孔萌 武玉睿 張士松

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經(jīng)臍單孔腹腔鏡治療小兒梅克爾憩室臨床療效分析

孔萌 武玉睿 張士松

【摘要】目的 探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡輔助下治療小兒梅克爾憩室中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 對48例11個(gè)月～6歲患兒臍環(huán)下方作一長約2 cm的弧形切口，切口兩端分別置入一5 mm Trocar，分別于觀察孔和操作孔Trocar處各置入腹腔鏡和無損傷腸鉗，由回盲部遠(yuǎn)端至近端探查到憩室包塊后夾緊并固定包塊及附近腸管。撤除氣腹并適當(dāng)擴(kuò)大切口后將梅克爾憩室包塊及附近腸管拖出切口外行切除吻合。結(jié)果 48例手術(shù)均順利完成，無一例中轉(zhuǎn)開放，手術(shù)后3 d開始進(jìn)流質(zhì)飲食，4～6 d出院，無術(shù)后便血、腸損傷、臍部切口疝等并發(fā)癥。結(jié)論 經(jīng)臍單孔腹腔鏡輔助下治療小兒梅克爾憩室療效好，操作簡單。

【關(guān)鍵詞】梅克爾憩室；腹腔鏡；療效；兒童

梅克爾憩室（Meckel’s Diverticulum，MD）是小兒常見的先天性消化道畸形之一，又稱先天性回腸末端憩室，是由于卵黃管退化發(fā)育不全而導(dǎo)致腸管未閉合所引起，在回腸末端的腸系膜對側(cè)有憩室樣突起，發(fā)病率約為2%～4%[1]。患兒在臨床上一般不表現(xiàn)出任何癥狀，但憩室當(dāng)出現(xiàn)炎癥、穿孔、出血、壞死和腸梗阻等并發(fā)癥時(shí)才顯現(xiàn)，外科手術(shù)通常是治療本病的首選方法。近年來，腹部微創(chuàng)外科手術(shù)越來越受到關(guān)注和重視，腹腔鏡輔助下梅克爾憩室切除術(shù)已成為主要的治療方法，本研究總結(jié)了濟(jì)南市兒童醫(yī)院2010年4月～2014年7月收治的48例MD患兒采用經(jīng)臍單孔腹腔鏡下梅克爾憩室切除，其具有手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快以及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院外科2010年4月～2014年7月收治的48例MD患兒，其中男28例，女20例，年齡11個(gè)月～6歲，平均年齡（3.3±0.6）歲。33例首發(fā)癥狀為突發(fā)下消化道出血，10例因腹痛入院，1例因腸梗阻入院，4例行單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。術(shù)前行腹部超聲確診38例，99 mTc核素掃描提示病變10例。在術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)4例合并內(nèi)環(huán)口未閉，同時(shí)行腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)。梅克爾憩室距離回盲部約15～100 cm，基底部寬約1.5～3.0 cm，長約1.5～6 cm，均無破潰、穿孔等表現(xiàn)。

1.2 臨床分型

根據(jù)腹腔鏡下梅克爾憩室的外觀不同，分為單純型和復(fù)雜型：單純型指存在基底部，與正常的腸管組織相同；復(fù)雜型指基底部分解不清或者基底部水腫、僵硬等，與正常的腸管組織不同[2]。

