陳亮　袁啟勇

3例頸髓損傷死亡案例的法醫(yī)學(xué)討論分析

陳亮1袁啟勇2

在筆者的法醫(yī)實際檢案工作中，發(fā)現(xiàn)外力作用于頸部或軀干致頸椎、頸髓損傷致死案例并不鮮見。由于認(rèn)識不足或經(jīng)驗欠缺，常規(guī)解剖檢驗中頸椎檢查常常被忽略，造成死因難以確定或不準(zhǔn)確。故筆者認(rèn)為在可能傷及頸髓的案件中，尸體檢驗常規(guī)行頸椎檢查。

頸髓損傷；中樞性呼吸功能驟停；呼吸肌麻痹；椎動脈損傷

1　案例

例1，趙某，26歲，農(nóng)民，某日晚與他人打斗時，被他人打擊頭面部后當(dāng)場死亡。尸檢：左顳頂部頭皮下血腫，面部多處皮膚擦傷，頸部一處表皮劃傷。顱骨無骨折，左顳頂部硬腦膜下少量出血，全腦水腫。寰樞關(guān)節(jié)脫位，左側(cè)關(guān)節(jié)間隙出血，延髓、頸髓硬脊膜外出血，局部脊髓腫脹。組織病理學(xué)診斷：（1）腦干水腫；腦淤血；腦干中腦腦橋交界水平腦表面實質(zhì)內(nèi)見小灶出血。（2）頸髓神經(jīng)纖維脫髓鞘反應(yīng)；硬脊膜周圍出血，出血區(qū)頸髓組織挫碎、出血，神經(jīng)元細(xì)胞胞核溶解消失。

例2，王某，某日3時許，在某省級公路上被一輛行駛的轎車碾壓死亡。尸體檢驗：頭面、軀干四肢多處皮膚擦傷、皮下出血及挫裂創(chuàng)。胸廓不對稱凹陷，左顳部頭皮腫脹，帽狀腱膜下出血，顱骨無骨折，右頂、枕頂大孔處硬膜下凝血塊，蛛網(wǎng)膜下腔出血，項部寰樞間肌肉出血。右側(cè)第7、8肋間肌出血，左5、6、7、8肋骨骨折，右2～8肋骨骨折，骨折端位于右側(cè)腋中線，雙側(cè)胸腔凝血塊及積血，為1 000～2 000 ml。右肺下葉背側(cè)有2 cm×1 cm、2 cm×1.3 cm挫裂創(chuàng)，左肺根部及心包18 cm×10 cm血腫，肝右葉背側(cè)大面積破裂，脾破裂皺縮，后腹膜處有15 cm×10 cm血腫，右腎挫裂傷，左腎挫傷。骨盆右側(cè)恥骨上支斜行骨折，周圍肌肉有出血。組織病理學(xué)診斷：額、頂、顳葉、腦干橋延溝水平腦蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦干中腦腦橋交界水平、橋延溝水平、延髓橄欖核、頸髓實質(zhì)內(nèi)見灶狀出血。右心房心外膜下及心室間隔心肌間出血；心肌淤血；輕度脂肪心。肺泡內(nèi)出血；間質(zhì)性肺炎；肺不張；肺氣腫，肺大皰形成；慢性支氣管炎。肝淤血；脂肪肝；間質(zhì)性肝炎；肝、腎、脾破裂創(chuàng)口內(nèi)少量紅細(xì)胞，創(chuàng)腔周圍組織內(nèi)無炎癥反應(yīng)。

