例，急診手術7例，近期無大出血及肝性腦病的發(fā)生，遠期隨訪28例，1～5年內再出血率3.57%，肝功能均有不同程度改善。結論 該手術方式臨床效果滿意，是治療門脈高壓癥食管胃底靜脈曲張出血的一種有效手術方式。

【關鍵詞】門脈高壓癥；上消化道出血；賁門周圍血管離斷術；食管吻合器

門脈高壓癥最嚴重的并發(fā)癥是食管下段胃底靜脈曲張破裂并發(fā)大出血，賁門周圍血管離斷術是多年來處理門靜脈高壓癥導致上消化道出血的較常用手術方式，但存在斷流不夠徹底的臨床問題。我院2010年1月～2015年1月利用一次性消化道管狀吻合器在賁門周圍血管離斷術中經(jīng)腹行食管下段橫斷吻合術治療門脈高壓癥食管下段胃底靜脈曲張破裂出血36例，臨床效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共36例，其中女性11例，男性25例，年齡32～65歲，平均（49±11.2）歲。均存在不同程度的脾大和脾功能亢進臨床癥狀，均有肝炎肝硬化及上消化道出血病史。行擇期手術29例，急診手術7例。按Child分級，肝功能屬A級17例，B級13例，C 級6例。擇期手術患者，肝功能為B級或C級者，術前均給予保肝藥物積極治療，待肝功能進一步好轉后再給予手術治療。食管下段胃底靜脈曲張均有纖維胃鏡檢查證實，其中中度12例，重度24例。1.2 手術方法

所有患者均在全麻下進行手術，左側肋緣下斜切口，經(jīng)大網(wǎng)膜血管間接測定門靜脈壓力。切除脾臟后，沿著胃大小彎側向食管下端逐步分離和切斷結扎血管，如胃短靜脈、胃網(wǎng)膜左靜脈、胃冠狀靜脈的胃支、胃后靜脈、左隔下靜脈、高位食管支。向上至賁門上6～8 cm，使其全周徑裸露。在胃前壁近賁門處約5 cm處打孔，置入吻合器至賁門上2～4 cm處，末端用粗絲線將食管全層套扎在吻合器口與底座之間。收緊結扎套扎線，擊發(fā)吻合器，將食管下段部分切除再吻合。再用閉合器縫合胃前壁切口。左膈下放置引流管，關腹。

1.3 隨訪方法

在術后3～4周復查腹部彩超、血常規(guī)、肝功能了解病情變化情況。術后3～6月行上消化道造影或胃鏡檢查了解食管-胃底靜脈曲張情況。每年了解患者有無上消化道出血癥狀。

2 結果

36例患者28例獲得遠期隨訪，隨訪率為77.8%。本組患者術后第2天都會有血小板上升，數(shù)值達500×109/L以上者，均給予抗凝藥物治療預防門靜脈血栓形成，3～4周后血小板均恢復至正常范圍內。全組近期無死亡病例，無再出及血肝性腦病發(fā)生，無吻合口瘺及隔下感染發(fā)生。本組有1例（2.78%）患者發(fā)生門脈系統(tǒng)血栓，表現(xiàn)為腹脹、輕度腹痛和血性腹水，行彩色超聲，和增強CT掃描后確診得以確診，經(jīng)予以抗凝、溶栓等治療治愈出院。分別于術后3～6個月復查胃鏡或上消化道造影，32例曲張的食管靜脈完全消失，占總數(shù)的89%，有4例仍有輕度的食管靜脈曲張，但較前明顯減輕。隨訪28例1～5年，其中1例出現(xiàn)再出血，再出血率為3.57%。

3 討論

食管下段胃底靜脈曲張破裂并發(fā)大出血是門脈高壓癥最嚴重的并發(fā)癥，也是常常導致患者死亡的主要原因。為了提高該并發(fā)癥的治療效果，采用藥物、內鏡、介入及外科手術的綜合性治療措施，根據(jù)患者的具體情況，制定個體化治療方案。其中外科手術治療強調有效性、合理性和安全性，正確掌握手術時機及手術適應癥是關鍵，對于有黃疸、大量腹水、肝功能嚴重受損的患者（Child-pugh C級）發(fā)生大出血，應盡量采用非手術治療，重點是注射垂體加壓素、輸血和應用三腔管壓迫止血，因為這類患者如果進行外科手術，死亡率可高達60%～80%[1]。而對于沒有黃疸及明顯腹水的患者（Child-pugh A、B級）發(fā)生大出血，應爭取即時或短時間準備后即行手術治療，手術方式應以賁門周圍血管離斷術為首選，因為該手術方式對患者打擊較小，即能達到即刻止血，又不影響入肝血流，對肝功能影響較小，手術并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均低，術后患者生存質量高，更重要的是該手術方式操作簡單，易于推廣，故已成為我國治療門脈高壓癥食管下段胃底靜脈曲張破裂出血的主要手法方式。