1.3 手術(shù)方法

采用腹腔鏡輔助下梅克爾憩室切除術(shù)，所有手術(shù)均由同一術(shù)者操作完成。手術(shù)前禁飲食6 h。術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，插入胃管，留置導(dǎo)尿管排空膀胱，采用氣管插管行全身麻醉。患兒取仰臥位，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒鋪巾，腹部稍墊高，具體操作步驟如下：（1）在臍下方做一長約2 cm的弧形切口，于切口兩端處用開放法分別放置入一5 mm Trocar，中間留有寬約2～5 mm的軟組織皮橋。建立CO2人工氣腹，其中氣腹壓力維持在8～10 mm Hg。（2）自觀察孔Trocar處置入腹腔鏡頭，鏡下觀查腹腔內(nèi)有無滲血，觀察腸管外觀情況，探查雙側(cè)內(nèi)環(huán)口有無閉合。（3）于操作孔Trocar處放置入無損傷腸鉗，先找到回盲部，再由遠(yuǎn)及近，逐步、緩慢探查回腸，找到憩室包塊后，夾緊并固定病變包塊及其臨近腸管組織。（4）關(guān)閉氣腹，于臍部切口處全部切開深部軟組織，擴(kuò)大臍部切口后將梅克爾憩室及其附近腸管一并從體內(nèi)拖出，分離、結(jié)扎、切斷腸系膜血管，切除憩室及遠(yuǎn)近端分別約5 cm的腸管，兩斷端用5-0可吸收線間斷縫合法行腸管吻合。查吻合口通過好，無滲漏，修補(bǔ)腸系膜裂孔，探查其余腸管未見異常，止血紗布局部止血，將腸管還納腹腔。（5）止血鉗提起臍部切口后，用可吸收性絲線逐層間斷縫合，結(jié)束后連續(xù)皮內(nèi)縫合皮膚，醫(yī)用膠粘合傷口結(jié)束手術(shù)，標(biāo)本經(jīng)家長過目后送病理。

2　結(jié)果

本組48例MD患兒均在腹腔鏡輔助下順利完成梅克爾憩室切除，無一例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，均未增加Trocar輔助，手術(shù)操作時(shí)間為40～120 min，平均手術(shù)時(shí)間（80±10.5）min；具有內(nèi)環(huán)口未閉者4例，分別增加手術(shù)時(shí)間10 min、14 min、16 min、20 min。術(shù)后3 d進(jìn)流質(zhì)飲食，4～5 d可進(jìn)半流質(zhì)飲食，術(shù)后住院4～6 d，平均住院天數(shù)（5.0±0.5）d。術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，手術(shù)效果滿意，未出現(xiàn)術(shù)后大便帶血、腸管損傷等并發(fā)癥。病理結(jié)果回示：可見異位的胃黏膜組織或胰腺組織，基底部結(jié)構(gòu)未見明顯異常；炎性細(xì)胞浸潤及潰瘍形成，憩室頂端內(nèi)襯異位的胃粘膜組織。

3　討論

梅克爾憩室是小兒外科常見的消化道畸形之一，最早是由德國解剖學(xué)家Johnn Friedric Meckel 于1809年提出,是由于胚胎期卵黃管退化發(fā)育不全而導(dǎo)致的殘留物，卵黃管臍側(cè)端已閉索成條索，而近回腸端的卵黃管束消失進(jìn)并形成憩室。本病的發(fā)病率約為2%,男女發(fā)病比約為2：1～7.5：1。其中僅4%～6%的患兒可出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，5歲以下兒童約占56.4%[3]。Huang等[4]報(bào)道了100例確診的MD患兒中，2歲以下占35%。多數(shù)發(fā)生于2歲以內(nèi)患兒。憩室一般位于回腸末端，憩室多為單個(gè)，偶見兩個(gè)，距離回盲部約10～100 cm回腸系膜對側(cè)緣，憩室大小不等，0.5～15 cm，一般3～5 cm，憩室大部分是游離的。憩室部頂端和基底部大部分含有異位的胃黏膜[5]，易引起自我消化，從而造成憩室炎癥、潰瘍、出血、腸穿孔，甚至引起腸套疊，極少梅克爾憩室包塊可作為疝內(nèi)容物疝出?；颊叽蟛糠譄o臨床不適，平時(shí)無任何癥狀，發(fā)病時(shí)首發(fā)癥狀多為急性下消化道出血[6]，隨之可出現(xiàn)貧血甚至休克，當(dāng)合并炎癥時(shí)可以出現(xiàn)腹痛。手術(shù)前，診斷梅克爾憩室常常比較困難，大部分依靠99 mTc核素掃描來明確診斷，但陽性率僅70%～80%[7]。