例3，熊某，46歲，酒后與他人發(fā)生打斗受傷后，送往醫(yī)院途中死亡。尸體檢驗：右側(cè)額頂、枕頂部、下眼瞼內(nèi)眥部、右耳前面頰部、鼻根部右側(cè)及左手拇指虎口見多處表皮剝脫，右側(cè)額頂、枕頂部及右顴弓部見8 cm×6.3 cm、5.5 cm×3 cm、4.5 cm×4 cm皮下出血，雙瞼結(jié)膜輕度充血，左側(cè)下眼瞼、上下唇青紫腫脹。右側(cè)鼻腔有血液。左側(cè)顳肌出血，顱骨無骨折。心尖部、右心室及右心房外膜見多處散在點(diǎn)片狀出血。肺動脈起始部、右肺上葉表面多處點(diǎn)片狀出血。支氣管腔少量泡沫暗紅色血性液體。寰樞椎半脫位，寰椎左側(cè)椎弓處、樞椎左側(cè)椎弓處出血。頸髓硬脊膜外出血。下頜角外側(cè)肌肉出血。組織病理學(xué)診斷：頸髓組織多發(fā)性出血灶，神經(jīng)軸索斷裂，見軸索球；硬脊膜周圍出血。

2　討論

頸髓損傷，其致傷原因多為在高處墜落[1]、車禍、外傷等事故中，頭面部、頸部或軀干部遭到外力作用，擠壓、沖擊脊柱或引起頸部發(fā)生過度伸展、屈曲和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，致頸髓受到強(qiáng)力牽挫、扭曲而形成，外力作用使頸椎不同部位發(fā)生骨折，完全脫位或部分脫位，多伴有頸部肌肉、韌帶、椎間盤、脊神經(jīng)根損傷，血管斷裂等，多發(fā)生在頸1和頸2之間及頸7和胸1之間。傷后即可出現(xiàn)頸項部疼痛，活動障礙，隨之出現(xiàn)高位截癱等[2-3]。頸髓損傷致傷、殘案例相對較多[4]，致死案例相對較少，但因損傷部位關(guān)鍵，死亡迅速、死亡率較高，以車禍較為多見（例2）。頸髓損傷[5-7]會導(dǎo)致呼吸肌如胸壁肌群、腹部肌群以及膈肌的麻痹，很快呼吸衰竭死亡。也可使得呼吸動力不足，呼吸道阻力增加，患者呼吸道分泌物較多且不易咳出。加之患者需嚴(yán)格制動或臥床休息，從而極易產(chǎn)生墜積性肺炎。導(dǎo)致反復(fù)而嚴(yán)重的肺部感染以及痰液阻塞、窒息死亡。如損傷在第二頸髓段以上，損傷可波及延髓，或血管損傷嚴(yán)重、硬膜下血腫向上延伸壓迫延髓，而引起中樞性呼吸循環(huán)功能驟停而死亡（例1）。而有一些頸髓損傷致死案例，系由于在現(xiàn)場搶救、搬運(yùn)，甚至治療過程中不合理的處理，也會導(dǎo)致骨折片（塊）再移位，脊髓造成機(jī)械性繼發(fā)損傷，造成傷者出現(xiàn)呼吸衰竭而死亡（例3）。還應(yīng)注意鈍性椎動脈損傷而致死的可能。Hiariwa K和Wang H等[8-9]報道在頸部加減速損傷致死與椎動脈損傷相關(guān)案例。損傷部位常見頸l～3椎間孔段及入顱處，椎動脈全層撕裂引起顱底蛛網(wǎng)膜下腔出血，不全撕裂常形成血管內(nèi)血栓而引起腦梗死。