大量臨床經(jīng)驗表明，單純行賁門周圍血管離斷術式的患者，術后仍有較高的再出血率，國內外研究報道，術后隨訪病例的出血率高達6%～30%[2-4]。我們認為，再出血發(fā)生率較高的原因，主要與斷流不徹底、離斷的側支重建再通等有關系，尤其是遺漏的血管術后壓力驟升的危害最大。許多研究證實，門脈高壓時，于食管賁門部位的食管外環(huán)肌和內環(huán)肌之間存在曲張靜脈網(wǎng)，它與食管周圍和黏膜下靜脈網(wǎng)相通。常規(guī)的斷流手術切斷的只是外層靜脈，而隨著血管的再生、重建，最終會發(fā)生側支血管的再通，導致術后再次出血。而賁門周圍血管離斷術聯(lián)合食管下段橫斷吻合術不僅離斷了食管下段賁門周圍的外層血管，更重要的是離斷了食管外環(huán)肌和內環(huán)肌之間存在曲張靜脈網(wǎng)，尤其是離斷了可能遺漏的曲張血管。食管下段靜脈曲張的好發(fā)部位多集中在賁門上方2～3 cm處，切除的部分正是出血的好發(fā)部位。臨床證實，該手術方式止血效果徹底，大大降低了術后出血復發(fā)率[5-7]。賁門周圍血管離斷術聯(lián)合食管下段橫斷吻合術手術適應證較為廣泛，不僅適合于首診病例、急診大出血患者，也適應于脾腎或門腔分流術后再出血的病例，以及硬化治療后再出血的病例。

通過對我院36例病例的臨床治療，我們體會到要減少術后并發(fā)癥，提高療效，減少術后再出血，手術操作應注意以下幾個方面：（1）離斷賁門周圍血管要徹底，特別是異位高位食管支，打斷兩側迷走神經(jīng)，裸露食管下段應有足夠的長度；（2）橫斷吻合部位應在賁門上方2～4 cm食管處；（3）選用的吻合器型號要與食管直徑大小相匹配，避免因吻合器口徑過小而造成食管狹窄或口徑過大而造成食管撕裂；（4）橫斷吻合食管時要保證離斷吻合的質量，既要確保無外周脂肪嵌入，又要保證食管兩端結合部位漿膜對合光滑完整；（5）橫斷吻合完成后，取出吻合器，必須檢查切割下來的食管環(huán)是否完整，周邊大小是否均勻；（6）在完成橫斷吻合食管后，用可吸收線加固縫合吻合口，既可以減少吻合口的張力，促進愈合，避免瘺的發(fā)生，又可以將食管下段腹膜化，減少創(chuàng)面與周圍組織的粘連，減少側支循環(huán)的重建，從而降低再出血率。

賁門周圍血管離斷術聯(lián)合食管下段橫斷吻合術具有手術風險小、術后并發(fā)癥少和再出血率低等優(yōu)點，該術式不僅離斷了食管下段的外層血管，而且還離斷了食管外環(huán)肌和內環(huán)肌之間存在曲張靜脈網(wǎng)，為術后再出血率的減少奠定了基礎，近年來，一些醫(yī)院開展的腔鏡下賁門周圍血管離斷術聯(lián)合食管下段橫斷吻合術，同樣取得了較為確切的療效[8-11]。賁門周圍血管離斷術聯(lián)合食管下段橫斷吻合術治療門脈高壓癥的食管胃底靜脈曲張破裂出血符合解剖生理特點。吻合器應用于斷流術，保證了斷流的徹底性，對改善近期和遠期療效均具有重要價值。

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作者單位：476100 商丘市第一人民醫(yī)院

Effect of Pericardial Devascularization Combined With Lower Esophagus Transection and Anastomosis in the Treatment of Esophageal Varices Bleeding

CAI Feng ZHU Yunhai ZHAO Jie, The First Hostipal of Shangqiu, Shangqiu 476100, China

[Abstract]Objective To explore the therapeutic effect of transabdominalbook=69,ebook=80paraesophagogastric devascularization plus esophageal transection for variceal bleeding.Methods 36 patients of portal hypertension received the treatment in our hospital from January 2010 to January 2015.Their clinical data were retrospectively analyzed.Results In the 36 cases, 29 selective operation and 7 received emergency operation.After operation, no recurrent bleeding or hepatic encephalopathy took place in short term.The longterm follow-up was performed in 28 cases, of which recurrent bleeding rate was 3.57% in 1～5 years and liver function was improved to various degree.Conclusion The curative effect in near future of this operation is satisfactory.This operation is an effective method to treat variceal bleeding of oesophageal fundus and stomach in portal vein hyperbarism.

[Key words]Portal hypertension, Upper gastrointestinal bleeding, Paraesophagogastric devascuIarization, Staple

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.07.047

【文章編號】1674-9308（2016）07-0068-03

【中圖分類號】R657

【文獻標識碼】A