隨著科學(xué)技術(shù)的更新和人們觀念的不斷進(jìn)步，外科逐漸向著微創(chuàng)化和精準(zhǔn)化發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)是微創(chuàng)的一種體現(xiàn)，微創(chuàng)觀念越來越被人們接受。此外，如何最大限度的減少疤痕是外科醫(yī)生和患者的共同愿望，特別是對于兒童，腹腔鏡手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，主要目的是去探查[8]。肚臍這個(gè)天然瘢痕逐漸引起重視，通過臍部切口將病變部位提到體外進(jìn)行切除吻合。國內(nèi)曾有人采用經(jīng)臍小切口行梅克爾憩室切除術(shù)[9]，但我們在手術(shù)中有時(shí)難以判斷腸管遠(yuǎn)近端，而且還需提出更多腸管，增加了腸管損傷的機(jī)會(huì)。本方法雖然切口較小，但是由于腸管暴露在外太多，術(shù)后送還腹腔困難，易造成腸管的損傷，并且也增加術(shù)后腸粘連的概率。我院開展的經(jīng)臍單孔腹腔鏡輔助下梅克爾憩室切除術(shù)目的性更準(zhǔn)確，既能明確診斷，又能有效避免腸管的暴露和探查時(shí)間，同時(shí)很大程度上減少術(shù)后腸粘連的機(jī)會(huì)，縮短了手術(shù)操作時(shí)間，減少了手術(shù)和麻醉對患兒的損傷。有學(xué)者采用兩孔法行腹腔鏡輔助下梅克爾憩室切除術(shù)[10]，既減少了盲目開腹，避免了手術(shù)創(chuàng)傷，臍部切口也較為隱蔽。國內(nèi)外偶見鏡下切割縫合器切除的方法或者完全腹腔鏡下梅克爾憩室切除腸吻合術(shù)的報(bào)道[2]，需借助特殊器械，費(fèi)用高，手術(shù)時(shí)間較長，創(chuàng)傷較大。我們采用單孔法行腹腔鏡梅克爾憩室切除術(shù)具體創(chuàng)傷小、出血量少，并發(fā)癥少，恢復(fù)快，真正意義上做到了術(shù)后外觀瘢痕小，具有良好的美學(xué)美容效果。

本組48例手術(shù)效果均滿意，我們認(rèn)為采用腹腔鏡輔助下治療梅克爾憩室具有安全、簡便、可行、有效、實(shí)用等優(yōu)點(diǎn)。通過對這48例患兒行腹腔鏡輔助下MD切除術(shù)，總結(jié)了一些體會(huì)如下：（1）手術(shù)前對腹腔鏡探查的指征把握非常重要，在排除胃、十二指腸及結(jié)腸疾病的前提下，應(yīng)遵循的手術(shù)適應(yīng)證是：核素掃描結(jié)果呈陽性；反復(fù)下消化道出血者；保守治療效果差，出血量大，并且有明顯貧血患兒；有開腹手術(shù)其他指征者。（2）本手術(shù)另一難點(diǎn)是小兒腹腔空間狹窄，腸管位置不固定，給腔鏡下尋找病變帶來困難，我們認(rèn)為首先找到位置相對固定的回盲部，自其遠(yuǎn)端向近端尋找，探查腸管盡量要全面，尤其要注意腸管系膜邊緣，避免遺漏。此外，由于憩室周圍腸管多有水腫增厚表現(xiàn)，可以幫助我們尋找到憩室。（3）進(jìn)入臍部的兩個(gè)Trocar容易相互碰撞摩擦，使腹腔內(nèi)的鏡頭、操作鉗發(fā)生沖突，使腔鏡下的鏡、鉗、腸管三者間的協(xié)調(diào)發(fā)生矛盾，顯著增加了手術(shù)難度[11]。我們認(rèn)為術(shù)中應(yīng)該做到：臍部手術(shù)切口盡可能的不在一個(gè)平面，使兩個(gè)Trocar之間的距離盡可能拉大，最大限度的減少碰撞和沖突；Trocar不要在同一平面置入，做到一前一后、一淺一深，能夠減少交叉碰撞的機(jī)會(huì)；術(shù)者要有具有良好的操作經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)也需要穩(wěn)定的微創(chuàng)手術(shù)團(tuán)隊(duì)，手術(shù)操作更加熟練，合作密切，扶鏡者和手術(shù)操作者最好由術(shù)者一人完成，以便更好協(xié)調(diào)手術(shù)視野與抓鉗之間的關(guān)系，減少相互碰撞的機(jī)會(huì)。奧林巴斯一體鏡對于視野的暴露更加充分，能夠減少對術(shù)者的影響。本組48例患兒手術(shù)均順利，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，無損傷其它周圍臟器、血管等組織。