在法醫(yī)死因鑒定中，頸髓損傷因損傷部位較深而隱蔽，頸部體表無明顯損傷而被忽視，因此當(dāng)死者頭面部或軀干部受到外力作用，尸表檢驗未見致死性損傷，必須做頸椎及頸髓解剖檢驗。具體方法：在頸背部分別沿兩側(cè)乳突連線作橫形切開，頸背正中縱行切開，分離軟組織、暴露頸椎，觀察頸椎旁肌肉軟組織有無出血及出血量，通過仔細(xì)觀察以區(qū)分滲血（沿血管走行）或出血（出血部位不固定，形狀地圖樣、非整條肌肉出血），頸椎有無骨折及脫位。用開顱鋸或骨鑿將椎弓板在兩側(cè)根部離斷，暴露頸髓腔，觀察硬膜外、硬膜下有無出血（或血腫）位置、大小及形態(tài)，頸髓有無損傷。在第1頸椎及第7頸椎處橫行離斷頸髓并將頸髓及硬膜完整取出。對于椎動脈的檢查方法，Cristoforo Pomara等[10]介紹了一種對腦底及椎動脈的檢查方法：將尸體俯臥位放置，沿雙側(cè)乳突連線切開項部皮膚，沿項部后正中線切開皮膚的第6頸椎；去除肌肉及軟組織，暴露棘突及椎弓后段；自寰椎橫突上分離椎動脈V3段并進(jìn)行觀察；沿眉弓和枕外隆突水平環(huán)形鋸開顱骨，再沿枕骨髁與枕骨大孔連線向上鋸至顳鱗中段；將頸1～5椎弓鋸開取下，并去除枕骨骨片；剪開硬腦膜至橫竇，剪開小腦幕；暴露小腦、脊髓和脊神經(jīng)、椎動脈V4段；剪開硬膜至椎動脈在寰枕膜的入口處，除去顱蓋，剪斷小腦幕和小腦鐮基地部，于頸4水平切斷脊髓，切斷脊、腦神經(jīng)、頸內(nèi)動脈、視交叉，取出大、小腦、腦干及頸髓，完整暴露腦底動脈、椎動脈。以筆者法醫(yī)實踐工作經(jīng)驗，實踐中做出頸髓損傷死亡的結(jié)論要相當(dāng)謹(jǐn)慎，懷疑頸髓損傷死亡案例，首先必須掌握案件基本情況，詳細(xì)了解死亡過程、時間，搬運(yùn)搶救過程，仔細(xì)查看搶救治療記錄，進(jìn)行系統(tǒng)解剖，排除致死性疾病死亡，排除中毒死亡，提取頸髓行H-E染色，特殊染色（bielschowsky改良法、Clark改良Bodian法、Weil法）及免疫組織化學(xué)染色（Neurofilament、NSE、β-APP和 NF-L[11]），明確頸髓神經(jīng)損傷，確定死亡原因。

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Analysis and Discussion of Forensic Identification in 3 Case of Death After Cervical Spinal Cord Injury

CHEN Liang1YUAN Qiyong21 Crime Science & Technology Research Center of Qinghai Рublic Security Department, Xi’ning Qinghai 810001, China, 2 Criminal Technical Room, Crime Investigation Detachment, Menyuan Public Security Bureau, Menyuan Qinghai 810399, China

After completed a large number of to forensic identification, the author foundcervical cord injury and deaths caused by the external force on the neck or trunk is common. Because of lack of knowledge or inadequate experience, cervical spine examination is often ignored in routine anatomical examination, which cause the cause of death is difficult to determine or inaccurate. So the author believes medical expert must examine cervical vertebra and cervical cord in case of possible injuries to the cervical cord the routine.

Cervical spinal cord injury, Central respiratory failure, Respiration muscle paralysis, Blunt vertebral artery injury

R651

A

1674-9308（2016）30-0087-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.30.055

1 青海省公安廳刑警總隊刑事科學(xué)技術(shù)研究管理中心，青海 西寧 810001；2 青海省海北州門源縣公安局刑警大隊刑事技術(shù)室，青海 門源 810399

在法醫(yī)實踐中，頸部損傷常導(dǎo)致頸椎、頸髓損傷。因經(jīng)驗與認(rèn)識不足，或不夠深刻，常常導(dǎo)致復(fù)檢或二次檢驗，使死者家屬產(chǎn)生不必要的誤解，給辦案造成不必要的麻煩?，F(xiàn)以3個案例對其鑒定進(jìn)行討論分析。