綜上所述，梅克爾憩室是兒童胚胎時(shí)期卵黃管殘留的畸形，臨床表現(xiàn)也各不相同，由于沒有特異性的癥狀和體征，在臨床上手術(shù)之前也不容易確診。但對出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)均應(yīng)行手術(shù)治療，經(jīng)臍部這一“自然腔道”行腹腔鏡輔助下切除小兒梅克爾憩室，利用自身皺褶的形態(tài)特征，不僅具有微創(chuàng)小、療效滿意、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)區(qū)隱蔽性好等優(yōu)點(diǎn)[12-13]，而且還能滿足患兒家長對腹壁無疤痕的美容美觀要求，特別是對于小兒不明原因的腸道出血，具有很好的探查和治療作用。

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醫(yī)學(xué)論著的寫作要求

論著是醫(yī)學(xué)論文體裁中常見的一種表現(xiàn)形式，具有特定的概念。它是作者將自己的科研、臨床、教學(xué)的成果、經(jīng)驗(yàn)、體會(huì)，以嚴(yán)密的邏輯論證、規(guī)范形成的文字作品，是醫(yī)學(xué)論文中最具典型性和代表性的文體。醫(yī)學(xué)論著應(yīng)具有四大特點(diǎn)：

一、在寫作的形式上有比較規(guī)范的要求，包括文題、作者姓名、作者單位、屬地、郵編，符合問題內(nèi)容要求的中文摘要、英文摘要、關(guān)鍵詞（3～8個(gè)）、前言（引言）、資料（材料）與方法、結(jié)果、討論（體會(huì)）和參考文獻(xiàn)等各項(xiàng)內(nèi)容（論著字?jǐn)?shù)應(yīng)在2500～3000字）。

二、醫(yī)學(xué)論著是作者從自己已占有的基本素材（第一性資料）出發(fā)，經(jīng)過科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)卣怼⒓庸?、分析、論證，得出論點(diǎn)并形成規(guī)范性的文字作品。

三、醫(yī)學(xué)論著所表達(dá)的結(jié)論比較明確、可信，論文質(zhì)量與學(xué)術(shù)價(jià)值較高。

四、醫(yī)學(xué)論著應(yīng)為一次性文獻(xiàn)（含循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)評價(jià)）。

Analysis the Clinical Curative Effect of Single Port Laparoscopic in Treatment of Meckel Diverticulum

KONG Meng WU Yurui ZHANG Shisong, Department of General Surgery, Ji nan Children’S Hospital, Ji nan 250022, China

[Abstract]Objective To investigate the clinical value of single-arch laparoscopic assisted resection of meckel diverticulum in children.Methods 48 cases of 11 months to 6 years old children below the navel ring as a arc incision, about 2 cm long incision Trocar at each end into a 5 mm, Bore respectively to observe and manipulate Trocar in laparoscopic and no damage intestinal clamp, blind from return of distal and proximal probe the diverticulum after bag piece clamping and fixed bag piece and near the bowel loops.Will merkel after removal of pneumoperitoneum and appropriate incision diverticulum bag piece and nearby insufflate drag incision dilettante excision anastomosis.Results The 48 cases operation was completed successfully without conversion to open surgery.Liquid food was given for 3 days postoperatively, and the patients was discharged from hospital in 4 to 6 days, after the operation.None of them had recurrence, intestinal adhesion, or intestinal obstruction during follow-up.Conclusion Single-arch laparoscopic-assisted resection is safe and feasible for children with Meckel’S diverticulum.It is characterized with less trauma, faster recovery and good cosmetic results.

[Key words]Meckel diverticulum, Laparoscope, Carative effect, Chrldren

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.06.062

【文章編號】book=84,ebook=951674-9308（2016）06-0083-03

【中圖分類號】R72

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

作者單位： 250022濟(jì)南市兒童醫(yī)院微創(chuàng)外科